張萬(wàn)程，孫俊杰，王 圣，周勝凱，王 悅，王順奎，程兆云

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450003

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病(coronary heart disease, CHD)的主要方法之一，根據(jù)手術(shù)方式分為非體外循環(huán)CABG(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)和常規(guī)體外循環(huán)CABG(conventional coronary artery bypass grafting, CCABG)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展、人均壽命的延長(zhǎng)，年齡偏高、病情偏重的CHD患者構(gòu)成了外科手術(shù)主要人群。高危老年患者采用何種手術(shù)方式效果更好，國(guó)內(nèi)外爭(zhēng)議較大[1-6]。本文回顧性分析了接受OPCAB和CCABG治療的560例高危老年患者的資料，評(píng)價(jià)OPCABG應(yīng)用于高危老年冠心病患者的安全性及優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料選取鄭州大學(xué)人民醫(yī)院從2013年2月至2017年10月錄入中國(guó)心臟外科注冊(cè)登記系統(tǒng)(CCSR)的560例高危老年CABG患者，其中男330例，女230例，年齡67～73歲，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(EuroSCORE)評(píng)分6～8分，根據(jù)手術(shù)方式分為OPCAB組(A組)467例和CCABG組(B組)93例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：EuroSCORE≥6分；年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)，再次CABG，體外循環(huán)不停跳CABG，術(shù)中緊急轉(zhuǎn)機(jī)行CCABG，合并其他心臟手術(shù)。記錄術(shù)前資料(年齡、性別、既往病史、EuroSCORE評(píng)分等)，對(duì)比兩組術(shù)中和術(shù)后結(jié)果(搭橋數(shù)目、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥、輸血等)。

1.2手術(shù)方法術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，取平臥位，氣管插管，置入SwanGanz漂浮導(dǎo)管，常規(guī)消毒、鋪巾；胸骨正中切口開(kāi)胸，游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)，同時(shí)獲取大隱靜脈(SVG)備用。

A組：全身半量肝素化(1.5 mg/kg)后離斷LIMA，切開(kāi)并懸吊心包，進(jìn)行心表冠脈探查；置心表固定器，顯露左前降支(LAD)擬吻合處并切開(kāi)，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行LIAM-LAD吻合，排氣后打結(jié)；以3-0聚丙烯滑線于主動(dòng)脈前壁相對(duì)無(wú)鈣化區(qū)做荷包，置主動(dòng)脈近端吻合裝置(eNclose)，3.5/4.8 mm打孔器打孔，生理鹽水反復(fù)沖洗，6-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行SVG-升主動(dòng)脈近心端(AAO)吻合，充分排氣后打結(jié)；牽拉心

包，依次顯露冠狀動(dòng)脈各個(gè)靶血管擬吻合處，置心表固定器，用7-0或8-0聚丙烯滑線以單純連續(xù)縫合法行序貫吻合、單獨(dú)旁路或復(fù)合橋，期間每做完一個(gè)吻合口后均予以充分排氣。若循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)股動(dòng)脈置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP)，本組術(shù)中共有4例置入IABP。檢查吻合處無(wú)出血，循環(huán)穩(wěn)定后魚精蛋白中和肝素。徹底止血，置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

B組：全身肝素化(3 mg/kg)，ACT達(dá)標(biāo)后，升主動(dòng)脈、腔房靜脈插管，建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插管引流，轉(zhuǎn)流降溫，阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部順行并冠狀靜脈竇逆行灌注心肌保護(hù)液，心臟停搏滿意后，暴露靶血管；以單純連續(xù)縫合法，先行右冠脈系統(tǒng)、回旋系統(tǒng)遠(yuǎn)端吻合，期間每做完一個(gè)吻合口后均予以充分排氣。每完成一個(gè)遠(yuǎn)端吻合口后可通過(guò)該橋血管灌注停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)；最后以單純連續(xù)縫合法行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，排氣后打結(jié)。開(kāi)放升主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳后，調(diào)整血壓于主動(dòng)脈前壁置側(cè)壁鉗或eNclose，打孔器打孔，生理鹽水反復(fù)沖洗，以單純連續(xù)縫合法行SVG-AAO近端吻合。檢查吻合處有無(wú)漏血。若循環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP，本組術(shù)中共有3例置入IABP；行體外循環(huán)人工腎改良超濾，濾除多余水分及炎癥介質(zhì)，提高紅細(xì)胞壓積及膠體滲透壓；循環(huán)穩(wěn)定后逐漸減流量停機(jī)，魚精蛋白緩慢中和肝素后拔除動(dòng)、靜脈插管，心表常規(guī)置臨時(shí)起搏導(dǎo)線。徹底止血，置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.3觀察指標(biāo)分別觀察兩組患者術(shù)中或術(shù)后搭橋數(shù)目、圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注、呼吸機(jī)使用時(shí)間≤8 h的例數(shù)、初次ICU停留時(shí)間、發(fā)生低心排綜合征的例數(shù)、術(shù)后最高SC、新發(fā)ARI例數(shù)、新發(fā)ARI且SCr≥200 μmol/L例數(shù)、發(fā)生主要不良事件例數(shù)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用頻數(shù)和百分率表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)中和術(shù)后整體情況比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

