王方，龔燕妮

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 眼科)

玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是眼科治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離的一種常用手術(shù)方法，其目的是使注入的氣體或硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用氣體和液體向上浮的原理，直接墊壓于裂孔，阻斷裂孔處的液流，達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位的目的[1]。為確保手術(shù)效果，術(shù)后一般依據(jù)視網(wǎng)膜脫離范圍及視網(wǎng)膜裂孔的部位采取不同的特殊體位[2]。有研究[3]表明，采用體位護(hù)理患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)率為16%，視力平均為0.4；未采用體位護(hù)理患者術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)率為30%，視力平均為0.3?？梢娪捎谑中g(shù)的特殊性，術(shù)后的體位護(hù)理直接關(guān)系到手術(shù)的成功率[4]。有研究[5-6]顯示，國(guó)內(nèi)外視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后特殊體位的依從性均不盡理想，體位護(hù)理缺乏統(tǒng)一規(guī)范可遵循，其質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)有待完善。2016年1-8月，本課題組嘗試建立圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)并應(yīng)用于玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)的患者，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2016年1-8月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院住院行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)的158例(158眼)患者為研究對(duì)象，其中男94例、女64例，年齡7～82歲，平均(53.5±16.3)歲；左眼76例，右眼82例；病程2～12月，平均(6.18±2.69)月。按手術(shù)先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組78例(2016年1-4月)、觀察組80例(2016年5-8月)。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程等一般資料上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組患者在手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)體位護(hù)理，即由責(zé)任護(hù)士根據(jù)術(shù)后醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行體位告知，并當(dāng)場(chǎng)對(duì)其進(jìn)行體位指導(dǎo)，如患者體位不正確當(dāng)場(chǎng)給予糾正，直至正確，之后不再干預(yù)；觀察組患者在其圍術(shù)期即開始實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，具體干預(yù)如下。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化體位的設(shè)計(jì)

1.2.1.1 設(shè)計(jì)依據(jù) 有研究[7]表明，患者對(duì)術(shù)后強(qiáng)迫體位不完全依從的原因有很多，主要包括患者知識(shí)不足、態(tài)度與信念的忽視以及不能耐受特殊體位帶來(lái)的不適反應(yīng)等。

近年來(lái)，眼科護(hù)理人員也不斷嘗試各種干預(yù)方式提高患者術(shù)后特殊體位的依從性，如體位交替、放松訓(xùn)練、松弛療法等[8]來(lái)緩解患者對(duì)體位的耐受程度；給予術(shù)前認(rèn)知干預(yù)、手術(shù)前后體位干預(yù)、術(shù)后行為干預(yù)[9]等來(lái)保持患者特殊體位的持續(xù)時(shí)間；使用體位干預(yù)聯(lián)合臥位標(biāo)識(shí)[10]以方便患者及家屬對(duì)特殊體位的學(xué)習(xí)。劉秀如等[11]采用協(xié)同護(hù)理模式對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行干預(yù)，即術(shù)前評(píng)估、健康教育、體位護(hù)理、心理護(hù)理、放松訓(xùn)練等，了解該模式對(duì)患者術(shù)后特殊體位維持時(shí)間及依從性的影響，結(jié)果顯示，效果良好。

目前，臨床上尚無(wú)能適用于所有玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)后的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方法，護(hù)理人員對(duì)患者的體位指導(dǎo)、健康教育和特殊體位的督促缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化模式。

2015年12月，本課題組采用自行設(shè)計(jì)的術(shù)后體位依從性觀察表對(duì)收治的30例行玻璃體切除眼內(nèi)填充術(shù)的患者進(jìn)行調(diào)查。護(hù)士與患者術(shù)后即開始觀察，1次/2 h，直至出院，術(shù)后患者特殊體位依從性不足的具體原因見表2，以此作為標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)的設(shè)計(jì)依據(jù)。

表2 30例患者術(shù)后特殊體位依從性不足的原因構(gòu)成[n(%)]

1.2.1.2 干預(yù)方案的設(shè)計(jì) 由4名?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)10年以上的眼底疾病專科護(hù)士組成設(shè)計(jì)小組，分別就玻璃體手術(shù)術(shù)后特殊體位標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前干預(yù)具體方法、術(shù)后干預(yù)具體方法、特殊體位健康教育考核方法，初步擬定標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)方案；征詢8名副高以上職稱的玻璃體切除手術(shù)專家醫(yī)師、7名眼底疾病護(hù)理專家對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)方案進(jìn)行可行性評(píng)價(jià)；最后由設(shè)計(jì)小組成員收集專家意見，對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修改和確定。

