孫立，朱玉蘭，湯黎明

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇常州213003)

每年全球乳腺癌新增病例不斷增加[1]，在我國乳腺癌是女性最普遍的惡性腫瘤[2]。目前，普遍認(rèn)為乳房X線鉬靶檢查是篩查無癥狀乳腺癌的最佳方法，但亞洲女性的乳腺密度比較高[3]，超聲檢查更適合做為主要輔助檢查工具[4]。2013年美國影像學(xué)會(huì)(ACR)更新了乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級(第5版)標(biāo)準(zhǔn)，用于超聲檢查鑒別乳腺良性和惡性病變，以標(biāo)準(zhǔn)化檢查結(jié)果并能更好地管理乳腺病變。ACR推薦，超聲檢查結(jié)果為BI-RADS 4～5級的乳腺病灶，其圖像特征已無法指示典型的惡性特征，需要病理活檢以明確診斷[5，6]，但未寫明具體活檢方式。其中，BI-RADS 4級的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)從3%～94%，由4A、4B、4C三個(gè)亞型組成。目前，臨床常用的活檢方法有手術(shù)活檢和空芯針穿刺活檢。其中，超聲輔助定位下空芯針穿刺活檢損傷小、定位準(zhǔn)確、操作方便，是一種可靠的手術(shù)活檢替代方法[7]；但空芯針穿刺活檢組織量比較少，會(huì)造成漏診。因此，我們以超聲檢查為BI-RADS 4級的乳腺病灶為研究對象，以手術(shù)切除病灶的組織病理學(xué)報(bào)告作為參考標(biāo)準(zhǔn)，分析用空芯針穿刺活檢診斷BI-RADS 4級乳腺病灶性質(zhì)的準(zhǔn)確性及導(dǎo)致漏診的原因?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月～2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院就診的女性乳腺疾病患者，選取超聲報(bào)告為BI-RADS 4級的單側(cè)乳房單發(fā)病灶患者254例，年齡22～79(51±15.5)歲；病灶直徑0.5～4.7 cm，其中直徑<1 cm 71例、1～2 cm 14例、>2 cm 69例；病灶位于外上象限104例，外下象限43例，內(nèi)上象限41例，內(nèi)下象限36例，中央?yún)^(qū)域30例。超聲報(bào)告顯示，BI-RADS 4A級27例，4B級114例，4C級113例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均鑒署知情同意書。

1.2 活檢方法 采用GE公司的E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～11 MHz。2位超聲醫(yī)師，均擁有10年以上的乳腺超聲專業(yè)經(jīng)驗(yàn)?？招踞槾┐袒顧z使用Bard活檢設(shè)備，輔以14 G穿刺針。操作時(shí)被檢者仰臥位，充分顯露乳腺，行超聲檢查。探測乳腺病灶，了解病灶的位置、大小、形態(tài)，用筆注明病灶具體位置及病灶與乳頭的連線。確定切口位置，以碘伏消毒半徑為15 cm的穿刺區(qū)域。在穿刺處皮膚及皮下組織予2%利多卡因局部麻醉，手術(shù)刀切開該處2 mm表面皮膚；在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，方向與多普勒探頭長軸平行。將穿刺針頭部延伸到病灶邊緣后激發(fā)穿刺槍取材，在病灶邊緣及中央分別取材；仔細(xì)觀察穿刺標(biāo)本，如為脂肪組織或凝血塊，需重新取材。取出3～6條直徑2 mm、長15～22 mm的組織，送病理學(xué)檢查，予紗布覆蓋傷口并壓迫止血。穿刺活檢結(jié)束后，患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。在腫塊上方選擇以乳頭為中心的放射狀切口，皮膚切口及腫塊周圍組織予2%利多卡因局部麻醉，完整切除乳腺病灶，送病理檢查。將病理檢查結(jié)果根據(jù)病理類型分為良性、高危和惡性，良性包括纖維囊腺病/纖維腺瘤和慢性炎癥，高危包括上皮不典型增生、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，惡性包括導(dǎo)管原位癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、小管癌、黏液癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。以手術(shù)切除病灶的病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析空芯針穿刺活檢在診斷BI-RADS 4級乳腺病灶性質(zhì)的敏感度、漏診率和符合率，不同級別間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

254例空芯針穿刺活檢及手術(shù)切除活檢過程均順利，空芯針穿刺活檢后2例出現(xiàn)局部血腫，于病灶切除術(shù)中尋找出血點(diǎn)予徹底止血，手術(shù)切除活檢術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

手術(shù)切除病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)良性病變41例、高危病變15例、惡性病變198例(4A級12例、4B級84例、4C級102例)，空芯針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)良性病變46例、高危病變29例、惡性病變179例(4A級8例、4B級75例、4C級96例)，見表1?？招踞槾┐袒顧z惡性病變漏診19例，其中導(dǎo)管原位癌7例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例、浸潤性導(dǎo)管癌8例。空芯針穿刺活檢診斷惡性病灶的總漏診率9.60%，其中4A級33.33%、4B級10.71%、4C級5.88%，4A級高于4B、4C級(P均<0.05)；與手術(shù)切除病灶的組織學(xué)病理結(jié)果比較，空芯針穿刺活檢診斷惡性病灶的總敏感度90.40%，其中4A級66.67%、4B級89.29%、4C級94.12%，4A級低于4B、4C級(P均<0.05)；空芯針穿刺活檢診斷惡性病灶的總符合率92.52%，其中4A級85.19%、4B級92.11%、4C級94.69%。見表2。

