李洪圖，張珂，張娜，魏艷華

(淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400)

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，電子技術(shù)在支氣管檢查及相關(guān)疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛。電子支氣管鏡檢查是一種侵入性操作，具有很強(qiáng)的刺激性，檢查時(shí)患者經(jīng)常出現(xiàn)劇烈嗆咳、血壓升高和心律失常現(xiàn)象，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致喉痙攣和支氣管痙攣，多數(shù)患者抗拒檢查或檢查過程中難以容忍不適需中途停止。全身麻醉下實(shí)施電子支氣管鏡檢查和相關(guān)介入治療有效解決了患者的上述各種不適，但是麻醉藥物的呼吸抑制作用又易誘發(fā)患者出現(xiàn)低氧血癥[1]。近年來我們嘗試在全身麻醉無痛支氣管鏡檢查中運(yùn)用改良Proseal喉罩，不僅有效控制了通氣，還能夠避免低氧血癥等并發(fā)癥的產(chǎn)生，臨床效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2017年2月在臨淄區(qū)人民醫(yī)院接受無痛電子支氣管鏡檢查患者120例，男71例、女49例，年齡19～75(48.24±2.51)歲。疾病類型：不明原因咳嗽50例，氣管腫物26例，肺腫瘤23例，肺結(jié)核12例，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張5例，呼吸道異物4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②動(dòng)脈血氧分壓≥60 mmHg[2]；③檢查醫(yī)師評(píng)估確定患者符合全麻行電子支氣管鏡檢查條件且患者同意實(shí)施該項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身極度衰竭、新近發(fā)生的心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重心衰及呼吸衰竭、嚴(yán)重心律失常、活動(dòng)性大咯血、凝血功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重上腔靜脈阻塞綜合征、主動(dòng)脈瘤、氣管中度以上狹窄、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。120例按照抽簽方法隨機(jī)分為A、B兩組各60例，兩組臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。本研究經(jīng)臨淄區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)實(shí)施，患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查前對(duì)患者心肺及肝腎功能進(jìn)行充分評(píng)估。平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物的高血壓患者繼續(xù)服用；糖尿病患者降糖藥則在檢查當(dāng)日停服，檢查過程中結(jié)合血糖水平，運(yùn)用胰島素對(duì)血糖給予有效控制；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物患者在手術(shù)時(shí)停止服用。術(shù)前禁食6～8 h、禁飲2 h，術(shù)前0.5 h肌肉注射0.5 mg阿托品。常規(guī)心電監(jiān)護(hù),開放靜脈，依次給予咪達(dá)唑侖2～4 μg/kg、芬太尼2～4 μg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg，患者入睡后再將0.3～0.6 mg/kg阿曲庫銨注入。肌松起效后，A組將改良Proseal喉罩、B組將改良普通喉罩插入患者口腔并將其推至咽喉部，然后根據(jù)喉罩具體型號(hào)充入相對(duì)應(yīng)量的空氣[3]。聽診肺部雙側(cè)呼吸音、觀察呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)無異常，確定喉罩位置并固定，將呼吸機(jī)短管與麻醉機(jī)連接并實(shí)施機(jī)械通氣，丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注維持術(shù)中麻醉。檢查過程中根據(jù)患者情況采用手控通氣，將PETCO2控制35～45 mmHg。支氣管鏡檢查完成、患者恢復(fù)自主呼吸后，結(jié)合實(shí)際情況給予膽堿酯酶抑制劑對(duì)殘余肌松藥予以有效對(duì)抗。

