馮躍蘭 綜述 馬延敏 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，北京 100026)

超聲引導(dǎo)下陰道穿刺取卵術(shù)(transvaginal oocyte retrieval，TVOR)作為目前體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)的首選取卵方法[1]，具有卵子回收率高、創(chuàng)傷小、可在局麻下操作、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快、容易學(xué)習(xí)和操作等優(yōu)點(diǎn)[2]，但相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道很少，尤其是取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血，雖然發(fā)生率較低，但由于癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，病情危重時(shí)甚至可以危及生命[3]。本文對(duì)TVOR導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)，旨在提高臨床診斷和治療水平。

1 發(fā)生率

TVOR穿刺針需要穿過(guò)陰道壁和卵巢才能進(jìn)入卵泡，很可能損傷卵巢表面和卵泡外膜的血管網(wǎng)以及其他鄰近的盆腔器官，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血。出血主要來(lái)自卵巢表面穿刺點(diǎn)、其他鄰近器官或者盆腔內(nèi)的血管損傷，或者是用含有肝素的溶液沖洗卵泡腔導(dǎo)致卵泡內(nèi)小血管損傷出血,以及比較少見(jiàn)的術(shù)前使用抗生素等藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥[4]。2011年Dessole等[5]報(bào)道220例TVOR無(wú)臨床并發(fā)癥患者取卵術(shù)后24 h出血量是(232.4±130.8)ml；2009年Ragni等[6]通過(guò)血液檢查和陰道超聲評(píng)估150例TVOR術(shù)前、術(shù)后4～6 h、術(shù)后72 h出血量，TVOR術(shù)后4～6 h估計(jì)出血量為(73±161)ml，術(shù)后72 h紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞比容明顯高于TVOR術(shù)前(P<0.001)，認(rèn)為大多數(shù)女性在接受取卵術(shù)后并沒(méi)有明顯的失血量。既往文獻(xiàn)報(bào)道TVOR術(shù)后腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率見(jiàn)表1。

表1 不同文獻(xiàn)報(bào)道的TVOR術(shù)后腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率

2 高危因素

2.1 既往盆腹腔手術(shù)史

2016年鹿群等[11]報(bào)道11例取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血，其中5例有盆腹腔手術(shù)史，3例有取卵史，2例有異位妊娠保守治療史。2018年Levis等[12]回顧性分析23 825個(gè)取卵周期，結(jié)果顯示取卵數(shù)多、取卵手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、年齡小、低體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、既往腹部或盆腔手術(shù)史、慢性盆腔炎均為腹腔內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。卵巢瘢痕使卵巢組織更脆弱[10]，且術(shù)后可能存在盆腹腔粘連，使卵巢活動(dòng)度下降，穿刺針取卵過(guò)程中對(duì)卵巢組織的切割性損傷較大，出血風(fēng)險(xiǎn)高[11]。

2.2 取卵史

有取卵史的患者，經(jīng)過(guò)多次的取卵操作，原本完好的卵巢組織表面出現(xiàn)傷口，更容易遭受機(jī)械損傷[9]。

2.3 偏瘦的多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者

2010年Liberty等[9]回顧性分析3241例TVOR，7例術(shù)后卵巢出血均體型偏瘦(BMI：19～21)，其中4例為PCOS，88例偏瘦的PCOS患者卵巢出血發(fā)生率為0.45%，82例肥胖的PCOS患者無(wú)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，多重回歸分析顯示偏瘦是PCOS患者取卵術(shù)后卵巢出血唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。與肥胖的PCOS患者相比，偏瘦的PCOS患者卵巢對(duì)刺激更加敏感，可獲取卵泡數(shù)量多，穿刺的卵泡數(shù)多，卵巢組織更脆，且雌激素峰值更高，容易出現(xiàn)術(shù)后卵巢出血[10]。

2.4 凝血系統(tǒng)障礙

在已有的病例報(bào)道中，凝血功能障礙導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)出血并不罕見(jiàn)[2]，取卵后，迅速出現(xiàn)失血、休克癥狀，對(duì)于這些患者要更加注重血液系統(tǒng)的檢查，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備和預(yù)防措施，時(shí)刻警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療[11]。

2.5 醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)

