楊艷英，張建民

(1河南護理職業(yè)學(xué)院，河南安陽455000；2 河南省人民醫(yī)院)

重型急性胰腺炎(SAP)病情進展迅速，臨床預(yù)后較差[1]。炎癥因子能夠通過多種途徑促進胰腺組織的自身性消化作用，參與SAP的病情進展。α黑色素細胞刺激素(α-MSH)是重要的炎癥抑制因子，能夠抑制IL-6、IL-10等炎癥因子激活，降低單核細胞等炎癥細胞的浸潤程度，改善病情[2]；腫瘤壞死因子α(TNF-α)、內(nèi)毒素能夠通過誘導(dǎo)胰腺導(dǎo)管上皮的損傷，增加導(dǎo)管內(nèi)消化酶的壓力，促進導(dǎo)管破裂導(dǎo)致的蛋白酶對自身組織的分解[3, 4]。2014年1月～2017年8月，我們觀察了SAP患者血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平變化，并分析其與患者病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性，從而為臨床上SAP患者的病情評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期河南省人民醫(yī)院收治的急性胰腺炎(AP)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)科分會制定的AP、輕型急性胰腺炎(MAP)、SAP診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～69歲；③起病后24 h內(nèi)入院，無院外治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有高血壓、糖尿病、心臟?。虎诤喜盒阅[瘤疾??；③有藥物濫用史；④妊娠、哺乳期婦女。共收集AP患者114例(AP組)，男66例、女48例，年齡(43.5±12.2)歲，基礎(chǔ)病因為膽源性48例、高脂血癥15例、酒精性38例、特發(fā)性13例，MAP 72例、SAP 42例。選取同期40例體檢健康者作為對照組，男28例、女12例，年齡(42.1±14.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素檢測方法 采集空腹靜脈血約5 mL并分為2份。1份自然抗凝后以3 000 r/min離心10 min，取上清液以ELISA法檢測血清α-MSH，試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司；1份置于枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，用膠體金法檢測TNF-α、內(nèi)毒素水平，試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司。

1.3 病情評價方法 AP組均行CT檢查，由同一醫(yī)生行Balthazar CT評分[4]。①AP分級標(biāo)準(zhǔn)：A級(0分)為胰腺正常；B級(1分)為胰腺局限性或彌漫腫大；C級(2分)為除B級改變外，還有胰周改變；D級(3分)為除B級改變外，胰腺具有單發(fā)性積液區(qū)；E級(4分)為胰腺有2個或多個積液區(qū)。②胰腺壞死程度積分：未發(fā)生壞死為0分，壞死程度≤30%、﹥30%～50%、﹥50%分別為2分、4分、6分。Balthazar CT評分=急性胰腺炎分級評分+胰腺壞死程度積分。APACHE Ⅱ評分：主要依據(jù)患者的體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、電解質(zhì)、血氣指標(biāo)等進行評分，總分0～71分，評分越高患者的病情越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平比較 與對照組比較，AP組血清TNF-α、內(nèi)毒素水平升高而α-MSH水平降低(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素比較

2.2 不同病情AP患者血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平比較 與MAP患者比較，SAP患者血清TNF-α、內(nèi)毒素水平升高而α-MSH水平降低(P均<0.01)。見表2。

表2 不同病情AP患者血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平比較

2.3 不同病情AP患者Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分比較 與MAP患者比較，SAP患者Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分增加(P均<0.01)。見表3。

表3 不同病情AP患者Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.4 SAP患者血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平與病情的關(guān)系 SAP患者血清TNF-α、內(nèi)毒素水平與Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)(r分別為0.594、0.618和0.633、0.648，P均<0.01),血清α-MSH與Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分均呈負相關(guān)(r分別為-0.628、-0.584，P均<0.01)。

3 討論

過度飲酒、膽管系統(tǒng)疾病及遺傳易感因素[5]等，均可以促進AP的發(fā)生發(fā)展。AP特別是SAP的遠期生存指標(biāo)較差，5年生存率不足10%，病死率可達5%以上[6]。早期診斷和評估病情，可提高病情緩解率，降低病死率，改善遠期臨床預(yù)后指標(biāo)。

