四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變患者99mTc-MDP骨顯像特點(diǎn)及其鑒別診斷意義

杜 昕,薩 日,閆麗平，關(guān) 鋒,林承赫

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春130021； 2.山東省濰坊市人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 濰坊 261000)

四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，鑒別診斷困難，但是不同病理類型病變治療方式與預(yù)后不同[1-2]。對于四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變X線、CT和MRI表現(xiàn)方面的研究較多。99mTc-亞甲基二磷酸鹽(99mTc-MDP)骨顯像廣泛用于骨骼病變篩查，雖然該檢查方法靈敏度高，但缺乏特異性，很多學(xué)者分析了代謝性骨病和骨轉(zhuǎn)移癌[3]等疾病的99mTc-MDP骨顯像代謝特點(diǎn)及鑒別診斷價(jià)值，但用于四肢骨病變的報(bào)道較少。為提高99mTc-MDP骨顯像對四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變的診斷及鑒別診斷能力，本文作者回顧性分析了76例四肢骨放射性分布異?；颊吲R床資料及99mTc-MDP骨顯像資料，總結(jié)四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變的放射性分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病變均經(jīng)手術(shù)切除或者穿刺取得病理結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首診因四肢骨病變而行99mTc-MDP骨顯像的患者；②99mTc-MDP骨顯像僅表現(xiàn)為四肢骨骼單發(fā)性病變，有或無CT斷層顯像者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)、骨折、外傷和感染的患者；②發(fā)生于非四肢骨病變(關(guān)節(jié)腔內(nèi)和肌肉病變)；③未取得病理診斷者。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2014年9月 —2016年12月99mTc-MDP 骨顯像表現(xiàn)為僅存在四肢骨放射性分布異常者76例，均行組織病理學(xué)證實(shí)，其中男性39例，女性37例，年齡(44.5±19.5)歲。

1.2 主要試劑和儀器99mTc-MDP中99mTc由原子高科股份有限公司提供，MDP是由江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所江原制藥廠提供。顯像儀器一：美國GE Millennium MG型SPECT儀，配低能平行孔準(zhǔn)直器，能峰140 keV，連續(xù)采集模式，采集速率20 cm·min-1，矩陣256×1024。顯像儀器二：美國 GE Discovery NM/CT 670 SPECT/CT，參數(shù)同顯像儀器一。

1.399mTc-MDP骨顯像 患者靜脈注射99mTc-MDP 740 MBq。注藥后3 h后，患者排空膀胱后取仰臥位，前后、后前位同時(shí)采集。36例患者采用顯像儀器一，31例患者采用顯像儀器二。先行平面全身骨骼顯像，采集完后患者保持體位不變，以全身骨平面顯像出現(xiàn)異常放射性濃聚的部位為中心行局部低劑量CT斷層顯像，電壓140 kV，電流100 mA，矩陣為512×512。

1.4 圖像分析和結(jié)果判定 由2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師判讀圖像，意見不一致時(shí)共同協(xié)商。99mTc-MDP骨顯像判斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼顯影清晰，頭顱、脊椎骨盆放射性分布均勻，雙側(cè)肋骨、肢體放射性分布對稱均勻?yàn)檎?。半定量分析采用放射性攝取值，主要是勾畫病灶靶區(qū)(T)的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，以ROI范圍內(nèi)平均攝取值為T值(代表病灶攝取99mTc-MDP的水平)；再在周圍正常軟組織非靶區(qū)(N)勾畫同樣面積的ROI′，以ROI′范圍內(nèi)平均值為N值(代表正常非靶區(qū)軟組織攝取99mTc-MDP的水平)，然后計(jì)算T/N比值。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 76例四肢骨腫瘤和骨腫瘤樣病變中，良性病變24例，其中骨巨細(xì)胞瘤15例、纖維結(jié)構(gòu)不良3例、骨硬化性纖維瘤1例、內(nèi)生性骨瘤1例、骨囊腫1例、滑膜囊腫2例和良性纖維組細(xì)胞瘤1例；惡性病變52例，其中轉(zhuǎn)移癌17例、骨母細(xì)胞瘤1例、骨肉瘤16例、尤文氏肉瘤5例、滑膜肉瘤2例、惡性纖維組織細(xì)胞瘤2例、軟骨肉瘤4例、纖維肉瘤4例和未分化高級別多形性肉瘤1例。骨巨細(xì)胞瘤為交界性腫瘤，雖容易復(fù)發(fā)，但其生物學(xué)特性多為良性[1-2]，故將其劃為良性病變。由于部分病理類型病例數(shù)較少，不具有代表性，因此對于病例數(shù)<3例的病變不進(jìn)行單獨(dú)分析。