2018年Levis-Setti等[12]回顧性分析23 825個(gè)取卵周期，結(jié)果顯示實(shí)施TVOR<250例的醫(yī)生比實(shí)施TVOR>250例的醫(yī)師有更高的并發(fā)癥發(fā)生率(比值比0.63)。

對(duì)于高?；颊?，取卵前需要常規(guī)進(jìn)行血細(xì)胞計(jì)數(shù)和凝血功能等檢查，檢查無(wú)異?；蚪?jīng)過(guò)合理治療后方可進(jìn)行取卵術(shù)。術(shù)中按照順序取卵，避免穿刺針再次插入陰道壁以及對(duì)卵巢和卵泡的重復(fù)穿刺，可以通過(guò)在更外側(cè)定位穿刺針來(lái)避免針穿過(guò)含有輸尿管和血管的宮旁組織[13]，在取卵前及取卵過(guò)程中均需進(jìn)行嚴(yán)密的超聲監(jiān)測(cè)[14]，對(duì)有子宮內(nèi)膜異位病史、盆腔炎癥、既往盆腹腔手術(shù)史、卵巢過(guò)度刺激綜合征的患者，有必要在TVOR術(shù)后進(jìn)行盆腔常規(guī)超聲檢查[15]。建議有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)或可以進(jìn)行監(jiān)督[12],同時(shí)告知患者關(guān)于并發(fā)癥的早期跡象[16]。我院臨床上常規(guī)使用16 G穿刺針，對(duì)于高?；颊哂羞x用18 G或20 G穿刺針，但未形成常規(guī)，暫未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道穿刺針的大小、吸入壓力會(huì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 診斷

輕度出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：取卵術(shù)后盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生成的液體，血壓和心率穩(wěn)定，止血治療2 h后盆腔液體沒(méi)有增多，且深度<6 cm；重度出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、血壓均下降，盆腔液體深度>6 cm[8]。

3.1 臨床表現(xiàn)

33.3%患者TVOR術(shù)后1 h出現(xiàn)癥狀，93.3%患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀[10]，嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血多在取卵術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀[17],表現(xiàn)為彌漫性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、長(zhǎng)時(shí)間的虛弱(超過(guò)1 h)、里急后重、頭暈，甚至?xí)炟实?。疼痛程度隨取卵術(shù)的增加而加重，沒(méi)有并發(fā)癥的患者，疼痛癥狀更輕，持續(xù)時(shí)間更短[9]。

3.2 生命體征

年輕女性自我調(diào)節(jié)能力好，加上及時(shí)的體液補(bǔ)充，大多數(shù)患者入院時(shí)血壓穩(wěn)定[9]。嚴(yán)重出血患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降[3]等表現(xiàn)，患者有貧血的癥狀和體征后，應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)出血[18]。

3.3 血液檢查

2010年Liberty等[9]回顧性分析3241例TVOR，取卵前血紅蛋白濃度為 11.5～14.5 g/dl，(13.1±1)g/dl，術(shù)后血紅蛋白濃度最低點(diǎn)為4.7～8.4 g/dl，(7.1±1.4)g/dl,血紅蛋白水平下降3.2～9 g/dl (6.1±1.8)g/dl;血小板濃度最低值(41～158)×103/μl，(111±39)×103/μl，血小板濃度平均變化值為(52～156)×103/μl，(109±36)×103/μl。2011年Dessole等[5]報(bào)道220例TVOR術(shù)后血紅蛋白下降(1.6±0.8)g/100 ml，紅細(xì)胞比容下降為(5.2±2.9)%。

3.4 超聲檢查

超聲檢查方便快捷，可作為初步檢查手段，粗略估計(jì)出血量的多少。臨床上常參考超聲下盆腹腔液性暗區(qū)估計(jì)腹腔內(nèi)出血量。嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血盆腔液性暗區(qū)深度大于輕度出血者[1]。但有時(shí)盆腹腔液體量與估計(jì)出血量差異很大，提示有局部或彌漫性凝血塊形成，取卵后的腹腔內(nèi)出血是在高雌激素水平、高凝狀態(tài)下發(fā)生，易于凝血塊的形成，如既往有盆腹腔手術(shù)、盆腔粘連的患者，出血易被包裹，形成凝血塊[11]。因此，超聲提示的盆腹腔液性暗區(qū)不能準(zhǔn)確評(píng)估出血量，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、血紅蛋白的變化來(lái)綜合判斷出血量。

