米守湖，滕云升，梁高峰，賈宗海，張滿盈，劉云華

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所，陜西 西安 710065）

指背軟組織缺損一般伴有肌腱、骨質(zhì)外露，盡早修復(fù)創(chuàng)面、恢復(fù)手的良好功能是對外科醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。近年來，國內(nèi)外對腓腸外側(cè)皮神經(jīng)及腓腸外側(cè)淺動脈的解剖報道較多[1-3]，但是應(yīng)用腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣修復(fù)指背軟組織缺損的報道較少。2015年1月-2017年1月，我科利用腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣修復(fù)手指背部軟組織缺損14例，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例14指，男10例，女4例；示指4例，中指6例，環(huán)指4例，年齡23～52歲，平均38歲。受傷原因：皮帶輪夾傷9例，擠壓傷5例。均為指背軟組織缺損，缺損范圍：4.0cm×2.5cm～6.0cm×3.0cm，中度污染，其中4例伴有指骨骨折。傷后1～7 h就診。急診Ⅰ期行創(chuàng)面清創(chuàng)、VSD治療。伴有骨折者行骨折固定，伴有肌腱斷裂者，行肌腱修復(fù)。Ⅱ期行腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

創(chuàng)面處理：患肢臂叢神經(jīng)阻滯＋硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患肢近端1/3處及對側(cè)下肢近端1/3處上氣囊止血帶。在腘窩后正中線外側(cè)3.0 cm、腓骨頭下0～12.0 cm處用多普勒探查穿支并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，上肢上氣囊止血帶，徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，游離出合適的受區(qū)血管（指固有動脈及指背靜脈），松止血帶，確認(rèn)受區(qū)血管搏動良好和動脈斷端有噴射性出血，創(chuàng)面徹底止血，記錄創(chuàng)面缺損的面積、形狀。應(yīng)用溫生理鹽水濕敷受區(qū)創(chuàng)面，臨時輕度加壓包扎。

皮瓣設(shè)計及切取：下肢屈曲內(nèi)旋，以術(shù)前多普勒超聲定位腓腸外側(cè)淺動脈穿支的入皮點為中心設(shè)計大小合理的皮瓣。先從設(shè)計的皮瓣內(nèi)側(cè)緣依次切開皮膚和皮下組織，在深筋膜表面鈍性分離，顯露腓腸外側(cè)淺動脈及其伴行靜脈并向近心端游離并評估動脈口徑。根據(jù)皮瓣大小及形狀重新調(diào)整設(shè)計皮瓣，切取皮瓣余下邊緣，注意保留皮瓣近心端的靜脈及進(jìn)入該皮瓣的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的分支，若口徑不合適則切取腓動脈穿支皮瓣代替，切取時注意保護(hù)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)主干。

供受區(qū)的修復(fù)：松下肢止血帶，觀察皮瓣動脈的搏動性及皮瓣邊緣的滲血情況；游離適當(dāng)長度血管蒂后斷蒂，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。伴有骨折者先行骨折固定；伴有肌腱斷裂者，先行肌腱修復(fù)。在顯微鏡下將皮瓣所攜帶的腓腸外側(cè)淺動脈與受損一側(cè)指固有動脈吻合，若兩側(cè)指固動有脈完好，將其吻合至指背動脈，腓腸外側(cè)淺動脈伴行靜脈與指背靜脈吻合，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分支與指背神經(jīng)接合。

術(shù)后處理：術(shù)后患肢制動并給予抗感染、抗血管痙攣、抗血栓等治療。絕對臥床7～10 d，期間嚴(yán)密觀察皮瓣血運情況，發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理。術(shù)后2周開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)中14例腓腸外側(cè)淺動脈均可吻合，9例皮瓣帶有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分支。術(shù)后14例皮瓣均成活，其中1例皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，給予溶栓治療后好轉(zhuǎn)，其余未出現(xiàn)明顯異常。隨訪4～14個月，平均7個月，皮瓣質(zhì)地良好，無臃腫，外形美觀，帶神經(jīng)的皮瓣按照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]評定：6例修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)至S3+；3例修復(fù)區(qū)感覺恢復(fù)至S3，患者均可從事原工作。供區(qū)均采用直接縫合，由于位置相對隱蔽，患者滿意率較高。

典型病例：患者 男，59歲，皮帶輪夾傷致左手環(huán)指背側(cè)皮膚軟組織缺損，伴骨、肌腱外露，中節(jié)指骨骨折，缺損面積4.0 cm×3.0 cm。入院急診清創(chuàng)，1.0 mm克氏針固定骨折，Ⅰ期行VSD治療，Ⅱ期游離帶神經(jīng)的腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣修復(fù)左手環(huán)指背側(cè)軟組織缺損，供區(qū)直接縫合。術(shù)后2周皮瓣成活。6個月后，電話隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，無臃腫，外形美觀，淺痛覺及觸覺完全恢復(fù)，沒有感覺過敏，患指活動良好，目前已恢復(fù)原有工作。供區(qū)無瘢痕攣縮、無感覺減退，患者滿意。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)術(shù)后