COPD：慢性阻塞性肺疾病；EF：左室射血分?jǐn)?shù)；SCr：血肌酐；NYHA：紐約心臟協(xié)會(huì)；MI：心肌梗死

3 討論

傳統(tǒng)搭橋需在體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)輔助下完成，為減少CPB帶來(lái)的不良反應(yīng)，OPCAB得到了快速的發(fā)展及大量的臨床驗(yàn)證[7]。

Kowalewski等[6]研究表明，應(yīng)用OPCAB，在死亡率、術(shù)后AMI、腦卒中方面的獲益程度與患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)層次(低危、中危和高危)呈正相關(guān)。相比CCABG，OPCAB術(shù)后結(jié)果較好，可能是因?yàn)楸苊饬薈PB的使用及主動(dòng)脈上較大的操作，減輕了由此帶來(lái)的全身炎癥反應(yīng)及重要臟器損傷。

應(yīng)用CPB，血液接觸非生理性管道激活凝血系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)，釋放C3a、C5a、內(nèi)皮素、內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)，細(xì)胞因子(IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α)、變性血漿蛋白及血管活性物質(zhì)等亦明顯增多[8-11]。這種由CPB帶來(lái)的炎癥反應(yīng)在大多數(shù)患者身上可能未表現(xiàn)出明顯的損害，但對(duì)于高危、高齡或轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，炎癥反應(yīng)可能會(huì)很嚴(yán)重，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

表2 術(shù)中及術(shù)后整體情況比較

AMI：急性心肌梗死；ARI：急性腎功能不全；ALI/ARDS：急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征；*：包括再次手術(shù)、再次氣管插管、AMI、低心排綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、新發(fā)ARI、ALI/ARDS、多器官損傷、院內(nèi)死亡定、重要臟器功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)升高。

本研究中A組低心排綜合征、AMI發(fā)生率較B組偏低，原因可能是高危老年患者術(shù)前心功能、心肌儲(chǔ)備差，相比OPCAB，應(yīng)用CCABG對(duì)心臟打擊更大；炎癥反應(yīng)損害心肌細(xì)胞，心臟收縮功能降低；全身血管擴(kuò)張，外周阻力下降，舒張壓降低，滿足不了心肌灌注，增加IABP使用率；炎性因子、氧自由基的增加及白細(xì)胞浸潤(rùn)均加重心肌細(xì)胞腫脹，堵塞冠脈微循環(huán)，增加無(wú)復(fù)流發(fā)生率，進(jìn)一步減少心肌灌注，加重缺血缺氧[12]；主動(dòng)脈阻斷后冠脈血流中斷，心肌缺血缺氧，心臟復(fù)跳后不可避免會(huì)出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷。

與B組相比，A組術(shù)前SCr偏高，但術(shù)后SCr及新發(fā)ARI比例卻偏低，與劉金金等[13]研究結(jié)果相似。出現(xiàn)結(jié)果逆轉(zhuǎn)的原因可能是：高危老年患者CCABG術(shù)后，心功能恢復(fù)慢，有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致心源性腎功能不全發(fā)生率增加；CPB多種因素(機(jī)械擠壓、負(fù)壓、炎性反應(yīng)、低溫等)對(duì)紅細(xì)胞損傷較重，釋放入血液內(nèi)的游離血紅蛋白(free hemoglobin，F(xiàn)Hb)增加，易形成腎小管內(nèi)管型，損害腎小管上皮細(xì)胞，并抑制一氧化氮(NO)，引起腎血流量減少，致腎小球?yàn)V過(guò)下降；紅細(xì)胞破壞后需額外輸血保證氧輸送，庫(kù)存血進(jìn)一步激發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，損害腎組織[14-16]。以上多種因素致高危老年患者應(yīng)用CCABG發(fā)生ARI的風(fēng)險(xiǎn)升高。作者還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后新發(fā)ARI且SCr≥200 μmol/L的患者，A組有12例，其中合并低心排綜合征4例(4/12，33.0%)；B組有23例，合并低心排綜合征3例(9/23，39.1%)，均明顯高于各組低心排綜合征的發(fā)生率。且A組的12例患者中，術(shù)前EF<50%的有3例(3/62)；B組的23例患者中，術(shù)前EF<50%的有7例(7/10)。提示：與CCABG相比，術(shù)前EF偏低(<50%)的患者應(yīng)用OPCAB可減少術(shù)后腎功能損害。