2.2 發(fā)病年齡和病變部位 良性病變：15例骨巨細(xì)胞瘤患者年齡為(42.1±17.4)歲，發(fā)病部位為膝關(guān)節(jié)周圍；3例纖維結(jié)構(gòu)不良患者年齡為(48.0±17.1)歲，發(fā)病部位為股骨近端。惡性病變：17例轉(zhuǎn)移癌患者年齡為(64.0±14.2)歲，發(fā)病部位為股骨干；16例骨肉瘤患者年齡為(30.3±15.3)歲，發(fā)病部位為長骨骨骺端；5例尤文氏肉瘤患者年齡為(49.2±4.7)歲，發(fā)病部位為股骨(骨骺及骨干均可見)；4例纖維肉瘤患者年齡為(39.5±17.2)歲，發(fā)病部位為長骨遠(yuǎn)端；4例軟骨肉瘤患者年齡為(63.0±14.8)歲，發(fā)病部位為長骨近端、長骨骨骺端及長骨骨干。良性病變多見于脛骨近端及股骨近端；惡性病變多見于長骨骨骺端和長骨干，尤其在膝關(guān)節(jié)周圍。見表1。

表1 不同病理類型四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變患者的發(fā)病年齡及病變部位

Tab.1 Ages of onset and lesion location of patients with different pathological types of bone tumors and tumor-like lesions of extremities

Pathological type n Age of onset(year) Lesion locationGiant cell tumor of bone (benign) 15 42.1±17.4 Around knee jointFibrous dysplasia (benign) 3 48.0±17.1 Proximal femurMetastatic carcinoma (malignant) 17 64.0±14.2 Femoral shaftOsteosarcoma (malignant) 16 30.3±15.3 Epiphyseal end of long boneEwing’s sarcoma (malignant) 5 49.2±4.7 Femur epiphysis and diaphysisFibrosarcoma (malignant) 4 39.5±17.2 Distal bone of long boneChondrosarcoma (malignant) 4 63.0±14.8 Proximal bone of long bone

2.399mTc-MDP骨顯像表現(xiàn) 76例99mTc-MDP 骨顯像四肢骨腫瘤和骨腫瘤樣病變放射性分布主要以“楔形”和“團(tuán)塊狀”分布，長骨干的病變以“長條狀”和“結(jié)節(jié)狀”分布；病變可累及單側(cè)或雙側(cè)骨皮質(zhì)；放射性分布呈均勻或中心缺損。骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤、纖維肉瘤、軟骨肉瘤呈“楔形”和“團(tuán)塊狀”分布為著，累及雙側(cè)骨皮質(zhì)為著，其中骨巨細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤和纖維肉瘤中心區(qū)放射性分布缺損，骨巨細(xì)胞瘤缺損范圍較尤文氏肉瘤及纖維肉瘤大，骨肉瘤及軟骨肉瘤中心區(qū)缺損罕見；骨轉(zhuǎn)移癌呈“條形”分布為著，累及雙側(cè)骨皮質(zhì)為多見，中心區(qū)可見放射性缺損，而纖維結(jié)構(gòu)不良雖與骨轉(zhuǎn)移癌類似呈“條形”分布，但多沿單側(cè)骨皮質(zhì)，放射性分布均勻。31例患者行低劑量CT斷層顯像，其中良性病變10例，骨巨細(xì)胞瘤6例，CT表現(xiàn)以膨脹性骨質(zhì)改變?yōu)橹鳎∽冞吘壿^清晰，可見斷續(xù)樣蛋殼樣殘留骨皮質(zhì)，見圖1(插頁六)；纖維結(jié)構(gòu)不良2例，CT表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)“磨砂玻璃樣”模糊低密度影；內(nèi)生性骨瘤1例，CT表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)影，邊緣略模糊；骨囊腫1例，CT表現(xiàn)為囊性低密度灶，邊界清晰。惡性病變21例，其中轉(zhuǎn)移癌11例(8例CT表現(xiàn)為成骨性改變，1例CT表現(xiàn)為溶骨性改變，2例CT表現(xiàn)為混合性骨質(zhì)改變)；骨肉瘤8例，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞或成骨性改變，伴軟組織腫塊形成，見圖2(插頁六)；尤文氏肉瘤1例，CT表現(xiàn)為髓腔內(nèi)呈斑點(diǎn)樣骨質(zhì)破壞，邊界不清晰；未分化高級別多形性肉瘤1例，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴有軟組織腫塊形成。

