鄭穎 孫華勝 毛乾國

摘 要：非酒精性脂肪性肝病是以肝實(shí)質(zhì)脂肪貯積以及細(xì)胞變性為特征，且無過量飲酒史的臨床病理綜合征，它與遺傳易感和胰島素抵抗有密切相關(guān)性。在中醫(yī)古籍中，該病則屬于“肝癖”、“肝著”、“痞滿”等范疇。隨著現(xiàn)代生活水平不斷的提高，非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病率迅速攀升，占據(jù)我國慢性肝病的主導(dǎo)地位之一，對人們的健康造成嚴(yán)重威脅。中醫(yī)在診治非酒精性脂肪性肝病的領(lǐng)域中，展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢，對非酒精性脂肪性肝病進(jìn)行分類和早期干預(yù)，充分體現(xiàn)了“不治已病治未病”及“救治于后不若攝生于先”的思想。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝?。恢嗅t(yī)；治未病

中圖分類號：R256.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.010

文章編號：1006-1959（2018）15-0025-04

Progress in Prevention and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease by TCM

ZHENG Ying1，SUN Hua-sheng1，MAO Qian-guo2

（1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350100，F(xiàn)ujian，China；

2.Liver Disease Center of Xiamen Traditional Chinese Medicine Hospital，F(xiàn)uzhou 361009，F(xiàn)ujian，China）

Abstract：Nonalcoholic fatty liver disease is a clinicopathological syndrome characterized by liver parenchyma fat storage and cell degeneration，with no excessive drinking history，which is closely related to genetic susceptibility and insulin resistance.In the ancient books of traditional Chinese medicine，this disease belongs to the category of "liver addiction"，"stagnancy of liver-qi and blood"and"distention and fullness".With the continuous improvement of the modern living standard，the incidence of nonalcoholic fatty liver disease is rising rapidly，which occupies one of the leading positions of chronic liver disease in China and poses a serious threat to people's health.In the field of diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease，traditional Chinese medicine has shown unique advantages.The classification and early intervention of nonalcoholic fatty liver disease，it fully embodies the idea of"Prevention is always better than treatment"and“The best cure is to drive away the disease before it happens".

Key words：Nonalcoholic fatty liver disease；Traditional Chinese medicine；Prevention

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的獲得性代謝應(yīng)激性肝損傷，隨著現(xiàn)代生活水平不斷的提高，NAFLD的發(fā)病率迅速攀升，具有全球化流行趨勢，占據(jù)中國富裕地區(qū)及其他發(fā)達(dá)國家慢性肝病的主導(dǎo)地位之一，已成為除病毒性肝炎之外的第1大肝病，對人們的健康造成嚴(yán)重威脅。而中醫(yī)藥治療無論是在改善臨床癥狀還是修復(fù)肝功能或調(diào)整血脂或阻止肝臟纖維化進(jìn)一步進(jìn)展等方面，均有較大多向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，故本文根據(jù)不同NAFLD中醫(yī)藥治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 NAFLD中醫(yī)病因病機(jī)

在中醫(yī)古籍中并無“脂肪肝”這一說法，而是據(jù)患者臨床癥狀，將該病歸于“痰濁”、“肥氣”、“脅痛”等病證范疇，《難經(jīng)》對該病就早有描述，如“肝之積，名曰肥氣”，故稱之肥氣病。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為NAFLD是因嗜食肥甘厚膩或情志失調(diào)，導(dǎo)致肥胖過度或脾胃虛弱、腎氣不足，使脾臟運(yùn)化失常，肝失條達(dá)，疏泄不暢，而致濕濁內(nèi)結(jié)，瘀血內(nèi)生，阻礙足厥陰肝經(jīng)之氣機(jī)，終成肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)之病機(jī)。其病位在肝、脾、腎，病理因素復(fù)雜，以氣郁、濕熱、痰濁、瘀血為主，以痰濁最為常見，《丹溪心法》有云“凡人上中下有結(jié)塊者，多是痰”，痰屬濕邪，常因臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致由內(nèi)而生，《臨證指南醫(yī)案》則有“但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度”的說法，進(jìn)一步指出導(dǎo)致該病的病因往往為飲食失調(diào)，病機(jī)為濕從內(nèi)生。病性以中焦脾胃虛弱為本，以氣血津液輸布、代謝及排泄異常，痰濕熱瘀停滯為標(biāo)[1]。亦有醫(yī)家認(rèn)為腎與NAFLD的病理機(jī)制相關(guān)，可能以下焦腎氣同中焦脾胃之氣均虛為本，周正龍等[2]認(rèn)為腎氣不足，腎與膀胱的藏精及氣化功能失調(diào)，無法蒸化津液，脾失健運(yùn)，則清陽不升，且濁陰不降，積聚于肝臟則成?。换蛴赡I精虧虛，導(dǎo)致膏脂不藏，成濁入血，痰濁血瘀互結(jié)，則血脂水平上升，終沉積于肝臟而病[3]。

