崔 釗 魯 瑩 李秋琳 周垂兵 劉雪來(lái)

(長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院外科，長(zhǎng)春 130000)

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科，石家莊 050000)

與成人腹股溝斜疝發(fā)病機(jī)制不同，兒童腹股溝斜疝系先天性鞘狀突未閉所致，各種可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素(小兒劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘和排尿困難等)誘發(fā)腹腔內(nèi)容物經(jīng)未閉鞘狀突內(nèi)口(內(nèi)環(huán)口)疝入腹股溝管，甚至陰囊內(nèi)。因兒童腹壁肌肉多無(wú)薄弱，因此單純內(nèi)環(huán)結(jié)扎即可治愈該病。兒童腹股溝疝根據(jù)其內(nèi)環(huán)口直徑可分為巨大型(內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm)、普通型(內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內(nèi)環(huán)口直徑<0.5 cm)[1]。兒童巨大腹股溝疝雖所占比例不高，但由于疝環(huán)寬大、內(nèi)環(huán)口反復(fù)摩擦或嵌頓導(dǎo)致水腫，內(nèi)環(huán)口閉合處縫線存在張力，術(shù)后腹壓對(duì)水腫吸收后的閉合內(nèi)環(huán)口存在沖壓等因素，單純行腹腔鏡輔助疝囊高位結(jié)扎術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)兒童巨大腹股溝斜疝，已有采用腹腔鏡三孔法行臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞加強(qiáng)覆蓋內(nèi)環(huán)口的報(bào)道[2,3]，在內(nèi)環(huán)閉合前提下進(jìn)一步加固內(nèi)環(huán)口，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。李索林等[4]報(bào)道單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內(nèi)環(huán)關(guān)閉并臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋術(shù)，后續(xù)研究證實(shí)在操作便利性和手術(shù)時(shí)間方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)[5]。在此基礎(chǔ)上，其團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步報(bào)道采用臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋修補(bǔ)術(shù)治療兒童巨大腹股溝疝的術(shù)式[6]。2015年1月～2017年5月，我們完成638例腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)，其中腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm的巨大疝63例，行單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內(nèi)環(huán)關(guān)閉并臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋術(shù)，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道隨訪6～30個(gè)月(平均22個(gè)月)結(jié)果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組63例，均為男性，年齡5個(gè)月～6歲，中位年齡36個(gè)月。均表現(xiàn)陰囊可復(fù)性包塊，平臥休息時(shí)可縮小或消失，站立或活動(dòng)后即出現(xiàn)。既往間斷性嵌頓史(自行復(fù)位或手法復(fù)位)。49例單側(cè)巨大疝，右側(cè)32例，左側(cè)17例，其中1例復(fù)發(fā)疝(傳統(tǒng)手術(shù)7個(gè)月后復(fù)發(fā))；14例雙側(cè)巨大疝。查體陰囊腹股溝區(qū)腫塊可手法還納，腹股溝區(qū)缺損可容成人食指進(jìn)入。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm為巨大疝(采用術(shù)中鉤針尖端鈍性斜面長(zhǎng)度與內(nèi)環(huán)口直徑比對(duì)法)。

1.2 方法

采用注水分離雙鉤疝針[施愛(ài)德(廈門(mén))醫(yī)療器材有限公司，S型，閩夏食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20150031號(hào)][4～8]實(shí)施單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內(nèi)環(huán)關(guān)閉并臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋術(shù)。手術(shù)由具有熟練兒童腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的高年資小兒外科醫(yī)師完成。具體手術(shù)方法同文獻(xiàn)[5]。常規(guī)2-0絲線體外打結(jié)關(guān)閉內(nèi)環(huán)，將雙鉤疝針同法再次鉤掛另一根結(jié)扎線，經(jīng)腹橫紋原穿刺點(diǎn)再次進(jìn)針經(jīng)內(nèi)環(huán)前外側(cè)腹壁進(jìn)入腹腔，向內(nèi)穿過(guò)同側(cè)臍內(nèi)側(cè)皺襞后預(yù)置結(jié)扎線于腹腔內(nèi)，疝針原路返回至內(nèi)環(huán)前外側(cè)壁腹膜外潛行，于精索血管前方穿透?jìng)?cè)后腹膜進(jìn)入腹腔內(nèi)，鉤掛臍內(nèi)側(cè)襞組織處預(yù)置線帶出體外結(jié)扎，使臍內(nèi)側(cè)襞組織瓣遮蓋已經(jīng)結(jié)扎的內(nèi)環(huán)口加強(qiáng)修補(bǔ)。