1.2.2 干預(yù)方案的落實(shí)

1.2.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.2.1.1 建立特殊體位標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離范圍和視網(wǎng)膜裂孔的部位，醫(yī)護(hù)合作確定玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)后特殊體位共4大類(含8小種)，保證符合術(shù)后治療需求的同時(shí)，亦充分考慮患者體位的相對(duì)舒適性。分別建立對(duì)應(yīng)的臥姿、坐姿、站(行)姿標(biāo)準(zhǔn)，見表3。

表3 特殊體位具體臥姿、坐姿、站(行)姿標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1.2 干預(yù)實(shí)施者的培訓(xùn)及考核 標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)包含專科評(píng)估、護(hù)理健康教育、護(hù)理措施執(zhí)行等多項(xiàng)具體內(nèi)容，護(hù)理人員如掌握不全或落實(shí)不當(dāng)，將影響干預(yù)效果。為保證標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)的實(shí)施質(zhì)量，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)培訓(xùn)及考核機(jī)制，所有實(shí)施干預(yù)的護(hù)士均接受2課時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)培訓(xùn)，考核成績(jī)達(dá)標(biāo)方可實(shí)施干預(yù)。

1.2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)的應(yīng)用

1.2.2.2.1 術(shù)前體位干預(yù) (1)體位預(yù)估。責(zé)任護(hù)士在患者行玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)術(shù)前，根據(jù)患者視網(wǎng)膜裂孔的位置，初步預(yù)估患者術(shù)后可能采用的特殊體位種類。黃斑裂孔：俯臥位、閱讀位；后極部裂孔：俯臥位、俯/側(cè)交替位；鼻側(cè)裂孔：患眼方向側(cè)臥位；顳側(cè)裂孔：健眼方向側(cè)臥位。(2)體位認(rèn)知干預(yù)。責(zé)任護(hù)士術(shù)前使用自制的術(shù)后眼底教具為患者解釋術(shù)后特殊體位與裂孔及填充物的關(guān)系，使患者了解術(shù)后體位的保持對(duì)手術(shù)成功的重要意義，增強(qiáng)其對(duì)術(shù)后特殊體位的重視程度，從而提高患者對(duì)體位的認(rèn)知水平。(3)術(shù)前體位訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士根據(jù)預(yù)估的特殊體位種類，向患者做好標(biāo)準(zhǔn)化體位訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：特殊體位示范圖片的觀看及講解、特殊體位試做及體位糾正，特殊體位的符號(hào)見圖1。(4)訓(xùn)練反饋。個(gè)別患者因身體原因或不愿合作而未能完成體位訓(xùn)練目標(biāo)的，及時(shí)向醫(yī)生反饋，以便采取針對(duì)性措施。

1.2.2.2.2 術(shù)后體位干預(yù) (1)術(shù)后體位指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)術(shù)后體位醫(yī)囑，及時(shí)向術(shù)后患者做好體位指導(dǎo)。內(nèi)容包括：告知術(shù)后特殊體位的種類和具體要求、指導(dǎo)患者分別擺放臥姿/坐姿/站(行)姿的標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)、糾正患者錯(cuò)誤姿勢(shì)，目標(biāo)為患者能達(dá)到術(shù)后體位醫(yī)囑的標(biāo)準(zhǔn)要求。(2)體位交班。在患者床尾懸掛體位轉(zhuǎn)盤，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將轉(zhuǎn)盤撥至相應(yīng)的體位符號(hào)，保證24 h各班護(hù)士均能直觀了解患者的體位種類及要求。(3)體位監(jiān)督。將體位觀察和糾正納入護(hù)理人員的巡視要求，巡視1次/2 h進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督直至出院，在監(jiān)督過程中應(yīng)確?；颊叩膶?shí)際體位與床尾的體位符號(hào)一致，發(fā)現(xiàn)不符立即給予糾正。

圖1 特殊體位的符號(hào)

1.3 評(píng)價(jià)方法 采用自行設(shè)計(jì)的“患者術(shù)后體位依從性觀察表”對(duì)兩組患者的術(shù)后體位依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后開始即觀察，1次/2 h，直至出院。