3.5 其他檢查

CT可檢查是否有腹腔內(nèi)出血，但不是常規(guī)的檢查方法[10]；CT血管造影(CT angiography，CTA)為選擇性血管造影檢查，對(duì)于盆腔血管損傷的患者可迅速有效地進(jìn)行放射診斷和治療，特別是隱蔽性出血在外科干預(yù)有限的情況下[19]，微導(dǎo)管、覆膜支架技術(shù)等可以立即控制出血并最終保護(hù)器官和血管。如果初步的檢查不能確定有盆腹腔液體，但患者癥狀較重懷疑有取卵術(shù)后腹腔內(nèi)出血，可以腹腔鏡或開(kāi)腹探查明確診斷[10]。

4 治療

4.1 保守治療

腹腔內(nèi)出血首選保守治療，保守治療無(wú)效可選用手術(shù)治療。病情穩(wěn)定，血紅蛋白下降<40 g/L，估計(jì)出血量1400 ml以?xún)?nèi)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化下，給予止血補(bǔ)液支持治療；血紅蛋白下降>40 g/L，估計(jì)出血量超過(guò)1400 ml，立即建立2條靜脈通道，及時(shí)輸血支持治療及抗休克治療，同時(shí)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，記錄出入量[20]。約2/3術(shù)后腹腔內(nèi)出血患者，出血具有自限性，在觀察中可以自行止血，無(wú)須進(jìn)行手術(shù)治療[7]。對(duì)生命體征平穩(wěn)者，給予止血、臥床休息、輸注成分血、預(yù)防感染治療。如果出現(xiàn)進(jìn)行性血紅蛋白下降、血壓下降，在監(jiān)測(cè)生命體征、臥床休息、補(bǔ)充血容量、抗休克治療的同時(shí)，立即行腹腔鏡或開(kāi)腹探查術(shù)，拖延手術(shù)可增加卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)[11]。血液系統(tǒng)疾病引起的出血，應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后請(qǐng)血液科醫(yī)生配合確定治療及用藥方案[2]。

4.2 手術(shù)治療

約1/3術(shù)后腹腔內(nèi)出血患者需要外科干預(yù)[7]。盡管保守治療可以讓病人避免卵巢切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于嚴(yán)重術(shù)后腹腔內(nèi)出血的患者，取卵術(shù)和外科干預(yù)止血的時(shí)間間隔延長(zhǎng)會(huì)增加患者卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)[10]。發(fā)現(xiàn)患者生命體征波動(dòng)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，或超聲、CT發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。如果血液動(dòng)力學(xué)繼續(xù)惡化或急性腹痛進(jìn)展，診斷腹腔鏡檢查是治療的第1步，并對(duì)出血進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。在大多數(shù)病例中，腹腔鏡治療就能取得較好效果，必要時(shí)配合雙極電凝[16]。開(kāi)腹手術(shù)中，止血縫合術(shù)一般能有良好的止血效果，卵巢出血較難止血時(shí)，可對(duì)卵巢進(jìn)行楔形切除或全切除[21]。

4.3 其他治療

大量出血的患者需要接受輸血治療，局部止血?jiǎng)┛梢暂o助治療，減少卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)[10]。2011年Kart等[21]報(bào)道使用血管造影栓塞止血從而避免開(kāi)腹手術(shù)，并能保護(hù)女性生育能力，這種方法需要專(zhuān)科醫(yī)生參與。出血嚴(yán)重者可能并發(fā)凝血系統(tǒng)疾病，臨床中需要加強(qiáng)對(duì)血小板降低的重視程度，術(shù)前需配合血液科醫(yī)師積極治療消除禁忌證[22]。

5 小結(jié)

盡管TVOR手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單易行，但仍然無(wú)法避免腹腔內(nèi)出血的發(fā)生，一旦發(fā)生，會(huì)有腹腔大出血危及生命的可能，故早期識(shí)別及時(shí)處理非常重要。對(duì)取卵術(shù)后出現(xiàn)腹痛、嘔吐、里急后重等癥狀的患者，要嚴(yán)密觀察生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，尤其是血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、凝血功能和盆腔積液的變化，綜合判斷出血量，及時(shí)明確診斷，必要時(shí)行腹腔鏡探查或直接開(kāi)腹以明確診斷，及時(shí)止血，減少卵巢切除的風(fēng)險(xiǎn)。