α-MSH由間腦中葉分泌，并通過神經(jīng)遞質(zhì)或者激素效應(yīng)作用于靶器官組織，發(fā)揮抗炎、改善免疫功能、提高局部體液免疫屏障等作用。TNF-α以通過誘導(dǎo)下游細胞炎癥因子如IL-6、IL-10等的表達，進而促進巨噬細胞、單核細胞等對于胰腺細胞膜的浸潤或損傷。TNF-α在促進氧化應(yīng)激損傷，或加劇細胞膜的不穩(wěn)定性等方面同樣發(fā)揮了重要作用；研究也顯示，TNF-α可以通過影響細胞膜上鈣離子通道的開放，進一步加劇胰腺組織的缺血再灌注損傷[7, 8]。內(nèi)毒素是重要的致病因子，其血清水平升高主要與細菌或者病毒顆粒擴增過程中的膜完整性的破壞有關(guān)；過度升高的內(nèi)毒素能夠誘導(dǎo)自身免疫性因子CD4+T淋巴細胞等免疫缺陷，導(dǎo)致胰腺組織局部免疫功能的下降，炎癥反應(yīng)更顯著[9, 10]。研究已表明，SAP患者血清TNF-α、內(nèi)毒素水平升高，是促進SAP患者病死率增加、多器官功能障礙的重要因素[11]，但缺乏對于α-MSH的分析探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照比較，AP患者血清α-MSH水平下降而TNF-α、內(nèi)毒素水平上升。這提示α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素等均參與了AP發(fā)生、發(fā)展，能夠通過影響到炎癥反應(yīng)、免疫損傷及消化酶的自身性組織損傷促進病情進展[12, 13]。α-MSH通過抑制體內(nèi)炎癥NOTCH信號通路，能夠降低下游中性粒細胞對于胰腺導(dǎo)管上皮的損傷，降低消化酶溢出的風(fēng)險。TNF-α、內(nèi)毒素主要通過促進氧化應(yīng)激損傷、線粒體功能障礙等，進而加速胰腺導(dǎo)管上皮完整性的破壞，增加胰腺消化酶的壓力，促進消化酶在胰腺自身組織及腹腔內(nèi)擴散的風(fēng)險。徐貴川等[14]研究發(fā)現(xiàn)，AP患者多器官功能損傷的發(fā)生率越高、心肺功能衰竭的程度越高，血清TNF-α、內(nèi)毒素等指標(biāo)的上升越為明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，在病情嚴(yán)重的SAP患者血清α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素水平異常程度高于病情較輕的MAP患者，提示臨床可以通過監(jiān)測上述變化早期判斷SAP。這主要因為α-MSH、TNF-α、內(nèi)毒素等與胰酶消化酶分解自身組織器官的過程中伴發(fā)的瀑布式炎癥反應(yīng)有關(guān)，相關(guān)指標(biāo)越高，瀑布式炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重[15,16]。Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評是評估SAP患者病情的重要生理病理評分系統(tǒng)，其對于患者的胰腺損傷、全身多器官損害及臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評估等均具有一定的參考價值。本研究顯示，SAP患者血清TNF-α、內(nèi)毒素水平與Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān),血清α-MSH與Balthazar CT評分、APACHE Ⅱ評分均呈負相關(guān)，進一步提示了α-MSH、TNF-α等指標(biāo)與SAP的關(guān)系。但部分學(xué)者未發(fā)現(xiàn)α-MSH、TNF-α等與患者的生理病理相關(guān)評分有關(guān)，可能與SAP合并臟器損傷程度、基礎(chǔ)性合并癥或α-MSH、TNF-α等指標(biāo)檢測時機的差異有關(guān)。總之，本研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者血清α-MSH水平低于MAP患者和健康人群，而TNF-α、內(nèi)毒素高于MAP患者及健康人群，并且與患者的病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。