觀察時(shí)患者體位符合體位醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)姿態(tài)的，記錄為“依從”，計(jì)1分； 觀察時(shí)患者體位不符合體位醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)姿態(tài)的，記錄為“不依從”，計(jì)0分，患者體位依從性的總分與總觀察次數(shù)之比即為患者的術(shù)后體位依從性。同時(shí)對(duì)于患者體位不依從的情況，當(dāng)場(chǎng)詢問或評(píng)估其原因，并記錄于“患者術(shù)后特殊體位依從性不足原因記錄單”內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后特殊體位依從性的比較 見表4。觀察組術(shù)后特殊體位的依從性均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表4 兩組患者體位依從性比較(%)

2.2 兩組患者術(shù)后特殊體位依從性不高的影響因素比較 見表5。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)的有效性 本次研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)后，觀察組術(shù)后特殊體位的依從性均高于對(duì)照組患者，歸納為如下因素：

3.1.1 統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊體位標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知 在臨床護(hù)理中，由于手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者術(shù)后的特殊體位要求由護(hù)理人員去執(zhí)行，常常下達(dá)不盡規(guī)范的口頭醫(yī)囑，如“趴著睡”、“頭不要抬起來(lái)”、“側(cè)臥俯臥都可以但不要平躺”等，醫(yī)護(hù)信息傳遞之間缺乏各種特殊體位的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有體位醫(yī)囑可以查詢，導(dǎo)致患者可能接受到錯(cuò)誤的體位指導(dǎo)，從而影響依從性。觀察組在干預(yù)前已經(jīng)通過醫(yī)護(hù)溝通，把所有的術(shù)后特殊體位的種類和標(biāo)準(zhǔn)做了歸納和解釋，統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊體位的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知，保證了信息傳遞的準(zhǔn)確性。

表5 兩組患者術(shù)后特殊體位依從性不高的影響因素比較[n(%)]

3.1.2 保證了特殊體位指導(dǎo)的質(zhì)量 通過標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)培訓(xùn)及考核，使患者手術(shù)前后的體位健康指導(dǎo)有標(biāo)準(zhǔn)化模式，護(hù)理人員通過培訓(xùn)掌握了健康指導(dǎo)的內(nèi)容，通過考核保證了所有健康指導(dǎo)者均有能力完成高質(zhì)量的體位健康指導(dǎo)，防止由于護(hù)理人員個(gè)人表達(dá)能力不足或?qū)？浦R(shí)掌握欠缺而導(dǎo)致的患者體位依從性差。

3.1.3 充分的術(shù)前干預(yù) 以往對(duì)特殊體位的干預(yù)較多關(guān)注在手術(shù)以后，對(duì)手術(shù)前的干預(yù)較少涉及。然而，臨床上不乏因患者對(duì)特殊體位的重視程度不足而導(dǎo)致依從性差。此外，對(duì)特殊人群，如脊柱或腰部疾患者，其生理狀況無(wú)法勝任特殊體位，也缺乏術(shù)前體位評(píng)估和有效的應(yīng)變措施，這些都會(huì)直接影響術(shù)后的體位依從性。標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)將術(shù)前的干預(yù)分為認(rèn)知干預(yù)(提高患者對(duì)特殊體位的重視度)、體位訓(xùn)練(評(píng)估患者的對(duì)特殊體位的勝任力)、訓(xùn)練反饋(對(duì)不能勝任者及時(shí)反饋應(yīng)對(duì))，在提高特殊體位的依從性上有較大幫助。

3.1.4 持續(xù)性監(jiān)督糾正 以往護(hù)理人員對(duì)患者特殊體位的指導(dǎo)多為一次性健康指導(dǎo)，之后由家屬督促為主。但考慮到特殊體位影響了患者的舒適度，如俯臥位的患者會(huì)有顏面部壓痛，腰酸，肩頸部酸痛、麻木等不適癥狀[12]，患者難以自覺持續(xù)保持該體位。同時(shí)，非臥姿狀態(tài)下，患者對(duì)自身頭部的低俯程度無(wú)法確切感知，也常使患者在坐姿或站姿時(shí)呈現(xiàn)非標(biāo)準(zhǔn)的頭部位置，未達(dá)到俯臥位的要求而不自知。標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員連續(xù)性的干預(yù)作用，通過符號(hào)化體位交班、規(guī)定頻次的體位督促，保證了24 h不間斷的體位干預(yù)，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤體位，從而保證特殊體位的有效執(zhí)行。

3.2 干預(yù)后對(duì)患者術(shù)后保持正確體位的影響因素有積極作用 本次研究結(jié)果顯示，患者體位依從性差的原因主要包括未獲得體位有效指導(dǎo)、錯(cuò)誤體位未得到及時(shí)糾正、醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊體位的要求不統(tǒng)一等，在以后的工作中許進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)。

