金科

【摘 要】：目的 探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療策略。方法 選取2016/1-2018/1期間我院收治的58例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對象，回顧分析患者的臨床資料。全部患者實施以手術(shù)為主的綜合治療策略，評估患者的治療效果。結(jié)果 58例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者共實施62次肝切除術(shù)治療，不存在圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后隨訪顯示56例目前仍存活，2例死亡患者的存活時間是0.5、1年；4例患者再次發(fā)生肝轉(zhuǎn)移并接受手術(shù)治療；42例患者無腫瘤復(fù)發(fā)問題。結(jié)論 為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施以手術(shù)治療方案為主的綜合治療策略能夠取得理想臨床效果，延長患者生存期，同時為復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌患者建議實施選擇性手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；綜合治療；手術(shù)時機

Comprehensive treatment strategy for 58 patients with colorectal cancer with liver metastases

jinke；Sichuan province peoples hospital

Abstract：Objective：To explore the comprehensive treatment strategy for liver metastases from colorectal cancer. Methods：58 cases of liver metastases from colorectal cancer in our hospital during the period of 2016/1-2018/1 were selected as the research objects， and the clinical data of the patients were retrospectively analyzed. All patients were treated by surgery based comprehensive treatment strategy to evaluate the therapeutic effect of the patients. Results：A total of 62 liver resection cases were performed in 58 patients with liver metastases from colorectal cancer， and no perioperative deaths occurred. Postoperative follow-up showed that 56 cases were still alive. The survival time of 2 cases of death was 0.5， 1 years； 4 patients had liver metastases and received surgical treatment； 42 cases had no tumor recurrence. Conclusion：The comprehensive treatment strategy based on surgical treatment for the patients with liver metastasis of colorectal cancer can achieve the ideal clinical effect， prolong the patients survival time and recommend the selective operation for the patients with recurrent liver metastasis.

Keywords：Colorectal cancer liver metastases； comprehensive treatment； timing of operation

【中圖分類號】R735.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，在我國的整體發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，而40%左右的結(jié)直腸癌，會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移問題。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者病情進展當(dāng)中最易發(fā)生的生物學(xué)事件，其發(fā)生比例在50%左右[1]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床治療難度極大，就目前而言唯一有可能治愈該病癥的方法就是手術(shù)切除治療。要想提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床治療效果，提升肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率，延長患者的生存期，提高治愈可能性，就必須選用以手術(shù)治療方法為核心的綜合治療策略。為進一步探究綜合治療策略的臨床應(yīng)用效果，本次研究選取58例患者作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究選取我院收治的58例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者作為研究對象，全部患者均經(jīng)過綜合臨床檢查確診，符合結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時患者不存在手術(shù)治療的禁忌癥[2]。58例患者中男38例，女20例，年齡分布31-72歲，平均（52.5±3.3）歲。原發(fā)灶為直腸癌患者有24例，原發(fā)灶為結(jié)腸癌患者34例。所有患者均發(fā)生肝轉(zhuǎn)移問題，轉(zhuǎn)移灶在肝右葉30例，肝左葉21例，彌漫性分布7例。肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3cm的患者32例，3-5cm的患者24例，>5cm的患者2例，全部患者肝功能分級都是Child A級。

1.2 方法

在對患者實施切除手術(shù)治療之前，先對患者實施常規(guī)檢查，主要是CT和B超檢查，其目的在于掌握患者肝轉(zhuǎn)移的大小、數(shù)量、位置等具體情況。所有患者均接受以手術(shù)治療為主的綜合治療，先行轉(zhuǎn)化型化療，后視情況切除轉(zhuǎn)移灶。在手術(shù)過程當(dāng)中先利用剖腹方法進行肝轉(zhuǎn)移情況的探查，從而進一步確定肝轉(zhuǎn)移的具體位置、數(shù)量、大小，與此同時在術(shù)中借助B超檢查深度轉(zhuǎn)移灶。在確定患者病情狀況之后，58例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者當(dāng)中，17例患者接受同期結(jié)直腸癌根治術(shù)合并肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)治療，剩下的41例患者均接受分期肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)治療。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有4例患者再次出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移情況，于是對其進行再一次的肝切除術(shù)治療。在手術(shù)結(jié)束之后結(jié)合患者的具體病情，持續(xù)治療2-6療程。下圖為一例右肝S6段腫物與周圍部分肝組織切除后的病患檢查結(jié)果，術(shù)后病理結(jié)果顯示肝S6段轉(zhuǎn)移性中分化腺癌，1.5 cm，切緣陰性：

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

此次研究當(dāng)中獲取的所有數(shù)據(jù)均納入到統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0當(dāng)中進行處理分析。

2 結(jié)果

58例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者總共實施62次肝切除術(shù)治療，不存在圍手術(shù)期死亡病例，有12例患者在手術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥，主要有皮下出血、胸腔積液、膽漏、傷口撕裂等（見下表1），但癥狀較輕，在保守治療之后均全部消失。

術(shù)后隨訪顯示56例目前仍存活，2例死亡病例分別發(fā)生了彌漫性肝轉(zhuǎn)移和全身性的廣泛轉(zhuǎn)移死亡，其存活時間是0.5、1年；4例患者再次發(fā)生肝轉(zhuǎn)移并接受手術(shù)治療；42例患者無腫瘤復(fù)發(fā)問題。

