戚雯雯，景峰，許敬華，梁婧，阮雯君

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 急診科，上海 200025)

急診科接待的患者病情危重，且具有多變性、復(fù)雜性等特點(diǎn)[1]，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療及護(hù)理工作提出了更高的要求。為了積極響應(yīng)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》，深入貫徹落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，自2015年5月起，我院急診科積極組織開展實(shí)施了系列優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的急診科由急診科系統(tǒng)(急診搶救室、急診補(bǔ)液室和急診臨時(shí)觀察室)和急診病房系統(tǒng)(急診監(jiān)護(hù)室、急診內(nèi)科病房和創(chuàng)傷外科病區(qū))組成。此次開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理項(xiàng)目的科室為急診科系統(tǒng)，即搶救室、補(bǔ)液室和臨時(shí)觀察室，相關(guān)資料詳見表1。

表1 急診科系統(tǒng)科室概況

1.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展內(nèi)容

1.2.1 積極推進(jìn)分級(jí)診療，不斷完善預(yù)檢職能 為了更加準(zhǔn)確及時(shí)地為急危重癥患者提供醫(yī)療診療服務(wù)，采取多種舉措，積極推進(jìn)落實(shí)患者分級(jí)診療。將急診患者就診分為急危重患者就診(急診急救)和普通急診患者就診(普通急診)兩類。同時(shí)，將預(yù)檢分診流程進(jìn)行匹配，劃分為急危重患者高級(jí)分診和普通急診預(yù)檢分診，并制定急診患者分級(jí)診療評(píng)估表。一級(jí)、二級(jí)急診患者進(jìn)入搶救室救治，三級(jí)、四級(jí)患者進(jìn)入相關(guān)診室就診。急危重患者由一名醫(yī)生和一名護(hù)士聯(lián)合預(yù)檢分診，力求在第一時(shí)間將患者準(zhǔn)確分診。

1.2.2 加強(qiáng)急診候診巡視，保障患者就診安全 為了進(jìn)一步規(guī)范分級(jí)診療制度，保障三級(jí)、四級(jí)患者就診安全，完善候診巡視護(hù)士崗位職責(zé)，我科制定落實(shí)候診巡視護(hù)士的臨床路徑和候診巡視護(hù)理記錄單，合理安排患者有序就診；密切觀察候診患者的病情變化；制定危重癥患者處理流程與應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)一步確保候診患者安全。

1.2.3 改革傳統(tǒng)管理模式，讓綠色通道更加通暢 搶救室實(shí)施全封閉式管理，每天固定探視時(shí)間及探視人數(shù)，極大程度地改善了就醫(yī)環(huán)境；同時(shí)，開展責(zé)任制護(hù)理，以明確護(hù)理崗位職責(zé)和護(hù)理各班職責(zé)。依據(jù)護(hù)士能級(jí)合理安排工作，N3級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)2～4例危重患者，N2級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)3～5例危重患者，N1級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)4～6例危重患者。護(hù)理工作中以“確?；颊咦o(hù)理安全”為首要。責(zé)任護(hù)士在全面掌握患者病情的情況下，必須做到“勤問候、勤觀察、勤判斷、勤處置”，并為患者做好健康宣教。搶救突發(fā)狀況時(shí)，則采取兩人一組的“團(tuán)隊(duì)”形式。團(tuán)隊(duì)成員相互照應(yīng)與交替，以確保搶救室護(hù)理工作順利安全開展。

1.2.4 推進(jìn)急診護(hù)理信息化建設(shè)，讓護(hù)理流程更順暢 使用一站式自助服務(wù)機(jī)，使“預(yù)充、掛號(hào)、繳費(fèi)”一體化，簡化就醫(yī)流程，減少了患者及家屬排隊(duì)等候時(shí)間，避免了“往返奔波”的現(xiàn)象。同時(shí)，增設(shè)輸液電子排隊(duì)等候取號(hào)機(jī)，多渠道減少患者等候時(shí)間，進(jìn)一步改善其就醫(yī)體驗(yàn)，提高急診患者的滿意度。啟用掌上電腦(personal digital assistant,PDA)電子掃描系統(tǒng)，在核對(duì)患者身份的每個(gè)環(huán)節(jié)均掃描其腕帶條形碼，將護(hù)士的時(shí)間盡可能還給患者，最大程度確保護(hù)理安全。在急診搶救室和急診臨時(shí)觀察室配備移動(dòng)工作站，方便及時(shí)觀察、判斷和處置患者，有利于更好地照顧患者，拉近了護(hù)患距離，讓護(hù)理工作更貼近臨床、更貼近患者，使患者真正體驗(yàn)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理的滿意度，主要包括急診搶救室、急診臨時(shí)觀察室及急診補(bǔ)液室患者的滿意度。采用本院常規(guī)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。滿意度總分為100分，分值越高，說明患者的滿意度水平越高。(2)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理部統(tǒng)一組織檢查急診搶救室、急診臨時(shí)觀察室及急診補(bǔ)液室的護(hù)理質(zhì)量。總分為100分，分值越高，說明護(hù)理質(zhì)量越高。(3)不良事件的發(fā)生情況，主要包括跌倒、一般差錯(cuò)、導(dǎo)管滑脫等。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理的滿意度 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施后，急診搶救室和急診臨時(shí)觀察室就診患者對(duì)護(hù)理的滿意度均有所提高，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。但急診補(bǔ)液室患者對(duì)護(hù)理的滿意度評(píng)分，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后患者對(duì)護(hù)理的滿意度分)