3.3 研究的局限 本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者雖經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，但一些患者仍因體位指導(dǎo)過于簡(jiǎn)單、未及時(shí)正錯(cuò)誤體位及對(duì)特定姿勢(shì)無(wú)標(biāo)準(zhǔn)解釋等導(dǎo)致依從性差。究其原因，可能是雖然護(hù)理人員接受了標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)培訓(xùn)并通過考核，掌握了特殊體位的指導(dǎo)方法和解釋標(biāo)準(zhǔn)，也在護(hù)理巡回中規(guī)定了對(duì)體位的糾正職責(zé)，然而在實(shí)際執(zhí)行中仍存在工作質(zhì)量欠佳、責(zé)任心不足等問題。由于標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施對(duì)護(hù)理人員而言增加了臨床工作量，相較以往的常規(guī)體位護(hù)理，在流程環(huán)節(jié)和工作方法上均有較大改變，因而造成護(hù)理人員的執(zhí)行力不佳。要解決上述問題，管理者在落實(shí)干預(yù)措施后的質(zhì)量督查尤為重要，應(yīng)通過一段時(shí)間內(nèi)的強(qiáng)化執(zhí)行，使標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施常態(tài)化，逐步改變護(hù)理人員的接受程度，使其成為護(hù)理工作的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)之一。因而通過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)提高術(shù)后患者對(duì)特殊體位的正確依從性仍有著較大進(jìn)步空間。

3.4 今后的研究計(jì)劃 在臨床上護(hù)理人員已嘗試較多方法提高此類患者對(duì)特殊體位的依從性，如定時(shí)變換體位[13]、采用輔助工具配合[14]、開展術(shù)前體位訓(xùn)練[15]、實(shí)例照片介紹[16]、使用體位標(biāo)識(shí)交接班[17]等措施，均取得了不同程度的效果。但護(hù)理人員作為體位干預(yù)的主體，長(zhǎng)期以來(lái)在體位設(shè)計(jì)中缺乏參與度，一定程度影響了圍術(shù)期體位干預(yù)在術(shù)前的及早實(shí)施和術(shù)后干預(yù)的持續(xù)性。本研究設(shè)計(jì)的圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)，在實(shí)施前即通過醫(yī)護(hù)合作確定各種特殊體位標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對(duì)特殊體位的認(rèn)知，也為護(hù)理人員參與體位設(shè)計(jì)提供了可能性。標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)在術(shù)前通過體位預(yù)估、使用教具提高患者體位認(rèn)知、體位訓(xùn)練、體位反饋等一系列干預(yù)措施，充分發(fā)揮了護(hù)理人員在體位指導(dǎo)中的作用；術(shù)后通過體位指導(dǎo)、體位交班、體位督查等干預(yù)手段，使體位護(hù)理的持續(xù)性得以實(shí)現(xiàn)。今后將從護(hù)理人員在標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)中發(fā)揮的積極作用為切入點(diǎn)，進(jìn)行進(jìn)一步的嘗試和探索，以期更好地提高護(hù)理人員的參與度和職業(yè)價(jià)值感。

4 小結(jié)

玻璃體切除聯(lián)合硅油或惰性氣體填充術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性網(wǎng)脫的有效手術(shù)方法，其目的是讓注入玻璃體內(nèi)的硅油或惰性氣體上浮頂壓脫離的視網(wǎng)膜使其復(fù)位[18]，裂孔封閉。但術(shù)后特殊體位問題一直困擾著醫(yī)患雙方[19]，若采取的體位不當(dāng)，不僅影響手術(shù)療效，甚至造成硅油頂壓晶體、進(jìn)入前房，導(dǎo)致晶體混濁、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[20]，所以提高術(shù)后患者對(duì)特殊體位的正確依從性有著積極意義。本研究根據(jù)玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)后患者特殊體位依從性差的原因，總結(jié)出一套標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)措施，在臨床使用取得了較好效果。然而研究尚存在一些不足，如樣本例數(shù)較少等?？稍诮窈蟮难芯恐屑右酝晟?，如擴(kuò)大樣本量、開展多中心的臨床干預(yù)等。總之，圍術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)化體位干預(yù)可作為玻璃體切除聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)后特殊體位的護(hù)理指導(dǎo)，并為其他類似的體位護(hù)理提供借鑒，值得推廣應(yīng)用。