2中醫(yī)思想——“治未病”防治NAFLD

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“治未病”的思想，其含義為通過預(yù)防、治療的方式對個(gè)體進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到預(yù)防疾病的發(fā)生、傳變和發(fā)展的目的，以未病應(yīng)先防，既病應(yīng)防變，病后應(yīng)防復(fù)為核心，是中醫(yī)的核心理念之一，也是治療的基本原則。

《素問》云：“圣人不治已病治未病……亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，表示了“治未病”的重要性，認(rèn)為在已病后才開始進(jìn)行干預(yù)，就失去了把控疾病變化的先機(jī)，治療則變得被動(dòng)?！端貑枴ご虩崞吩啤案螣岵≌?，小便先黃，……心熱病者，先不樂……”提出了五臟熱病的主要癥狀，言明五臟熱病首見面部赤色之處，如“肝熱病者，左頰先赤，心熱病者，顏先赤……”，借此強(qiáng)調(diào)“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”，認(rèn)為應(yīng)先于疾病去調(diào)攝，在日常生活中就應(yīng)該從神、色、情、志等方面多加觀察，在患者出現(xiàn)典型癥狀之前即發(fā)現(xiàn)機(jī)體異常之所在，醫(yī)者應(yīng)具備預(yù)判疾病發(fā)生、發(fā)展情況的能力，其治病水平也據(jù)此分為“上工、中工、下工”三個(gè)等級。

3中醫(yī)治療在NAFLD的優(yōu)勢

NAFLD的中醫(yī)治療具有因人制宜的特色，治療方案以及思路較個(gè)體化，需要著重于辨證論治，也需要重視整體調(diào)節(jié)。中醫(yī)在預(yù)防和治療NAFLD方面主張以調(diào)理飲食，合理運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，單方、復(fù)方等服藥治療，以及針灸推拿等非藥物治療為主要手段，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，進(jìn)而防病、防變、防傳，從而達(dá)到預(yù)防和治療NAFLD的目的。

3.1單味藥及中藥提取物治療NAFLD NAFLD單味藥治法在臨床上較為少見，多數(shù)醫(yī)家主要以復(fù)方為治療手段。但基于古籍中醫(yī)者前輩所總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代藥理研究，單味藥治療NAFLD被證實(shí)確有奇效。國外醫(yī)家Sakata[4]運(yùn)用每日700 ml綠茶連飲12周的實(shí)驗(yàn)方法，發(fā)現(xiàn)可使NAFLD患者的肝脾CT值在經(jīng)治后顯著升高，血清ALT及8-異前列腺素分泌則顯著下降?，F(xiàn)代國內(nèi)醫(yī)家在近幾年治療NAFLD的中醫(yī)類文獻(xiàn)中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，丹參、山楂、柴胡、澤瀉的使用頻率最高（>75%），郁金、虎杖、半夏、大黃等次之（>45%），荷葉、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸等亦被廣泛使用（>25%）。從中醫(yī)病因病機(jī)以及中藥治療作用看，以上諸多中藥的作用主要傾向于疏肝解郁、健脾益氣、消食和胃或活血化瘀散結(jié)等，與古今醫(yī)家所總結(jié)的NAFLD主要病邪種類（氣郁、濕熱、痰濁、瘀血等）亦是相互對應(yīng)，所以可知NAFLD在古籍中雖無明確疾病分類，但主要治法治則仍可在辨證論治的基礎(chǔ)上有跡可循。