1.3 檢查過程中相關(guān)指標(biāo)觀察 ①觀察兩組麻醉前、入聲門前、入聲門后2 min、活檢時(shí)、活檢后2 min、出室前心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、PETCO2、靜脈血氧飽和度(SpO2)變化。②記錄兩組喉罩插入時(shí)間，觀察喉罩沾血情況，評(píng)估喉罩通氣效果。胸廓明顯起伏、不存在漏氣情況為通氣效果優(yōu)；胸廓明顯起伏、存在輕微漏氣現(xiàn)象為通氣效果良；胸廓起伏較小、漏氣現(xiàn)象明顯為通氣效果差。③行支氣管鏡檢查評(píng)分，只見到聲帶為4分；看到會(huì)厭后部和聲帶為3分；看到會(huì)厭前部、聲帶為2分；不見聲帶為1分；評(píng)分≥3分說明喉罩對(duì)位準(zhǔn)確[4]。④記錄惡心、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤采用自制滿意度問卷調(diào)查患者對(duì)檢查的滿意度，分為非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)等次。

2 結(jié)果

2.1 兩組各檢查時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、PETCO2變化 兩組各檢查時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)；兩組全身麻醉控制通氣后PETCO2均較麻醉前有所升高(P均<0.05)；B組活檢后2 min PETCO2明顯升高，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。檢查過程中，A組出現(xiàn)SpO2≤90% 患者5例(發(fā)生率8.3%)，B組出現(xiàn)SpO2≤90% 患者12例(發(fā)生率20.0%)；A組SpO2≤90%的發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP、PETCO2比較±s)

注：與A組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.2 兩組氣道管理效果 A組喉罩插入時(shí)間(8.1±2.1)s，氣道密封壓(35.1±4.0)cmH2O，喉罩通氣優(yōu)良60例，支氣管鏡檢查評(píng)分≥3分60例，喉罩沾血1例。B組喉罩插入時(shí)間(8.1±1.8)s，氣道密封壓(22.2±3.2)cmH2O，喉罩通氣優(yōu)良51例，支氣管鏡檢查評(píng)分≥3分48例，喉罩沾血8例。兩組喉罩插入時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A組氣道密封壓、喉罩通氣優(yōu)良率、支氣管鏡檢查準(zhǔn)確率均高于B組，喉罩沾血率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度 A組出現(xiàn)惡心、嘔吐、誤吸各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%；B組出現(xiàn)惡心4例、嘔吐2例、誤吸4例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。兩組對(duì)比，A組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P<0.05)。A組非常滿意、一般滿意、不滿意分別為39、19、2例，滿意度為97.6%；B組非常滿意、一般滿意、不滿意分別為27、18、15例，滿意度為75.0%；A組滿意度高于B組(P<0.05)。

3 討論

一般情況下，臨床電子支氣管鏡檢查在局部麻醉下進(jìn)行。因咽部表面麻醉效果差，當(dāng)電子支氣管鏡在進(jìn)入聲門和以下氣管時(shí)，患者容易出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳等情況，引發(fā)血壓升高、心律失常、心肌梗死等一系列不良反應(yīng)[5]。同時(shí)，患者在清醒狀態(tài)下行支氣管鏡檢查及治療極易出現(xiàn)煩躁不安、恐懼、焦慮等不良情緒，無法配合完成檢查。無痛電子支氣管鏡檢查采用全麻方式，患者不良反應(yīng)明顯減輕。本文所用麻醉藥物為咪達(dá)唑侖、芬太尼和丙泊酚。咪達(dá)唑侖能夠有效抗焦慮、抗驚厥、松弛肌肉，抑制機(jī)體疼痛應(yīng)激反應(yīng)；芬太尼是阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物；丙泊酚是一種短效、新型的中樞鎮(zhèn)靜藥物，麻醉作用快，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒后意識(shí)能夠完全恢復(fù)，并發(fā)癥少。但是，麻醉藥物常常存在呼吸抑制作用，患者易出現(xiàn)通氣功能障礙，誘發(fā)低氧血癥。因此全麻過程中保持有效通氣避免患者出現(xiàn)低氧血癥十分重要。