表1 254例女性BI-RADS 4級乳腺病灶空芯針穿刺活檢及手術(shù)切除活檢的病理結(jié)果(例)

表2 空芯針穿刺活檢診斷BI-RADS 4級乳腺惡性病灶的準(zhǔn)確性分析結(jié)果(%)

3 討論

2013年，ACR對BI-RADS分級(第5版)進(jìn)一步確定了超聲檢查的詳細(xì)影像特征，把超聲檢查檢測到病灶的形狀、邊緣和方向作為重要的參數(shù)來詳細(xì)描述[5]，該分級在區(qū)分良性病灶(3級)和惡性病灶(5級)方面表現(xiàn)良好[8,9]。因此，超聲檢查在鑒別良惡性病變方面也發(fā)揮著越來越重要的作用[5]。此外，超聲檢查因其可行性強(qiáng)及以較低的成本在引導(dǎo)疑似惡性病變的病理組織活檢方面至關(guān)重要。國外有文獻(xiàn)隨訪了146例超聲BI-RADS 3級乳腺病灶患者，其影像特征和空心針穿刺活檢結(jié)果證實(shí)為良性病變，在手術(shù)切除病灶后，發(fā)現(xiàn)排除惡性腫瘤的準(zhǔn)確性為98.6%[10,11]。BI-RADS 4級病灶分為4A、4B、4C 3個(gè)亞型，其惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)較大，需要活檢來明確是否為惡性病變。然而，空芯針穿刺活檢因取得病灶組織量少，依然有一定漏診率，會(huì)影響惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和后續(xù)治療。因此， 本研究觀察了超聲輔助定位下空芯針穿刺活檢診斷BI-RADS 4級中4A、4B、4C級乳腺病灶性質(zhì)的準(zhǔn)確性，分析惡性病灶漏診的原因，旨在探討是否所有的BI-RADS 4級乳腺病灶都適合行空芯針穿刺活檢。

本研究結(jié)果顯示，BI-RADS 4A級乳腺病灶行空芯針穿刺活檢的惡性病灶漏診率高于4B、4C級乳腺病灶。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，空芯針穿刺活檢惡性病灶共漏診19例，總漏診率為9.60%；國外報(bào)道的漏診率<10%[8]，本研究結(jié)論與之基本一致。其中，空芯針穿刺活檢為纖維囊腺病/腺纖維瘤5例、上皮不典型增生3例，手術(shù)切除病灶病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌。分析病灶特征，8例病灶直徑均<1 cm，漏診可能與病灶直徑較小、定位困難、難以準(zhǔn)確取材有關(guān)。15例空芯針穿刺活檢為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，手術(shù)切除病灶病理結(jié)果顯示其中4例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，提示超聲檢查為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病灶更適合直接手術(shù)切除活檢。另外，7例空芯針穿刺活檢為上皮不典型增生，手術(shù)切除病灶病理結(jié)果為導(dǎo)管原位癌；超聲檢查提示，腫塊邊界不清，內(nèi)部低回聲，腫塊內(nèi)多有細(xì)小鈣化點(diǎn)，使用鉬靶檢查對發(fā)現(xiàn)細(xì)小鈣化點(diǎn)有更高的靈敏度[7]。因此，我們推測對于導(dǎo)管原位癌的診斷，超聲檢查需要聯(lián)合鉬靶檢查等可提高準(zhǔn)確性，而使用空芯針穿刺活檢診斷是不夠可靠的。分析其漏診的原因，可能也與病灶直徑較小、定位及準(zhǔn)確取材困難有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，乳腺癌需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，使用空芯針穿刺活檢是安全有效的。對超聲檢查乳腺腫塊為BI-RADS 4級的病灶，4A級病灶行空芯針穿刺活檢漏診率較高，而4B、4C級病灶能獲得較為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果；同時(shí)，超聲檢查病灶直徑<1 cm或?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，不推薦常規(guī)行空芯針穿刺活檢，建議直接手術(shù)切除病灶活檢?？招踞槾┐袒顧z為良性病灶的病例，特別是BI-RADS 4A級患者，建議進(jìn)一步結(jié)合鉬靶、磁共振等其他檢查明確診斷，必要時(shí)可行手術(shù)切除病灶。高危病例建議應(yīng)進(jìn)一步手術(shù)完全切除病灶，因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤升級為惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高[12]，同時(shí)上皮不典型增生之后發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[13,14]。對于空芯針穿刺活檢惡性病例，應(yīng)參照乳腺癌診治指南[15]的建議進(jìn)一步治療。因此，對于超聲提示乳腺腫塊為BI-RADS 4級病灶使用合適的活檢方法，能在降低漏診發(fā)生的同時(shí)，盡可能減少患者的創(chuàng)傷和費(fèi)用。