金 瑞，孫 軍

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院骨科 合肥 230001

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病，屬于先天性畸形的一種[1]，發(fā)病機(jī)制主要是由于患兒髖臼異常發(fā)育，無(wú)法維持與股骨頭的正常聯(lián)系而造成髖關(guān)節(jié)的脫位[2-3]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率約為0.1%，多為單側(cè)患病(占80%左右)[4]，早發(fā)現(xiàn)早治療則患兒有望恢復(fù)正常，一旦治療延誤，髖關(guān)節(jié)則會(huì)出現(xiàn)進(jìn)一步的病理改變而增加治療難度[5]。閉合復(fù)位是1.5～2.0歲患兒的有效治療方案，具有創(chuàng)傷小、利于關(guān)節(jié)活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[6]。手術(shù)治療是3歲以上兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的首選治療方案，可以通過(guò)髂骨截骨達(dá)到穩(wěn)定無(wú)張力的復(fù)位[6]。Pemberton截骨術(shù)和Salter截骨術(shù)均為近年來(lái)臨床上治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位常用的手術(shù)方式，二者的區(qū)別在于Pemberton截骨術(shù)為不完全髂骨截骨，通過(guò)改變髖臼的形態(tài)和容積增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而Salter截骨術(shù)則為完全髂骨截骨，通過(guò)改變髖臼的方向增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7-8]。本研究對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院收治的63例兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒進(jìn)行Salter截骨術(shù)治療，對(duì)比Pemberton截骨術(shù)取得了理想的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2009年6月至2013年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院收治的兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡3～6歲。②患兒均有典型的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床癥狀和體征，并經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診。③患兒均為初次進(jìn)行手術(shù)治療。④患兒家屬了解本研究?jī)?nèi)容，同意配合治療和研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①畸胎型或神經(jīng)肌肉型髖關(guān)節(jié)脫位。②曾進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療。③影像學(xué)及臨床資料不完善。根據(jù)所采取的截骨術(shù)不同分為Salter組(n=63)與Pemberton組(n=37)。

1.2治療方法2組患兒均取平臥位，采用改良Bikini入路，并用經(jīng)典方法進(jìn)行前方皮膚切口、皮下組織分離以及關(guān)節(jié)囊切開(kāi)的處理。根據(jù)患兒的具體脫位情況、臼間壓力和前傾角完成截骨并用鋼板固定。其中Salter組患兒進(jìn)行Salter截骨術(shù)：線(xiàn)鋸由坐骨大切跡通過(guò)，截骨方向?yàn)樽谴笄雄E-髂前下棘，并與髂骨縱軸垂直。截骨成功后控制截骨近端和遠(yuǎn)端，將髖臼向各方向翻轉(zhuǎn)，將楔形自體髂骨置于截骨端，并進(jìn)行內(nèi)固定。Pemberton組患兒采用Pemberton截骨術(shù)：暴露髂嵴前1/3部分后進(jìn)行截骨，其中外板截骨從髂前下棘的上方開(kāi)始的截骨線(xiàn)方向?yàn)榛∠蚝蠓?，截止于三角軟骨上緣。?nèi)板截骨的截骨線(xiàn)與外板的截骨線(xiàn)平行?；純壕谛g(shù)后堅(jiān)持進(jìn)行隨訪并定期檢查，末次隨訪時(shí)，所有患兒的隨訪時(shí)間均在5 a以上。