2.4 良、惡性病變T/N值 良性病變24例，惡性病變52例，惡性病變T/N值為(3.38±1.95)，良性病變組T/N值為(1.43±0.51)，惡性病變T/N值高于良性病變(t=-11.35，P<0.01)。

3 討 論

99mTc-MDP骨顯像在一次掃描過程中觀察全身骨骼，可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨骼病變。四肢骨腫瘤及骨腫瘤樣病變病理類型較復(fù)雜，但其年齡、發(fā)病部位、99mTc-MDP放射性分布特點(diǎn)和T/N值具有明顯的特點(diǎn)。由于部分病理類型病例數(shù)較少，不具有代表性，因此對于病例數(shù)<3例的病變不進(jìn)行單獨(dú)分析。

骨巨細(xì)胞瘤起源于單核基質(zhì)細(xì)胞，具有豐富的血管組織，被認(rèn)為局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向的良性腫瘤或中間性腫瘤[4-6]，因此本研究中將其劃分為良性病變組。本研究中骨巨細(xì)胞瘤患者發(fā)病年齡為(42.1±17.4)歲，其中20～50歲者占66.7%(10/15)，主要發(fā)病部位以股骨近端、遠(yuǎn)端及脛骨近端為主，這與以往研究[7-8]基本一致。在以往研究[9]中肱骨骨巨細(xì)胞瘤少見，本組研究中有2例。骨巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)為長骨遠(yuǎn)端或近端呈“楔形”分布，橫向進(jìn)展，長骨兩側(cè)骨皮質(zhì)同時(shí)受累，并且大部分病變中心區(qū)不同程度放射性分布缺損，在本組研究中僅有1例病變中心區(qū)未見放射性分布缺損。故巨細(xì)胞瘤在CT上表現(xiàn)為以膨脹性改變?yōu)橹?，其膨脹程度與放射性缺損程度相匹配，膨脹程度越明顯，中心區(qū)放射性缺損范圍越大，與以往的研究類似[10]。

纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)病多在10歲左右，就診時(shí)常為青年期，但在本組中3例患者發(fā)病年齡偏大，年齡為(48.0±17.1)歲；99mTc-MDP骨顯像呈“條狀”，沿長骨分布，有2例累及單側(cè)骨皮質(zhì)，1例累及雙側(cè)皮質(zhì)，均未見骨形改變，與以往四肢骨骼纖維結(jié)構(gòu)不良99mTc-MDP骨顯像研究[11]相符合。纖維結(jié)構(gòu)不良具有典型的X線和CT表現(xiàn)[11-12]：①纖維成分為著者可見骨疏松區(qū)或有囊腔形成；②化骨 多而廣泛者呈典型的磨玻璃樣改變；③混雜有軟骨組織者呈云霧狀，骨皮質(zhì)薄，但無骨膜反應(yīng)。

骨肉瘤來源于成骨潛能的間葉細(xì)胞[13]。本研究中骨肉瘤患者發(fā)病年齡為(30.3±15.3)歲，其中10～30歲者占75.0%(12/16)，31～70歲者占25.0%(4/16)，主要發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端。16例骨肉瘤99mTc-MDP 骨顯像中，13例呈“楔形”分布為主，病變向外進(jìn)展(橫向及縱向進(jìn)展均可見)，長骨兩側(cè)骨皮質(zhì)同時(shí)受累，有2例(毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤1例，低度惡性中央型骨肉瘤1例)伴有中心區(qū)放射性缺損；其余3例病變中2例呈“條狀”放射性分布，1例呈“結(jié)節(jié)狀”放射性分布，均累及一側(cè)骨皮質(zhì)，放射性分布較均勻，這種情況與部分良性病變鑒別診斷困難，需要結(jié)合CT表現(xiàn)。不同類型骨肉瘤具有相應(yīng)的CT表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、腫瘤骨形成及軟組織腫塊形成[14-15]。