而在現(xiàn)代藥理研究中，單味藥治療NAFLD方面也有諸多研究結(jié)果可利用現(xiàn)代藥理學(xué)原理論證其有效性。如山楂及其提取物可有效改善脂肪代謝，且對治療高脂血癥有良好的效果[5]；丹參是通過發(fā)揮其活血化瘀的作用，來改善肝臟循環(huán)以及脂肪代謝，以達(dá)到保肝的作用[6]，也可通過聯(lián)合其他單味中藥治療，如丹參可在柴胡、陳皮疏肝健脾開胃的基礎(chǔ)上發(fā)揮活血化瘀安神的作用，從而促進(jìn)NAFLD患者血清指標(biāo)的恢復(fù)，故可治療NAFLD[7]；現(xiàn)代藥理學(xué)表明澤瀉提取物可以通過降低甘油三酯、總膽固醇的水平，清除肝臟中沉積的甘油三酯，從而為肝臟減少來自游離脂肪酸的肝細(xì)胞毒性作用[8]；大黃煎劑或大黃水提取物中的大黃醇提取物具有明顯降脂功能，可以明顯降低血清TC水平[9]。

3.2中藥復(fù)方治療NAFLD 經(jīng)反復(fù)實(shí)驗(yàn)研究以及臨床療效觀察，中藥復(fù)方已具有大量數(shù)據(jù)支持其在治療NAFLD的顯著作用。NAFLD的病位在于肝，涉及脾腎，氣郁、濕熱、痰濁、瘀血為常見病理因素。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，氣郁當(dāng)治以疏肝解郁，處方常用柴胡疏肝散、逍遙散等；痰濁當(dāng)治以健脾化痰，常用六君子湯或參苓白術(shù)散等；濕熱則治以清熱利濕，常用龍膽瀉肝湯加減；瘀血治以活血化瘀理氣，常用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減治療。現(xiàn)代醫(yī)家以古方治法為基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)方、時(shí)方組成多種驗(yàn)方運(yùn)用于臨床，亦取得良好效果。如加味楂曲飲（組成：生山楂、焦山楂、神曲、枸杞子、丹參、決明子、茯苓、絞股藍(lán)、荷葉、普洱等）功擅消食化滯、健脾滲濕，對于因飲食積滯、脾虛濕蘊(yùn)的肥胖型NAFLD患者有良好療效，現(xiàn)代醫(yī)家用于治療NAFLD的療效觀察以及作用機(jī)制過程中，明確了該方有顯著降低轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）的作用，且可減輕NAFLD患者肝組織學(xué)病變程度[10]；也有現(xiàn)代研究者擬調(diào)肝理脾法，治以疏肝健脾，清熱祛濕，活血化瘀，以白術(shù)、茯苓、山藥、柴胡、茵陳、郁金、水紅花子、虎杖等組方，發(fā)現(xiàn)該治療方法對輕、中、重度NAFLD均有一定臨床療效，且改善重度NAFLD患者的肝功能以及中、重度NAFLD患者的中醫(yī)證候方面優(yōu)于西藥（水飛薊賓）治療（P<0.05）[11]；童光東教授[12]結(jié)合“四逆散”之透解郁熱、疏肝解郁法，及“茵陳蒿湯”之利濕退黃、利膽護(hù)肝法，自擬舒肝消脂方（組成：茵陳蒿、梔子、澤瀉、茯苓、柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草、山楂、決明子、桃仁、荷葉、海浮石等），可綜合調(diào)治NAFLD患者的癥狀及生化檢查，均獲得良好療效。在臨床上，除上述復(fù)方在治療NAFLD具有確切療效以外，亦有許多復(fù)方效果顯著，如加味胃苓湯，消脂湯，柴胡溫膽湯等，但之所以均有顯著療效仍是原于在處方之時(shí)嚴(yán)格遵從辨證論治的原則，在患者癥狀改善的基礎(chǔ)上，亦有相應(yīng)理化檢查的改善。