1.3臨床觀察指標(biāo)及療效判定①采用文獻(xiàn)[9]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒的臨床功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。②采用文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估X射線(xiàn)隨訪情況，觀察髖關(guān)節(jié)的頭、臼形態(tài)和相互關(guān)系，測(cè)定CE角。優(yōu)：頭、臼形態(tài)正常，CE角超過(guò)25°；良：頭、臼出現(xiàn)變形，中心復(fù)位，CE角超過(guò)25°；中：髖臼發(fā)育不良，Shenton線(xiàn)連續(xù)，CE角小于20°；差：髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)半脫位或再脫位，Shenton線(xiàn)不連續(xù)。治療優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。③于患兒末次隨訪時(shí)，利用文獻(xiàn)[11]的方法，測(cè)量外側(cè)CE角、Reimers不穩(wěn)定指數(shù)和骨性髖臼指數(shù)。④根據(jù)文獻(xiàn)[12]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和股骨頭缺血壞死分級(jí)系統(tǒng)[13]對(duì)股骨頭壞死情況進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組間年齡、骨性髖臼指數(shù)、CE角、Reimers不穩(wěn)定指數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；性別、患病部位、T?nnis脫位程度分級(jí)、治療優(yōu)良率、股骨頭壞死率的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可知，2組患兒的性別構(gòu)成、年齡、患病部位、影像學(xué)資料、T?nnis脫位程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 2組患兒治療效果及X射線(xiàn)隨訪情況比較結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可知，Salter組患兒與Pemberton組患兒的治療優(yōu)良率均較好，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 2組患兒影像學(xué)指標(biāo)比較末次隨訪時(shí)Pemberton組患兒的骨性髖臼指數(shù)改善更為顯著，而CE角和Reimers不穩(wěn)定指數(shù)的改善情況2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 2組患兒股骨頭壞死情況比較結(jié)果見(jiàn)表4。由表4可知，Salter組患兒的股骨頭壞死率明顯低于Pemberton組患兒。

表1 2組患兒一般情況比較

表2 2組患兒截骨術(shù)后療效及X射線(xiàn)隨訪情況比較 例(%)

表3 2組患兒影像學(xué)指標(biāo)改善情況比較

表4 2組患兒股骨頭壞死情況比較 例(%)

*χ2=4.185，P=0.041

2.5典型病例見(jiàn)圖1、2。圖1所示，女性患兒，年齡5歲，左發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，骨盆實(shí)施Salter截骨+股骨截骨+直鋼板。圖2所示，女性患兒，年齡5歲，雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，右骨盆實(shí)施三聯(lián)截骨+左骨盆實(shí)施Pemberton截骨，無(wú)股骨截骨。

A：術(shù)前；B：術(shù)后1 a；C：末次隨訪圖1 Salter組典型病例

A：術(shù)前；B：術(shù)后1 a；C：末次隨訪圖2 Pemberton組典型病例

3 討論

最初認(rèn)為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是由關(guān)節(jié)韌帶松弛和原發(fā)性髖臼發(fā)育不良造成的，因而稱(chēng)之為先天性髖關(guān)節(jié)脫位。近年來(lái)，伴隨著病因?qū)W研究的不斷深入，人們漸漸意識(shí)到它是一種髖關(guān)節(jié)發(fā)育過(guò)程中的一類(lèi)疾病的總稱(chēng)，并且在不同的年齡階段有著不同的臨床表現(xiàn)。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是導(dǎo)致成年后較早出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)原因[4-5]。

通常情況下，應(yīng)針對(duì)不同年齡制定不同的治療方案，臨床實(shí)際中，一般將3～8歲開(kāi)始治療的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位規(guī)定為兒童期[6]。學(xué)界公認(rèn)處于該時(shí)期的兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育潛力很大，而這對(duì)于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的繼續(xù)正常發(fā)育、改善髖關(guān)節(jié)功能、降低病殘率、提高治愈率具有重要意義。實(shí)踐表明，兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒由于持續(xù)負(fù)重，股骨頭、髖臼和髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性病理改變，而失去了保守治療的機(jī)會(huì)，從而使得手術(shù)治療成為恢復(fù)該類(lèi)患兒頭臼正常關(guān)系的重要手段。對(duì)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的治療，一般應(yīng)嚴(yán)格遵循以下原則：在減少或不影響股骨頭骨骺血供的前提下，完成并維持股骨頭在髖臼中的同心圓復(fù)位，刺激髖臼的正常發(fā)育，同時(shí)增加髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋，使發(fā)育不良或半脫位、脫位的髖關(guān)節(jié)朝著正常的解剖關(guān)系繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。