3 討論

結(jié)直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移的比重較高，因為肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移的主要靶向器官。相關(guān)研究表明，假如沒有對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行及時治療的話，中位生存期僅僅能夠達到6.9個月，沒有接受手術(shù)切除治療的患者五年生存期概率接近于零[3]。肝轉(zhuǎn)移會嚴(yán)重影響到結(jié)直腸癌患者的預(yù)后，降低患者的生存質(zhì)量。雖然當(dāng)前臨床上在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療藥物方面進行了廣泛深入的研究，也研究出了一些新的化療藥物，能夠適當(dāng)提升患者的生存期，但是效果還沒有達到理想水平[4]。就當(dāng)前而言，對患者實施以手術(shù)治療方法為主的綜合治療是唯一有可能治愈該病癥的方法，所以臨床上仍然是以手術(shù)治療為主的。此次研究我們成功隨訪了58例接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，僅僅有2例患者死亡，其余患者存活至今，也進一步證明了手術(shù)綜合治療方案的可行性。

手術(shù)方法和適應(yīng)癥：在對手術(shù)方案進行選擇和確定時，其基礎(chǔ)和前提條件是對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移灶位置、數(shù)量、范圍等情況進行有效評估，以便保證手術(shù)方案的針對性。一般而言，如果患者情況允許的話最好為患者實施規(guī)則肝段切除術(shù)，當(dāng)然這針對的是轉(zhuǎn)移灶數(shù)量少以及范圍小的患者。針對于轉(zhuǎn)移灶范圍和數(shù)量較大的患者，需實施不規(guī)則切除術(shù)。本次研究的58例患者共接受了62次肝切除術(shù)，47次均屬于規(guī)則性的肝段切除術(shù)，剩余15次是不規(guī)則肝切除術(shù)，手術(shù)治療效果較為滿意，同時患者也沒有發(fā)生圍術(shù)期死亡情況。隨著手術(shù)治療方法的改進，手術(shù)的側(cè)重點開始放在切除轉(zhuǎn)移癌的基礎(chǔ)之上，最大化的保留功能肝組織，堅持病理根治RO切除原則。具體的手術(shù)指征為：（1）原發(fā)病灶能夠根治切除或切除后沒有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)問題。（2）轉(zhuǎn)移灶要完全切除，并最大化的保留肝臟功能，使得殘留肝臟體積大于30%-50%。（3）患者沒有不能切除的肝臟外部病變。（4）患者全身狀況優(yōu)良，不存在重要身體系統(tǒng)功能障礙問題[5]。

手術(shù)時機選擇：手術(shù)治療時機的選擇和患者本身的臨床癥狀，轉(zhuǎn)移灶以及原發(fā)灶位置、發(fā)展程度，患者的身體情況，基礎(chǔ)病癥有著密切的關(guān)系，需要落實因人而異的針對性治療原則。其中針對于右半結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，如果患者的原發(fā)病灶能夠?qū)嵤└涡郧谐谐可儆?0%，同時不存在無法切除治療的肝臟外部病變，身體各方面情況良好，能夠耐受手術(shù)治療的話，最好選擇同期切除術(shù)治療。

輔助治療：在對結(jié)直腸癌患者實施以手術(shù)為主的綜合治療時，要特別注重在圍手術(shù)期為患者實施輔助支持治療，具體包括術(shù)前與術(shù)后輔助治療。在手術(shù)結(jié)束之后，對患者實施化療能夠明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險發(fā)生率，因此在臨床上的應(yīng)用和普及度在不斷擴大。通常情況下，需要持續(xù)治療2-6個療程。術(shù)前輔助治療的突出作用更多體現(xiàn)在提升手術(shù)可切除率方面。以往適合利用手術(shù)進行根治治療的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者僅僅占到全部患者的10%-20%，而通過對患者實施術(shù)前輔助治療之后能夠顯著提高可切除率。其中術(shù)前輔助治療方法有新輔助化療、肝動脈化療栓塞、局部射頻消融等。有一部分患者在術(shù)前評估之后發(fā)現(xiàn)不適合接受手術(shù)切除術(shù)治療，但是通過對患者實施綜合性的術(shù)前輔助治療之后，會讓患者重新獲得手術(shù)切除治療機會[6-7]。

術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)問題：在對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施手術(shù)切除治療之后，部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)問題。而通過對相關(guān)研究結(jié)果進行分析，可以發(fā)現(xiàn)對患者進行再次切除手術(shù)治療的話，在并發(fā)癥、死亡率以及生存期等方面和第一次對患者進行手術(shù)治療相比沒有明顯差異。此次研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，有4例患者發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)問題，于是為患者實施了再一次的切除術(shù)治療，而治療效果比較理想，患者至今仍然存活。所以，我們得到的一個結(jié)論是：對直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)的患者實施再一次的手術(shù)治療而同樣也是可行的，不過會在一定程度上加大手術(shù)難度，應(yīng)該對其提起高度重視，并由專業(yè)技能以及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行手術(shù)。

綜上所述，為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實施以手術(shù)治療方案為主的綜合治療策略能夠顯著提升治療效果，提升肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除率，延長患者生存期，尤其是五年生存率，同時為復(fù)發(fā)肝轉(zhuǎn)移癌患者實施選擇性手術(shù)能夠明顯提升治愈率，值得臨床廣泛應(yīng)用與推廣。

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