2 結(jié)果

本組63例(77側(cè))均成功實(shí)施單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內(nèi)環(huán)關(guān)閉并臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋術(shù)(圖1)。49例單側(cè)巨大疝術(shù)中發(fā)現(xiàn)32例合并對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，同時(shí)單純腹膜外內(nèi)環(huán)結(jié)扎。3例滑動(dòng)巨大疝(2例右側(cè)回盲部和1例左側(cè)乙狀結(jié)腸作為疝后壁)，在臍旁插入另一操作鉗輔助完成手術(shù)操作。單側(cè)49例手術(shù)時(shí)間(9.5±3.5)min，雙側(cè)14例(20.8±4.2)min。術(shù)中未出現(xiàn)血管損傷、疝環(huán)腹膜撕裂及遺留腹膜結(jié)扎不全等。均于術(shù)后當(dāng)天恢復(fù)正常飲食和活動(dòng)，術(shù)后1～2日出院。均通過(guò)電話或門(mén)診隨訪6～30個(gè)月，平均22個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月腹橫紋針孔已不可見(jiàn)，外觀滿意。2例鞘膜積液，其中1例再手術(shù)治愈，1例6個(gè)月后自愈。2例線結(jié)反應(yīng)，分別于術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月經(jīng)體外拆除。無(wú)傷口感染、復(fù)發(fā)疝以及醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 巨大疝手術(shù) A.巨大疝內(nèi)環(huán)；B.結(jié)扎后；C.臍內(nèi)側(cè)襞加強(qiáng)覆蓋后

3 討論

兒童腹股溝斜疝是由于胚胎發(fā)育過(guò)程中鞘狀突未閉或閉鎖不全，在腹壓增高誘因條件下出現(xiàn)腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹股溝內(nèi)環(huán)口疝入腹股溝管，甚至陰囊內(nèi)。與成人疝不同，兒童腹股溝斜疝無(wú)明顯腹壁肌肉薄弱和缺損，因此，單純行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的[9,10]。盡管如此，單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎仍有約3.7%復(fù)發(fā)率[11]，并認(rèn)為復(fù)發(fā)因素包括內(nèi)環(huán)口前后直徑過(guò)大，沒(méi)有精準(zhǔn)行高位結(jié)扎，以及年齡偏大(14～18歲青少年手術(shù)復(fù)發(fā)率高于兒童)。腹股溝疝根據(jù)其內(nèi)環(huán)口直徑可分為巨大型或大開(kāi)口型(內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm)、普通型(內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5 cm)、隱匿型(內(nèi)環(huán)口直徑<0.5 cm)[1]。對(duì)于兒童巨大疝的手術(shù)治療，目前常用的腹腔鏡高位閉合術(shù)式主要有4種：?jiǎn)胃z線內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎(包括腹腔內(nèi)縫扎和腹膜外套扎)；雙重絲線疝囊高位結(jié)扎(多采用腹膜外套扎)；疝囊高位結(jié)扎同時(shí)將髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內(nèi)環(huán)修補(bǔ)；疝囊高位結(jié)扎并用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口加強(qiáng)覆蓋(包括腹腔內(nèi)縫扎和腹膜外套扎)。