目前，臨床上無痛支氣管鏡檢查大多使用改良普通喉罩。相對(duì)普通喉罩，其改良的重點(diǎn)在于增加了三通功能[6]。其中一個(gè)端口同喉罩體連接在一起，一個(gè)端口同呼吸機(jī)或麻醉機(jī)連接在一起，一個(gè)端口則使用密封帽予以完全覆蓋；此覆蓋端口將密封帽打開后便能夠?qū)⒅夤茜R插入到罩體中，再通過聲門進(jìn)入氣管、支氣管。改良普通喉罩雖然為支氣管鏡操作和輔助檢查創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)條件，但是喉罩自身結(jié)構(gòu)仍存在較大缺陷，當(dāng)患者擺動(dòng)身體尤其是移動(dòng)頸部時(shí)則大大增加了漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。改良Proseal喉罩在背側(cè)面安裝了通氣囊，注氣后能夠向前推進(jìn)喉罩，使得會(huì)厭開口附近的密封性明顯提高，能夠承受住較強(qiáng)的氣道壓力[7]。而且改良Proseal喉罩側(cè)套囊深度較大，并采用了楔形雙套囊獨(dú)特設(shè)計(jì)，提高了喉罩同口咽結(jié)構(gòu)的匹配度。王紹林等[8]研究顯示，Proseal喉罩正壓通氣時(shí)的密封壓比普通喉罩高約10 cmH2O。本研究結(jié)果與此基本一致。普通喉罩插入過程中，喉罩的背面或尖端同咽后壁互相摩擦可能會(huì)造成出血[9，10]。但改良Proseal喉罩同口腔解剖比較貼近，與口咽部更加吻合，首次置管成功率較高，較少出現(xiàn)反復(fù)插管互相摩擦的情況，故拔管后喉罩沾血發(fā)生率較低。采用改良Proseal喉罩進(jìn)行無痛支氣管鏡檢查時(shí)，麻醉醫(yī)師使用相同劑量的肌松劑即可使聲門暴露良好，支氣管鏡能夠輕松無阻礙置入，從而提高了支氣管鏡插入的準(zhǔn)確率[11]；而且改良Proseal喉罩可對(duì)患者呼吸予以有效控制，不需要考慮麻醉過深這一影響因素，有效避免患者出現(xiàn)隨意體動(dòng)、嗆咳等情況，更無須擔(dān)憂缺氧癥狀的產(chǎn)生。本研究也證實(shí)，采用改良Proseal喉罩患者SpO2≤90%的發(fā)生率低于改良普通喉罩患者，低氧血癥發(fā)生率低。

PETCO2被認(rèn)為是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、SpO2之外的第 6 個(gè)基本生命體征，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)規(guī)定PETCO2是麻醉期間的基本檢測(cè)指標(biāo)之一，可以反映人體的代謝、通氣和循環(huán)功能。由于CO2的彌散功能很強(qiáng)，動(dòng)脈血二氧化碳 分 壓(PaCO2)與 肺 泡 二 氧 化 碳 分 壓(PACO2)很快達(dá)到平衡，由此可以認(rèn)為PETCO2≈PaCO2≈PACO2，臨床可以通過測(cè)定PETCO2的變化檢測(cè)患者的通氣功能。因此麻醉過程中應(yīng)持續(xù)進(jìn)行PETCO2檢測(cè)，以調(diào)整通氣參數(shù)。本文結(jié)果顯示，兩組各檢查時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組插入喉罩控制通氣后 PETCO2均升高，此可能與支氣管鏡阻塞、負(fù)壓吸引導(dǎo)致潮氣量降低有關(guān)?；顧z后2min 改良普通喉罩組PETCO2高于改良Proseal喉罩組，說明改良Proseal喉罩在氣密性和通氣方面優(yōu)于普通改良喉罩。當(dāng)PETCO2﹥50 mmHg時(shí)，退出支氣管鏡、調(diào)整通氣參數(shù)后PETCO2很快恢復(fù)正常。

總之，改良普通喉罩及改良Proseal喉罩對(duì)患者HR、SBP、DBP影響無差異。改良Proseal喉罩在氣密性、通氣效果、支氣管鏡檢查評(píng)分方面優(yōu)于改良普通喉罩，且對(duì)患者SpO2、PETCO2影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。