丁兵 肖洪波 謝美麗
[摘 要] 目的:探討額葉腦挫裂傷的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)指征,為臨床實(shí)踐提供參考。方法:以我院2008年4月—2016年4月收治的103例額葉腦挫裂傷患者為研究對象,回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及結(jié)果,總結(jié)治療體會,分析手術(shù)時機(jī)與指征。結(jié)果:103例患者中,65例入院后即接受急診手術(shù),其中60例恢復(fù)良好,5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡;38例入院后行保守治療,其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療,14例患者中,3例因病情惡化手術(shù)不及時死亡,3例術(shù)后第3~7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡,其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14~62個月,103例患者中,77例恢復(fù)良好(痊愈、輕殘),6例中殘,7例重殘,13例死亡。結(jié)論:掌握手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療,是改善額葉腦挫裂傷預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵,必要時可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時機(jī)。
[關(guān)鍵詞] 額葉;腦挫裂傷;手術(shù)時機(jī);手術(shù)指征
中圖分類號:R651 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:2095-5200(2016)06-018-03
DOI:10.11876/mimt201606007
額葉腦挫裂傷多由枕后部著力的減速性對沖傷引發(fā),可繼發(fā)額葉彌漫性損傷、腦組織廣泛損傷,患者早期癥狀隱匿但病情進(jìn)展迅速,嚴(yán)重者可出現(xiàn)因高顱內(nèi)壓引發(fā)的中央疝,生命受到威脅[1]。手術(shù)干預(yù)是延緩病情進(jìn)展、降低患者死亡率的關(guān)鍵,但目前臨床對于手術(shù)時機(jī)及術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議[2-3]。我們對103例額葉腦挫裂傷患者資料進(jìn)行了總結(jié),探討額葉腦挫裂傷手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征。
1 臨床資料
1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)
選取標(biāo)準(zhǔn):1)有明確的致傷原因,經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診額葉腦挫裂傷[4]。2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)雙額葉開放性腦挫裂傷;2)合并嚴(yán)重感染或復(fù)合傷;3)合并失血性休克或其他部位嚴(yán)重?fù)p傷;4)合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾患;5)合并顱內(nèi)其他部位、其他類型損傷;6)入院檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦腫脹、惡性顱內(nèi)高壓或腦疝。
1.2 一般資料
2008年4月—2016年4月符合上述標(biāo)準(zhǔn)的額葉腦挫裂傷患者共103例,年齡19~71歲,平均(32.91±2.86)歲,受傷至入院時間2~8 h,平均(4.07±1.28)h,損傷位置:左側(cè)42例,右側(cè)46例,雙側(cè)15例;致傷原因:車禍傷41例,墜落傷37例,其他25例。
1.3 臨床表現(xiàn)
103例患者中,39例傷后立即昏迷,其中18例處于嗜睡狀態(tài),24例患者傷后未立即出現(xiàn)昏迷但2~4 h后進(jìn)入昏迷狀態(tài);23例有煩躁不安表現(xiàn),并伴有劇烈頭痛或(和)惡心嘔吐,11例出現(xiàn)肢體抽搐。格拉斯哥昏迷評分(GCS)分布:3~5分9例,6~8分27例,9~12分50例,13~15分17例;瞳孔變化:單側(cè)瞳孔散大35例,雙側(cè)瞳孔散大9例,雙側(cè)瞳孔縮小6例,無變化53例;合并癥:硬膜外血腫19例,硬膜下血腫13例,額顳骨骨折18例,腦脊液漏10例,多發(fā)傷5例。
1.4 影像學(xué)表現(xiàn)
患者均接受急診CT檢查及動態(tài)CT復(fù)查。CT檢查示:單側(cè)或雙側(cè)額葉可見點(diǎn)片狀高密度影或片狀不規(guī)則低密度影,內(nèi)部混有點(diǎn)片狀高密度影,部分患者可僅見大片狀低密度影,伴或不伴硬膜外、硬膜下高密度影、額骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔薄層高密度影?;颊唢B內(nèi)均存在血腫,血腫位于前額葉底部額葉內(nèi)側(cè),血腫量10~16 mL,平均(11.93±2.04)mL,損傷位置腦室前角壓迫明顯且夾角增大呈鈍角,中線結(jié)構(gòu)包括無移位、極輕度移位(<5 mm)、輕度移位(5 mm~1 cm)、明顯移位(≥1 cm)4種類型,少數(shù)患者額角受壓移位已超過雙側(cè)蝶骨嵴連線,并伴有環(huán)池、四疊體池受壓,鞍上池變形等表現(xiàn)。
2 治療方法與結(jié)果
2.1 治療方法
所有患者入院后均立即接受保守治療,包括降低體溫、降低顱內(nèi)壓、改善腦水腫、吸氧、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)支持等,若患者保守治療期間病情惡化,或入院時即出現(xiàn)瞳孔散大、中線結(jié)構(gòu)明顯移位,則立即實(shí)施手術(shù)治療,行單額或雙額顱骨骨瓣減壓切除及硬膜減壓,縫合后切除病變組織、清除腦部血腫,徹底止血、嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜,必要時予腦膜補(bǔ)片縫合,若患者術(shù)后未發(fā)生腦疝可保留未損傷側(cè)腦組織骨瓣。