四肢骨骨轉(zhuǎn)移癌主要見于肺癌、肝癌、腎癌、卵巢癌和乳腺癌等。骨顯像在骨轉(zhuǎn)移癌中的應(yīng)用價(jià)值較高，尤其是肺癌[16]。本研究中骨轉(zhuǎn)移癌組年齡為(64.0±14.2)歲，主要發(fā)生在股骨干，放射性分布呈“條狀”，累及雙側(cè)骨皮質(zhì)多見。在CT斷層顯像中成骨性、溶骨性或混合性均可見，取決于原發(fā)腫瘤。

尤文氏肉瘤起源神經(jīng)外胚層的骨或軟組織的小圓細(xì)胞腫瘤。本組中5例尤文氏肉瘤，發(fā)病年齡為(49.2±4.7)歲，其中2例發(fā)生在股骨近端，2例在股骨遠(yuǎn)端，1例在股骨干。3例股骨兩端的病變呈“楔形”分布，累及兩側(cè)骨皮質(zhì)，余2例呈“條狀”分布，累及單側(cè)骨皮質(zhì)，CT表現(xiàn)呈“梭形”膨脹性改變。5例病變中心區(qū)均出現(xiàn)放射性缺損，其缺損范圍較骨巨細(xì)胞瘤小。

軟骨肉瘤是僅次于骨肉瘤的常見的骨惡性腫瘤，軟骨肉瘤分為4種類型：普通型、透明細(xì)胞型、間充質(zhì)型和去分化型，其中普通型最為常見。不同類型的軟骨肉瘤影像表現(xiàn)有一定差異。本組4例軟骨肉瘤均為普通型軟骨肉瘤，發(fā)病年齡為(63.0±14.8)歲，較骨巨細(xì)胞瘤及骨肉瘤發(fā)病年齡大，發(fā)病部位在長骨近端，99mTc-MDP骨顯像表現(xiàn)為“楔形”分布，雙側(cè)骨皮質(zhì)受累，放射性分布較均勻，與骨肉瘤放射性分布相似。普通型軟骨肉瘤CT表現(xiàn)以輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣有骨質(zhì)硬化，骨皮質(zhì)受壓變薄，瘤內(nèi)鈣化常見，骨膜反應(yīng)少見[17-19]。

骨纖維肉瘤的發(fā)病率較骨肉瘤及軟骨肉瘤低。本組4例患者發(fā)病年齡為(39.5±17.2)歲，病變發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端及脛骨遠(yuǎn)端。99mTc-MDP骨顯像表現(xiàn)為“楔形”分布，雙側(cè)骨皮質(zhì)受累，中心區(qū)放射性分布缺損，與骨巨細(xì)胞瘤和尤文氏肉瘤相似，需結(jié)合CT表現(xiàn)進(jìn)一步鑒別。

綜合患者年齡和發(fā)病部位，并結(jié)合99mTc-MDP骨顯像放射性分布特點(diǎn)和T/N值可初步推斷四肢骨腫瘤和腫瘤樣病變的類型。如病變發(fā)生在長骨骨骺端，呈“楔形”分布，累及雙側(cè)骨皮質(zhì)：①年齡較輕、放射性分布均勻、T/N值較大，應(yīng)首先考慮骨肉瘤；②年齡較大、放射性分布均勻、T/N值較大，應(yīng)警惕軟骨肉瘤；③年齡較輕、放射性分布缺損較大、T/N值較小，應(yīng)首先考慮骨巨細(xì)胞瘤，而放射性分布缺損較小、T/N值較大時(shí)警惕骨肉瘤或尤文氏肉瘤。如果病變發(fā)生在長骨干，呈“條狀”分布時(shí)：①年齡較輕、放射性分布均勻、T/N值較小，尤其是單側(cè)骨皮質(zhì)受累時(shí)，應(yīng)首先考慮骨纖維結(jié)構(gòu)不良；②年齡偏大、放射性分布不均勻、T/N值較大，尤其是雙側(cè)骨皮質(zhì)受累時(shí)，應(yīng)首先考慮轉(zhuǎn)移癌。如病變發(fā)生在長骨骨骺端，呈“結(jié)節(jié)”狀分布，提示病變早期或良性病變可能性大。本研究中由于病例數(shù)量較少，該結(jié)論有待于擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。