骨盆截骨術(shù)作為治療髖臼發(fā)育不良的主要手段而被臨床醫(yī)生廣泛使用。目前，臨床上對(duì)于選擇何種骨盆截骨術(shù)，需要綜合患兒的年齡、嚴(yán)重程度和病理解剖特征以及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)等多種因素來(lái)綜合考量[7-8]。Salter 截骨術(shù)、Pemberton 截骨術(shù)是治療兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的主要手術(shù)方法。骨盆Salter截骨作為髂骨完全截骨術(shù)，是應(yīng)用最廣泛的骨盆截骨術(shù)之一[14]。其是針對(duì)髖臼前傾及前外緣缺損，以恥骨聯(lián)合為鉸鏈行髂骨完全截骨，通過(guò)截骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)改變髖臼方向，增加對(duì)股骨頭前外緣的覆蓋，但不減少髖臼容積。另外，Salter截骨術(shù)能夠直接刺激髖臼骨骺的發(fā)育，使髖臼加深加寬，從而有利于髖臼塑型[15-16]。

Pemberton截骨術(shù)是一種通過(guò)增加髖臼深度和球形變來(lái)重建對(duì)股骨頭包容的術(shù)式。由于該術(shù)式截骨是緊鄰髖臼實(shí)現(xiàn)的，因此能使發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的髖臼獲得更大程度改善，尤其是對(duì)一個(gè)髖臼淺且陡直和髖臼大而股骨頭小的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位[17]。相對(duì)于Salter 截骨術(shù)，Pemberton 截骨術(shù)具備無(wú)需內(nèi)固定，截骨端植骨穩(wěn)定，截骨后髖臼旋轉(zhuǎn)中心位于Y形軟骨，截骨的旋轉(zhuǎn)中心更接近畸形，故矯正程度更大，針對(duì)雙側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位可以同時(shí)手術(shù)而不影響骨盆的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。多數(shù)建議Pemberton截骨術(shù)應(yīng)在6歲之前進(jìn)行，這樣可以確保髖臼發(fā)育和頭臼之間的再塑性。然而，Pemberton截骨術(shù)也有增加髖臼Y 形軟骨骨骺早閉的危險(xiǎn)[18]。

為了進(jìn)一步探究Salter截骨術(shù)與Pemberton截骨術(shù)治療兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，本研究收集了100例兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒為研究對(duì)象。結(jié)果顯示，Salter組患兒與Pemberton組患兒的治療優(yōu)良率均較好，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)2組患兒的骨性髖臼指數(shù)、CE角、Reimers不穩(wěn)定指數(shù)均較術(shù)前有明顯改善，其中Pemberton組患兒的骨性髖臼指數(shù)改善更為顯著，而CE角和Reimers不穩(wěn)定指數(shù)則2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。股骨頭缺血性壞死是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，本研究中Salter組股骨頭壞死率低于Pemberton 組。原因可能是Pemberton髖臼成形術(shù)后雖然可以獲得更多的髖臼前緣覆蓋，但會(huì)增加髖臼前緣碰撞癥的風(fēng)險(xiǎn)，而Salter截骨的截骨線(xiàn)相對(duì)較高，避免了對(duì)髖臼緣可能的損傷，一定程度避免了髖臼發(fā)育不良。

綜上所述，Salter截骨術(shù)與Pemberton截骨術(shù)均是治療兒童期發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，但相比于Pemberton截骨術(shù)，但Salter截骨術(shù)可以明顯降低股骨頭壞死率，有效改善患兒的預(yù)后。然而限于該研究樣本容量較小，相關(guān)結(jié)果仍需進(jìn)一步研究加以確認(rèn)。