2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量的比較 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施后，急診搶救室的護(hù)理質(zhì)量有所提高，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但急診補(bǔ)液室、急診臨時(shí)觀察室的護(hù)理質(zhì)量，與優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較分)

2.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前后不良事件的發(fā)生情況 優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施前，急診科的護(hù)理不良事件發(fā)生總數(shù)為5例，其中2例患者在急診臨時(shí)觀察室發(fā)生跌倒、3例患者發(fā)生一般差錯(cuò)(急診搶救室1例、急診補(bǔ)液室2例)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施后發(fā)生總數(shù)降低至2例，分別是發(fā)生在急診搶救室的導(dǎo)管滑脫和一般差錯(cuò)。

3 討論

3.1 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于提高急診就診患者的滿意度 急診科護(hù)理服務(wù)承擔(dān)著極為重要的責(zé)任，對(duì)提升醫(yī)院形象、提高患者的滿意度非常重要[2]。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)改進(jìn)項(xiàng)目以來，急診搶救室和臨時(shí)觀察室患者的滿意度較之前相比有提高，這與趙秋菊等[3]研究結(jié)果一致。

分析其主要原因有：(1)完善就醫(yī)程序、應(yīng)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合預(yù)檢分診模式，大大提高了分級(jí)診療的準(zhǔn)確率，加快急危重癥患者入院診療速度，使患者能第一時(shí)間得到救治。(2)智能軟件系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用。急診補(bǔ)液室電子的輸液排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)的啟用，大大減少了患者補(bǔ)液等候時(shí)間，避免長時(shí)間無謂的體力消耗。一站式自助服務(wù)機(jī)的使用，省去患者及家屬中間付費(fèi)環(huán)節(jié)，加快了取藥治療時(shí)間，為急危重患者得到及時(shí)救治贏得了寶貴時(shí)間。(3)良好的就醫(yī)體驗(yàn)和人文環(huán)境，多途徑、多形式的健康教育，有助于樹立患者就醫(yī)信心，使患者及其家屬能獲得疾病的相關(guān)知識(shí)；臨終善別室的建立，體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重，為家屬和逝者最后的告別提供了場所，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。(4)責(zé)任制優(yōu)質(zhì)護(hù)理。搶救室實(shí)施無陪護(hù)全封閉式管理模式，既保證了急危重癥患者有良好的就醫(yī)環(huán)境，又能使護(hù)理工作更加貼近患者。醫(yī)護(hù)人員能更加專心工作，患者就醫(yī)過程更安全、更滿意。(5)高效的管理體系，有利于護(hù)理工作開展井然有序。管理體系的應(yīng)用，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作，增強(qiáng)了護(hù)士工作的靈活性，提高了護(hù)士的職業(yè)成就感，有助于其形成良好的服務(wù)態(tài)度。因此，完善的就醫(yī)程序、智能軟件的應(yīng)用、良好的就醫(yī)體驗(yàn)、責(zé)任制的優(yōu)質(zhì)護(hù)理以及高效的管理體系，是患者在大急診就診時(shí)感到滿意的主要因素。

但急診補(bǔ)液室患者滿意度并沒有提高，分析原因可能是：(1)與急診搶救室和急診臨時(shí)觀察室相比，補(bǔ)液室就診患者病情較穩(wěn)定，輸液時(shí)間一般控制在2～3 h，加之輸液患者數(shù)量多且流動(dòng)性大，護(hù)士未能有足夠時(shí)間與患者進(jìn)行有效溝通，導(dǎo)致患者或家屬誤認(rèn)為護(hù)士態(tài)度不夠親切。(2)補(bǔ)液室共有120張座位，全天的補(bǔ)液室的輸液患者大約在500位左右，座位等候時(shí)間過長，導(dǎo)致患者滿意度不高。因此，如何進(jìn)一步優(yōu)化急診輸液流程，有待于在今后的工作中繼續(xù)探索。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理有助于提高急診科的護(hù)理質(zhì)量 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，急診搶救室的護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。衡量優(yōu)質(zhì)護(hù)理項(xiàng)目的改進(jìn)的效果時(shí)，除了患者的滿意度是重要指標(biāo)外[4]，護(hù)理人員實(shí)施過程中的滿意度也不容忽視。改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，全面提升護(hù)理質(zhì)量。此外，還能激發(fā)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)的熱情，以飽滿的熱情對(duì)待患者，讓護(hù)理工作更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會(huì)[5]。

本研究結(jié)果顯示，自優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施后，急診護(hù)理不良事件的數(shù)量由原來的5起降低至2起。由此可見，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在急診科的實(shí)施，優(yōu)化了護(hù)理工作的流程，同時(shí)減少了護(hù)理人員書寫工作的時(shí)間，讓護(hù)士有更多的時(shí)間陪護(hù)在患者身邊，能密切觀察患者的病情，極大程度減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。此外，電子掃描的應(yīng)用最大限度地確保了患者的用藥安全，尤其是在急診補(bǔ)液室，效果更為明顯。因此，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)施，既提高了患者就醫(yī)的滿意度，也調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性，同時(shí)還極大程度提高了急診科的護(hù)理質(zhì)量。