對(duì)于普通型(內(nèi)環(huán)口直徑0.5～1.5 cm)和隱匿型(內(nèi)環(huán)口直徑<0.5 cm)，單根絲線內(nèi)環(huán)口結(jié)扎完全可以精準(zhǔn)閉合內(nèi)環(huán)口，達(dá)到根治目的。對(duì)于巨大疝，因內(nèi)環(huán)口大，單純結(jié)扎術(shù)后內(nèi)環(huán)口存在一定張力，特別是對(duì)于肥胖或大齡兒童而言，因腹壁較厚、腹壓較大，加之閉合后的內(nèi)環(huán)口受到腹壓或腹腔內(nèi)容物的沖擊，存在內(nèi)環(huán)口重新開(kāi)放的風(fēng)險(xiǎn)。采用兩根絲線進(jìn)行雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口的方法當(dāng)前仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)環(huán)口的特殊解剖學(xué)形態(tài)和位置使雙重結(jié)扎并未從根本上起到加強(qiáng)的作用，且皮下或腹壁肌層內(nèi)的2根不可吸收絲線也增加了異物反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于髂恥束與弓狀緣縫合縮窄內(nèi)環(huán)術(shù)式，在操作上可以起到有效關(guān)閉和加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口的作用，但增加操作難度，破壞腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，也增加內(nèi)環(huán)口周?chē)M織結(jié)構(gòu)的損傷。對(duì)于疝囊高位結(jié)扎并用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口加強(qiáng)覆蓋手術(shù)，費(fèi)川等[6]的研究表明其較單純的高位結(jié)扎疝囊手術(shù)能有效預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)，操作不存在難度，也沒(méi)有破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，僅在同側(cè)或雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)皺襞上存在一個(gè)細(xì)小的孔洞，損傷輕微。該術(shù)式針對(duì)巨大疝的優(yōu)勢(shì)在于：在巨大疝的手術(shù)中該術(shù)式通過(guò)牽引作用將松弛的皺襞組織牽拉和覆蓋到已經(jīng)閉合的內(nèi)環(huán)口表面，覆蓋和加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口，緩沖和降低腹壓和腹腔內(nèi)容物對(duì)閉合內(nèi)環(huán)口的反復(fù)沖擊，加強(qiáng)覆蓋的臍內(nèi)側(cè)皺襞可完全覆蓋內(nèi)環(huán)口并隨著時(shí)間與腹膜融合，相當(dāng)于在內(nèi)環(huán)口上覆蓋了“自體組織補(bǔ)片”，在單純疝囊高位結(jié)扎手術(shù)封閉內(nèi)環(huán)口的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使腹股溝區(qū)的薄弱部位得到加強(qiáng)[12]，從而有效降低或避免復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究采用單孔腹腔鏡輔助腹膜外雙鉤疝針內(nèi)環(huán)關(guān)閉并臍內(nèi)側(cè)襞遮蓋術(shù)治療兒童巨大疝，平均隨訪22個(gè)月，無(wú)傷口感染，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等并發(fā)癥。2例術(shù)后鞘膜積液，均發(fā)生在開(kāi)展此術(shù)式的前5例，考慮結(jié)扎相對(duì)松弛所致(即將大的疝洞變成了細(xì)小的鞘突管)，同時(shí)也提示該術(shù)式也存在學(xué)習(xí)曲線，需要積累操作經(jīng)驗(yàn)和提升熟練程度。2例線結(jié)反應(yīng)，經(jīng)體外拆除后愈合。線結(jié)反應(yīng)系機(jī)體自身免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)而導(dǎo)致的異物排出反應(yīng)，無(wú)論是腹腔內(nèi)縫扎還是腹膜外套扎，只要采用不可吸收線均存在此風(fēng)險(xiǎn)，也有采用本術(shù)式治療兒童普通腹股溝斜疝后出現(xiàn)異物反應(yīng)的報(bào)道[13]。

本研究為單中心研究，隨訪和統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)僅代表我中心的資料和經(jīng)驗(yàn)。采用本術(shù)式治療巨大疝的療效除受到術(shù)者操作熟練程度，經(jīng)驗(yàn)的積累等因素的影響，也受到隨訪例數(shù)和時(shí)間的影響。因此，大樣本，多中心，跨地域的聯(lián)合研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)，將有助于提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，從而全面了解和評(píng)估該術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率、復(fù)發(fā)的原因和療效。這也是我們未來(lái)工作的方向。