圖3 皮瓣設(shè)計

圖4 皮瓣切取

圖5 受區(qū)創(chuàng)面

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7,8 供受區(qū)術(shù)后15 d

3 討論

3.1 腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸外側(cè)淺動脈（又稱腘窩外側(cè)皮動脈），在脛骨外上方發(fā)出，出現(xiàn)率在85.8%以上，多數(shù)源于腘動脈外側(cè)，少數(shù)源于深部營養(yǎng)腓腸肌外側(cè)頭的腓腸外側(cè)動脈[3]。于腘窩后正中線外側(cè)(1.1±0.14)cm處穿出深筋膜并沿腓腸肌外側(cè)頭表面下行與腓腸外側(cè)神經(jīng)伴行，并有分支伴行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的分支，近端血管的管徑為(1.23±0.24)mm，口徑與指固有動脈相仿[5，6]。下端主要與脛后動脈穿支及腓動脈穿支吻合，只要小腿后下端供血源存在，神經(jīng)營養(yǎng)血管鏈完整，切取腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣，并不影響腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的營養(yǎng)。腓腸外側(cè)淺動脈有1～2條伴行靜脈，外徑（1.2±0.5）mm，適合與指背靜脈吻合。

3.2 不同修復(fù)方法的利弊

指背皮膚較薄且延展性差，外傷時易造成皮膚缺損，形成肌腱、骨質(zhì)外露。手指近節(jié)指背軟組織缺損寬度達(dá)到8.0 mm，中遠(yuǎn)節(jié)指背缺損達(dá)到5.0 mm時，就不建議直接縫合，需要行皮瓣修復(fù)。文獻(xiàn)中指背軟缺損修復(fù)的方法有很多，指背靜脈逆行島狀皮瓣可用于微小的指背創(chuàng)面修復(fù)，跨關(guān)節(jié)或面積較大者不適用[8]；鄰指皮瓣及掌背逆行皮瓣會增加手部的損傷，術(shù)后會留下明顯的瘢痕，影響手的美觀及感覺[9，10]；游離的橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣修復(fù)指背小面積的皮膚軟組織缺損，術(shù)后外形及功能滿意，但會有類似腕管綜合征癥狀出現(xiàn)，影響手的功能[11]；腹部帶蒂皮瓣需多次手術(shù)，長時間制動易引起關(guān)節(jié)僵硬，且皮瓣臃腫；股前外側(cè)穿支皮瓣是萬能皮瓣，可修復(fù)指背軟組織缺損，但不符合穿支皮瓣先易后難的臨床應(yīng)用原則[12]。

3.3 腓腸外側(cè)淺動脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點及適應(yīng)證

優(yōu)點：⑴皮瓣切取在深筋膜表面，操作容易，可保留供區(qū)肌肉的完整性。⑵腓腸外側(cè)皮神經(jīng)擁有多條動脈血供應(yīng)，皮瓣切取時不未傷及主要血管，對其營養(yǎng)影響不大。⑶皮瓣厚薄適中，外形滿意，部分皮瓣可攜帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分支，受區(qū)可恢復(fù)其感覺，供區(qū)皮膚感覺影響不大。⑷該皮瓣為單一穿支皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，不會有骨筋膜室綜合征并發(fā)癥出現(xiàn)[13，14]。⑸供區(qū)相對隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區(qū)功能及外觀。⑹血管走行方向恒定，多數(shù)血管口徑與指固有動脈相近，適合吻合，且鄰近穿支多，當(dāng)血管口徑不合適時可就近選擇備用穿支。

缺點：⑴腓腸外側(cè)淺動脈穿出深筋膜的位置不恒定，口徑不恒定，術(shù)中可能需要中轉(zhuǎn)手術(shù)，對術(shù)者綜合技術(shù)要求較高。⑵顯微技術(shù)要求較高，需要有一支優(yōu)秀的顯微外科團(tuán)隊。

適應(yīng)證：該皮瓣適用于小面積的表淺軟組織缺損，尤其是指背跨關(guān)節(jié)的軟組織缺損。

3.4 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前用多普勒超聲對穿支進(jìn)行準(zhǔn)確定位，確定血管穿出位置，先從皮瓣的內(nèi)側(cè)切開，準(zhǔn)確評估血管口徑。⑵注意分離保留進(jìn)入該皮瓣中的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)分支，且避免誤傷神經(jīng)主干。⑶皮瓣切取要比受區(qū)創(chuàng)面寬0.5 cm，避免張力過高，影響皮瓣血運及創(chuàng)緣愈合。⑷若受損指固有動脈可直接吻合修復(fù)，盡可能使其修復(fù)，將皮瓣動脈吻合在指背動脈，避免影響遠(yuǎn)端指體血供，出現(xiàn)寒冷、刺痛現(xiàn)象。