3.3非藥物治療NAFLD 現(xiàn)代醫(yī)家多不僅僅著眼于口服中藥治療NAFLD的研究，也常推崇針灸、推拿、埋線等簡便、廉價(jià)、有效的方法單用或結(jié)合內(nèi)用藥物治療，除了可以與口服藥相配合增強(qiáng)療效以外，還能為患者在由于口感差、煎煮費(fèi)時(shí)、生活條件受限等原因，以致無法堅(jiān)持口服中藥的情況下，以非藥物治療的手段作為替補(bǔ)方案，為患者提供多種治療方法。目前，已有較多研究可論證非藥物治療NAFLD也行之有效，為患者能夠堅(jiān)持治療提供了信心。

3.3.1推拿單用或配合藥物治療NAFLD 王海龍[13]等在對NAFLD患者指導(dǎo)飲食及運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，配合推拿治療（關(guān)元、豐隆、公孫、三陰交等），發(fā)現(xiàn)該方法能夠柔肝醒脾、行氣解郁，從而使NAFLD患者癥狀得到改善，有明顯促進(jìn)病情恢復(fù)的作用。侯翠敏[14]等在飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行腹部推拿（取穴：關(guān)元、中脘、水分、天樞），結(jié)果發(fā)現(xiàn)該法可升高患者肝臟CT值，具有良好保肝效果，且效果優(yōu)于西藥保肝治療。

3.3.2電針治療NAFLD 顧亞嬌等為肥胖型NAFLD患者制定飲食調(diào)整及適量運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)治療方案后予電針治療（選穴：中脘、天樞、豐隆、章門、陰陵泉等），發(fā)現(xiàn)患者的體重、BMI、腰臀圍有明顯改善，且療效較普通針刺更優(yōu)[15]；王力等[16]對大鼠進(jìn)行為期4周的電針針刺治療（選穴：足三里、豐隆、三陰交、太沖等），經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)大鼠空腹血糖、空腹胰島素、空腹胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo)均有顯著改善，并認(rèn)為該法可能系通過降低血清及肝組織IL-18，從而降低肝細(xì)胞損傷，達(dá)到改善肝功能的作用。

3.3.3 穴位埋線治療NAFLD 黃振[17]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用可吸收羊腸線對NAFLD患者行埋線治療，對治療組患者的肝功能及血脂方面的改善較西藥治療組有明顯改善，但證候改善則無明顯優(yōu)勢；胡林等[18]利用穴位埋線法（選穴膈俞、肝俞、氣海、中脘等）可改善NAFLD造模大鼠的肝臟組織脂肪變性的程度，并降低大鼠血脂（TC、TG）、肝功能（ALT、AST）水平，并推測該結(jié)果系由血清ADP、TNF-α含量受穴位埋線影響，可能與改善IR相關(guān)，從而對NAFLD產(chǎn)生干預(yù)作用。王俊[19]為200例NAFLD患者行為期2個(gè)月的穴位埋線治療（取膈俞、中脘、氣海、豐隆等穴位），發(fā)現(xiàn)該法可顯著改善患者床癥狀、體征，也可基本改善肝功能及血脂。

3.3.4中藥離子導(dǎo)入治療NAFLD 吳東波等[20]發(fā)現(xiàn)利用中藥離子導(dǎo)入（炒白術(shù)、茯苓、山楂、澤瀉等）處理，并配合口服中藥治療，具有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣化濁的作用，可以促進(jìn)血脂代謝，減少肝臟脂肪沉積，改善患者肝功能、血脂以及BMI。

3.3.5耳穴埋豆法治療NAFLD 王峻彥[21]發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓聯(lián)合健康走干預(yù)對NAFLD患者的血脂（TG、TC）、BMI、腰圍以及B超等指標(biāo)均有明顯改善作用。

3.3.6膏方外用治療NAFLD 清濁調(diào)脂膏方[22]善健脾化濕，降濁調(diào)脂，對單純形體肥胖或偏胖以及高脂血癥患者有較好療效，且適宜高脂血癥合并心腦血管疾病的中老年人。

3.4飲食、精神、運(yùn)動(dòng)預(yù)防NAFLD 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為飲食無度、缺少運(yùn)動(dòng)、情志失調(diào)是導(dǎo)致NAFLD最主要的幾個(gè)病因，故為了不求療于有病之后，而做到攝養(yǎng)于無疾之先，醫(yī)者應(yīng)有明確的“治未病”思想，根據(jù)病因從飲食、運(yùn)動(dòng)、精神等方面進(jìn)行生活調(diào)整，從根本上預(yù)防NAFLD的發(fā)生。