本研究中兩組神經(jīng)系統(tǒng)損傷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，馬超等[17]研究亦表明，CPB并不增加CABG術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。可能原因：術(shù)前常規(guī)行主動(dòng)脈CTA檢查，確保進(jìn)行主動(dòng)脈插管時(shí)避開(kāi)鈣化或斑塊部位；阻斷過(guò)程中流量控制佳；常規(guī)使用eNclose行橋血管與主動(dòng)脈吻合，免除側(cè)壁鉗對(duì)主動(dòng)脈壁破壞。但有學(xué)者[5-6]得到不同結(jié)果。Marui等[5]將2 468例CABG患者按EuroSCORE分為3組(<3；3～6；>6)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高危組(>6)CCABG院內(nèi)腦卒中發(fā)生率偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；1～5 a隨訪結(jié)果顯示：EuroSCORE評(píng)分越高，CCABG與OPCAB腦卒中發(fā)生率差異越大，且前者偏高。原因可能是CPB破壞紅細(xì)胞，降低攜氧能力，術(shù)中為滿足手術(shù)要求降低灌注流量，CCABG術(shù)后，血液稀釋，紅細(xì)胞攜氧能力進(jìn)一步下降，致腦供血不足；此外，主動(dòng)脈插管或拔出插管時(shí)頸動(dòng)脈斑塊未及時(shí)干預(yù)，均有斑塊脫落而造成術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[15-18]。因此，高齡或術(shù)前大動(dòng)脈存在斑塊的患者，應(yīng)及時(shí)干預(yù)，選擇相應(yīng)的手術(shù)策略來(lái)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中A組最短拔管時(shí)間為3 h，輔助時(shí)間8 h以內(nèi)者有10例，B組為0，兩組在呼吸機(jī)使用時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡早脫機(jī)可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生，改善患者預(yù)后。研究[19-20]顯示，輸血會(huì)造成ALI，甚至ARDS，增加術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，若存在急診手術(shù)、大量輸血、炎癥反應(yīng)活動(dòng)等危險(xiǎn)因素，患ALI/ARDS風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。高危老年患者應(yīng)用CCABG更易造成ALI/ARDS的原因可能是：紅細(xì)胞破壞致FHb增加，血管舒張因子NO與FHb結(jié)合后失去活性，肺血管收縮，肺循環(huán)阻力增加，肺血流減少，氧合下降；圍術(shù)期輸血偏多，庫(kù)存血激發(fā)的炎性反應(yīng)及CPB本身帶來(lái)的炎性反應(yīng)共同損害肺組織；預(yù)沖液的使用降低了血液膠體滲透壓，加上炎性反應(yīng)加大了肺毛細(xì)血管通透性，且高危患者心功能差，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓加大，術(shù)后肺水腫發(fā)生率增加，降低肺氧合[11,15]。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)OPCAB臨床效果一直爭(zhēng)議不斷[1-3,21]。傳統(tǒng)意義上認(rèn)為高危老年患者術(shù)前合并癥偏多，臟器功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)差，應(yīng)用OPCAB獲益較大；但有學(xué)者[1-2]研究發(fā)現(xiàn)，OPCAB與CCABG應(yīng)用于高危或高齡患者，術(shù)后早期(30 d)死亡率及AMI、低心排綜合征、ARI等并發(fā)癥無(wú)明顯差異。也有學(xué)者[3,21]指出兩種術(shù)式其早期死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后3～10 a存活率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是：①炎癥因子大部分被濾除。②更好的心肌保護(hù)液和多途徑的心肌保護(hù)方法的應(yīng)用。③轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中灌注壓、流量、溫度等控制較好，手術(shù)技術(shù)也相應(yīng)提升，明顯縮短轉(zhuǎn)機(jī)和阻斷時(shí)間。④更全面的監(jiān)護(hù)技術(shù)和手段，及時(shí)干預(yù)了不良事件。⑤術(shù)后輸血管理嚴(yán)格，減少因大量輸血帶來(lái)的不良后果[15]。因此與OPCAB相比，高危老年患者應(yīng)用CCABG并未表現(xiàn)出明顯差異。

本研究存在一定局限性，屬于回顧性、單中心研究，統(tǒng)計(jì)過(guò)程難免出現(xiàn)一些偏倚；且B組樣本數(shù)量偏少，可能對(duì)該組計(jì)數(shù)資料比如性別、既往病史、術(shù)后并發(fā)癥等產(chǎn)生影響。

綜上所述，支持高危老年患者應(yīng)用OPCAB的學(xué)者仍占多數(shù)，相關(guān)研究仍需繼續(xù)。作者的體會(huì)是：①OPCAB圍術(shù)期紅細(xì)胞輸血明顯減少，術(shù)后主要不良事件發(fā)生率顯著降低，在腎功能、心肺組織保護(hù)方面優(yōu)勢(shì)明顯。②術(shù)前EF偏低(≤50%)或腎功能欠佳的患者，應(yīng)用OPCAB能更好地保護(hù)患者腎功能。③及時(shí)干預(yù)低心排綜合征可減少術(shù)后腎功能損害。