呂益忠 嚴(yán)冬華 董淑薔 馬永建 王 艷 王曉靜

隨著剖宮產(chǎn)增多及二孩政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy， CSP）發(fā)病率近年逐漸升高[1-2]。CSP是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個(gè)限時(shí)定義，其治療方法目前仍沒有形成一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)于患者來說，無創(chuàng)的藥物保守治療仍然是最期待的治療方法[4-5]。另一方面，部分瘢痕妊娠患者在選擇藥物保守治療時(shí)面臨大出血、子宮切除等風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）由于微創(chuàng)、療效高、并發(fā)癥少而一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要價(jià)值[8]。如何在CSP治療中合理地選擇UAE技術(shù)一直有所爭(zhēng)論[9]。本文回顧分析擬采用藥物保守治療的CSP資料，以探討UAE在瘢痕妊娠治療中的價(jià)值。

方 法

1．一般資料

回顧分析2012年12月-2017年6月73例擬采用藥物保守治療的瘢痕妊娠患者資料（表1）?；颊咂骄挲g31±5歲（24～43歲），所有患者均有經(jīng)陰道超聲資料，部分患者有MRI資料（圖1A，圖2A）。瘢痕妊娠的診斷和分型參考2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)[2，10]。

2．治療方法

所有患者經(jīng)婦科評(píng)估并簽署知情同意書后行藥物保守治療，治療方法為肌內(nèi)注射MTX50mg/m2，每?jī)商煲淮?，總?jì)不超過5次，并監(jiān)測(cè)血清?-HCG值及肝腎功能和血常規(guī)。如復(fù)查血清?-HCG值下降明顯，超聲顯示孕囊周圍血流信號(hào)減低，則患者進(jìn)行清宮術(shù)；如藥物治療后血?-HCG值下降緩慢，或超聲顯示孕囊周圍血流號(hào)依然豐富，則選擇UAE治療。

3．子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

患者常規(guī)準(zhǔn)備，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，用Cobra2導(dǎo)管或子宮動(dòng)脈導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管（圖1B，圖2B，圖1C，圖2C），插管成功后，分別于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注MTX50 mg/m2，再用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，DSA造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞。術(shù)后注意右下肢制動(dòng)8小時(shí)，及時(shí)復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)。

4．治療有效的標(biāo)準(zhǔn)

患者臨床癥狀消失；血清?-HCG值恢復(fù)正常水平；無子宮切除；隨訪至少6個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

5．?dāng)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料對(duì)比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；進(jìn)一步應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析比較兩組患者影響因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

73例瘢痕妊娠患者中，25例單純藥物聯(lián)合清宮術(shù)治療有效；48例聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療有效（兩組資料對(duì)比見表1）。其中3例患者為清宮后有出血量增多而選擇UAE，其余均為藥物保守治療后血?-HCG值下降緩慢，或超聲顯示孕囊周圍血流號(hào)依然豐富而選擇UAE治療。

表1 兩組資料對(duì)比

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 患者，31歲，瘢痕妊娠Ⅱ型，MRI示孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘢痕部肌層厚度1．9mm（A）。藥物保守治療后行左、右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（B，C）。

圖2 患者，29歲，瘢痕妊娠Ⅱ型，清宮術(shù)后大出血。MRI示孕囊向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘢痕部肌層厚度1．3mm，宮頸及宮腔內(nèi)血腫信號(hào)（A）。急診行左、右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（B，C）。

兩組患者單因素分析顯示，在年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史時(shí)間、血清?-HCG值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。孕囊大小、停經(jīng)時(shí)間、瘢痕部肌層厚度、瘢痕分型兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。多因素多因素Logistic回歸模型分析顯示妊娠時(shí)間、瘢痕厚度是影響是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的獨(dú)立因素（表2）。

21例患者出現(xiàn)一過性肝功能異常，其中A組13例；B組5例，經(jīng)保肝治療后好轉(zhuǎn)。19例出現(xiàn)輕微發(fā)熱，其中A組3例，B組16例，腹痛11例均為子宮動(dòng)脈栓塞組，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重感染、子宮壞死、卵巢功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

瘢痕妊娠的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6．1%[1]。目前對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療方式無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南，治療方法有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下的清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、腔鏡技術(shù)、陰式手術(shù)、高強(qiáng)度超聲聚焦（HIFU）刀治療等[12]，任何一項(xiàng)技術(shù)往往都難以單獨(dú)應(yīng)用達(dá)到理想效果。追求患者個(gè)體化治療模式，應(yīng)用最小的創(chuàng)傷、甚至無創(chuàng)的治療模式達(dá)到滿意的治療效果是瘢痕妊娠治療的目標(biāo)[13]。

藥物保守治療聯(lián)合清宮術(shù)盡管治療周期長(zhǎng)，但對(duì)患者來說是無創(chuàng)或微創(chuàng)的治療模式而仍然讓患者接受。另一方面，部分患者由于在藥物保守治療中的并發(fā)癥而導(dǎo)致大出血甚至子宮切除。UAE由于微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，一直在婦產(chǎn)科領(lǐng)域有重要地位。通過UAE可經(jīng)導(dǎo)管直接將藥物經(jīng)子宮動(dòng)脈注入胚囊血供，同時(shí)栓塞供血?jiǎng)用}導(dǎo)致孕囊生長(zhǎng)停止。UAE栓塞后可有效減少后續(xù)清宮等治療中的出血，預(yù)防子宮大出血，避免子宮切除[14]。

盡管UAE有一定優(yōu)勢(shì)，但如何合理應(yīng)用UAE技術(shù)目前仍然沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究顯示停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小、瘢痕厚度、瘢痕分型影響是否選擇UAE治療。經(jīng)多因素多因素Logistic回歸模型分析顯示妊娠時(shí)間、瘢痕厚度是影響是否采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)介入治療的獨(dú)立因素。

自2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)公布剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療專家共識(shí)以來，瘢痕妊娠的分型對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義越來越受到重視。根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，有利于指導(dǎo)治療方法[2]。本資料回顧分析了包括子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在內(nèi)的瘢痕妊娠治療模式，初步認(rèn)為瘢痕妊娠的分型對(duì)選擇介入治療亦具有指導(dǎo)意義。

總之，UAE可有效防治瘢痕妊娠治療中的大出血，其中妊娠時(shí)間和瘢痕肌層厚度是選擇UAE的獨(dú)立因素。