3.4.1精神調(diào)養(yǎng)預(yù)防NAFLD 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中靈樞篇本臟章即提出了“御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒”，個(gè)體若是意志堅(jiān)強(qiáng)，則可收斂神魂，自發(fā)的形成防衛(wèi)系統(tǒng)，從而避免受到外界的刺激；而意識脆弱的人，心神不穩(wěn)，易成內(nèi)虛，抗病能力則弱，容易受病邪侵襲，此類人群更應(yīng)注重精神調(diào)養(yǎng)，以防疾病的發(fā)生。

肝在五行屬木，性喜條達(dá)，主疏泄且善調(diào)暢氣機(jī)，且其功能最易受到個(gè)體情志影響。肝臟作為NAFLD主要病位，在受到情志方面影響時(shí)，易因肝臟疏泄功能失常，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，使氣血津液輸布失常，水飲停聚后凝結(jié)成痰，導(dǎo)致NAFLD。

所以在感到自身受到不良情緒影響時(shí)，應(yīng)主動(dòng)紓解負(fù)面情緒，可向親近的人傾訴個(gè)人感受，積極解決情緒帶來的困擾；或轉(zhuǎn)移注意力，如外出旅行、培養(yǎng)多種興趣愛好或轉(zhuǎn)換生活環(huán)境，《千金要方》中就有提到“彈琴瑟，調(diào)心神，和性情……”，古人早就認(rèn)識到琴棋書畫具有影響人的情感，轉(zhuǎn)移情志，陶冶性情的作用，而七情之病，看書解悶，聽曲消愁，比起服藥更加對癥。

3.4.2調(diào)節(jié)飲食預(yù)防NAFLD 隨著生活質(zhì)量的提高，全球飲食習(xí)慣較從前有了巨大改變，過于營養(yǎng)的飲食結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致NAFLD發(fā)病率呈上升趨勢的主要原因。故NAFLD患者應(yīng)當(dāng)尤其注意平素飲食結(jié)構(gòu)，可以參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五蔬為充”，組成低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富纖維的膳食結(jié)構(gòu)，堅(jiān)持飲食多樣化，可生食蔬菜水果，但注意勿因多食生冷而傷脾陽，可飲茶[23]。

3.4.3合理運(yùn)動(dòng)預(yù)防NAFLD 運(yùn)動(dòng)是防治NAFLD的有效手段，據(jù)世界衛(wèi)生組織建議，最好的運(yùn)動(dòng)是走路，并且要持之以恒，每天堅(jiān)持，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量適度，步行3 km，時(shí)間在30 min以上，每周要運(yùn)動(dòng)5次以上，運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲憊感可以在15 min內(nèi)消退，即為合理運(yùn)動(dòng)量?！秴问洗呵铩酚性啤皠?dòng)也，形氣亦然，形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”，古人很早就開始重視運(yùn)動(dòng)的重要性。故適量運(yùn)動(dòng)，可以提升正氣，防治外邪侵襲人體，達(dá)到“治未病”的目的。

綜上所述，中醫(yī)藥治療NAFLD結(jié)合了辨病和辨證的特色，治療方法上具有多樣化、方便、廉價(jià)、療效顯著的特點(diǎn)，優(yōu)勢巨大，前景較廣闊，仍有繼續(xù)挖掘的空間。在針對該病研究的過程中發(fā)現(xiàn)，NAFLD的病因病機(jī)研究尚不完善，辨證分型較粗糙，且缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)治療的可重復(fù)性小，藥物的作用機(jī)制研究較表淺，且病例樣本采集困難，目前大多數(shù)研究均為小樣本研究。因此，針對NAFLD的中藥治療研究仍然任重而道遠(yuǎn)，需要加強(qiáng)辨病、辨證的研究深度，建立大樣本、多中心的病例研究，讓醫(yī)者可以在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下為NAFLD患者帶來更多福音。

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收稿日期：2018-6-12；修回日期：2018-06-24

編輯/李樺