2.2 治療結(jié)果
103例患者中,65例入院后即接受急診手術(shù),其中60例恢復(fù)良好,5例因術(shù)后腦梗死、呼吸道感染、消化道出血等并發(fā)癥死亡;38例入院后行保守治療,其中14例因病情惡化中轉(zhuǎn)外科治療,14例患者中,3例因病情惡化手術(shù)不及時死亡,3例術(shù)后第3~7 d發(fā)生大面積腦梗死死亡,其余患者恢復(fù)尚可。隨訪14~62個月,根據(jù)患者治療后格拉斯哥預(yù)后評分(GOS),評價其預(yù)后質(zhì)量:痊愈:5分;輕殘:4分;重殘:3分;植物狀態(tài):2分;死亡:1分。103例患者中,77例恢復(fù)良好(痊愈、輕殘),6例中殘,7例重殘,13例死亡。
2.3 典型病例
劉某,35歲,主訴:高處跌落后意識不清2 h;入院查體:GCS7分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,D=2.0 mm,對光反射遲鈍;CT檢查示:右側(cè)損傷重于左側(cè),腦室系統(tǒng)、環(huán)池嚴(yán)重受壓、變窄(圖1a),行保守治療,治療4 d后病情惡化行手術(shù)治療,術(shù)后7 d復(fù)查顱腦CT示血腫清除徹底、腦溝清晰(圖1b)。
術(shù)前
3 討論
額底結(jié)構(gòu)不平,極易因各類原因發(fā)生挫裂傷,其導(dǎo)致的持續(xù)水腫是引起各類并發(fā)癥的主要原因[5]。額葉腦挫裂傷患者早期往往僅存在頭暈、頭痛、嘔吐等臨床癥狀,部分患者伴有輕度意識障礙,故過往研究認(rèn)為,針對額葉腦挫裂傷患者的臨床治療應(yīng)以保守治療為主[6-8]。
但最新研究指出,由于額葉腦挫裂傷是一類進(jìn)展性綜合征,患者病情在較短時間內(nèi)可迅速惡化,嚴(yán)重者可進(jìn)入昏迷狀態(tài)甚至呼吸停止,及時手術(shù)治療方為保證患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[9-11]。
3.1 手術(shù)時機(jī)探討
本研究結(jié)果表明,接受急診手術(shù)治療的患者,其預(yù)后質(zhì)量較為理想,而接受保守治療的患者,部分因病情惡化迅速未及手術(shù)死亡,說明雖然多數(shù)額葉腦挫裂傷患者發(fā)病早期意識障礙不明顯、瞳孔變化不大且缺少神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征,可予以保守治療,但患者病情發(fā)展往往較為隱匿、變化突然[12-13],往往導(dǎo)致手術(shù)未及,且即便迅速實(shí)施手術(shù)治療,患者預(yù)后質(zhì)量也不夠理想。此外, Schmittenbecher等[14]動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)、乙酰膽堿酯酶(AChE)濃度與學(xué)習(xí)和記憶能力具有密切關(guān)聯(lián)。隨著額葉損傷時間的增加,患者血腦屏障破壞明顯,大量AChE由腦部轉(zhuǎn)移至血清,導(dǎo)致其記憶能力下降,與此同時,患者BNDF亦呈持續(xù)下降趨勢,進(jìn)一步造成其認(rèn)知功能損傷狀態(tài)加劇[15]。因此,存在手術(shù)指征的額葉腦挫裂傷應(yīng)盡早實(shí)施手術(shù)。
3.2 手術(shù)指征探討
關(guān)于額葉腦挫裂傷患者病情惡化的判斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征尚無標(biāo)準(zhǔn)指南。在此,筆者將手術(shù)指征體會總結(jié)如下:1)合并意識障礙:經(jīng)脫水、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療后,患者意識障礙癥狀仍未見明顯改善;2)GCS評分:治療期間1 h內(nèi)GCS評分下降≥3分者、GCS<8分且持續(xù)無好轉(zhuǎn)者、GCS<10分但昏迷時間>2 h者,均應(yīng)及時實(shí)施手術(shù)干預(yù),此外,Alar等[16]認(rèn)為,若患者GCS>8分,但CT檢查示腦池消失,亦應(yīng)給予手術(shù)治療;3)生命體征變化:治療期間出現(xiàn)突發(fā)性血壓升高、心率增快、呼吸節(jié)律改變及尿失禁;4)瞳孔變化:雙側(cè)瞳孔先縮小后中度擴(kuò)大、對光反應(yīng)遲鈍者往往已出現(xiàn)中腦移位、動眼神經(jīng)牽拉[17],需立即實(shí)施手術(shù);5)顱內(nèi)壓:顱內(nèi)壓>20 mmHg者需實(shí)施脫水治療并密切觀察,一旦顱內(nèi)壓超過25 mmHg應(yīng)立即手術(shù);6)頭顱CT:頭顱CT檢查示病灶累及2平面以上、血腫量≥20 mL、周圍水腫直徑>5 cm,或出現(xiàn)明顯周圍病灶改變,均為積極手術(shù)治療的信號。7)其他指征:若入院時已出現(xiàn)瞳孔散大、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)受損定位體征、CT檢查示中線移位明顯,則應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù),避免壞死腦組織產(chǎn)生的損傷物質(zhì)誘發(fā)的腦水腫甚至遲發(fā)性腦疝。Goedeke等[18]認(rèn)為,頭顱CT檢查示單側(cè)額角消失、胼胝體膝部向后移位>1 cm或各腦室均明顯縮小者,其保守治療效果往往不夠理想,故亦應(yīng)納入手術(shù)
指征。
綜上所述,針對額葉腦挫裂傷患者意識障礙、GCS評分、生命體征等狀態(tài)變化,及時判斷手術(shù)指征、早期實(shí)施手術(shù)治療,是改善其預(yù)后質(zhì)量及認(rèn)知功能的關(guān)鍵,必要時可放寬手術(shù)指征以避免延誤治療時機(jī),從而保證搶救成功率。
參 考 文 獻(xiàn)
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