置入技巧提高可回收下腔靜脈濾器回收率的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周 濤 劉 翔 趙孟煜 范改燕 林雅青 林怡涔 楊燕藝 陳劍偉

1 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院普通外科，福州 350000

2 福州總醫(yī)院血管外科，福州 350000

下腔靜脈濾器（inferior vena cava fi lter, IVCF）可以預(yù)防發(fā)生下腔靜脈血栓或者盆腔靜脈及下肢靜脈有深靜脈血栓的患者發(fā)生肺栓塞[1-3]。但是，長期的濾器置入可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-4]。因?yàn)榛颊哳A(yù)期壽命往往較長，所以對于短時(shí)間內(nèi)需要保護(hù)的患者，盡量取出下腔靜脈濾器。但因?yàn)闉V器傾斜貼壁等情況，濾器取出操作也可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[5]。本文就如何使用下腔靜脈濾器置入技巧使其位置良好，從而提高可回收下腔靜脈濾器的取出率進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會介入學(xué)組推薦的下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識[6]，收集廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院2017年5月至2018年5月置入下腔靜脈濾器患者70例，男性33例，女性37例，年齡24～93歲，平均（61.30±3.28）歲，其中64例患者為脊柱及肢體骨折患者術(shù)前置入，3例為腦部手術(shù)或者腦外傷后患者，3例為胸腹部手術(shù)術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的患者。該組患者手術(shù)均獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒捌浼覍倬谛g(shù)前告知下腔靜脈濾器取出術(shù)的可行性及危險(xiǎn)性，自愿簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 造影及濾器釋放及回收方法

本組患者所用濾器均為OptEase濾器，共70枚。濾器取出系統(tǒng)采用10 F輸送鞘配合三環(huán)抓捕器（型號EN2006020）。數(shù)字減影血管造影機(jī)為GE2000血管造影機(jī)。置入時(shí)，利多卡因局麻，Seldinger技術(shù)穿刺非血栓側(cè)股靜脈，置入5 F穿刺鞘，豬尾巴導(dǎo)管行下腔靜脈造影定位右側(cè)腎靜脈開口，探明下腔靜脈有無血栓及直徑適合置入下腔靜脈濾器。在透視下，右側(cè)腎靜脈開口下釋放濾器。同時(shí)通過旋轉(zhuǎn)釋放長鞘，將濾器回收鉤朝向左后側(cè)，下腔靜脈腔內(nèi)方向，即腰椎及腹主動脈方向后釋放濾器，避免回收鉤朝向下腔靜脈壁，見圖1。并盡量使下腔靜脈濾器位于較平直段下腔靜脈，見圖2。下腔靜脈濾器置入后無抗凝禁忌癥的情況下，行抗凝、溶栓等治療。兩周內(nèi)，經(jīng)臨床及彩超檢查評估患者肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低后再行經(jīng)皮下腔靜脈濾器取出術(shù)。手術(shù)時(shí)，利多卡因局麻，采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈，置入5 F穿刺鞘，放入豬尾巴管造影。排除髂靜脈、下腔靜脈內(nèi)無明顯血栓，下腔靜脈濾器內(nèi)無大塊血栓。更換10 F穿刺鞘，引入三環(huán)抓捕器，透視下套取濾器回收鉤并固定，推送回收鞘回收濾器，再次行下腔靜脈造影排除下腔靜脈損傷。

圖1 IVCF傾斜，回收鉤貼壁，回收困難

圖2 濾器回收鉤游離，濾器位置平衡

1.2.2 濾器取出前后處理

無抗凝禁忌情況下，置入術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝、尿激酶溶栓治療，監(jiān)測凝血功能及D-二聚體變化情況。取出術(shù)后繼續(xù)口服新型口服抗凝藥物或華法林治療，定期監(jiān)測凝血酶原時(shí)間及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及處理

在70例患者中，其中2例患者因93歲高齡，未行濾器取出術(shù)。其余68例患者的下腔靜脈濾器均成功取出，取出率為97.14%，技術(shù)成功率100%。術(shù)后繼續(xù)常規(guī)抗凝治療。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者在門診隨訪2～12個(gè)月，予以新型口服抗凝藥或者華法林片口服，INR維持在2.0～2.5。隨訪期間無患者出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)，無胃腸道、呼吸道等內(nèi)臟或顱內(nèi)出血發(fā)生。

3 討論

研究表明，下腔靜脈濾器對有效預(yù)防PE的發(fā)生起著重要的作用，明顯降低致死性PE的發(fā)生[1-3]。但是隨著永久性下腔靜脈濾器應(yīng)用的增加，長期隨訪結(jié)果顯示，下腔靜脈濾器長期存留體內(nèi)，可出現(xiàn)下腔靜脈阻塞、PE再發(fā)、濾器移位、濾器骨架斷裂刺破下腔靜脈累及鄰近臟器引起腹膜后出血及臟器破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，且隨留置時(shí)間的延長而上述風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組推薦下腔靜脈濾器取出的適應(yīng)證為濾器置入后時(shí)間未超過說明書所規(guī)定的期限[6]；造影證實(shí)腘、股、髂靜脈及下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療上述血管內(nèi)血栓消失；預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)。本組病例中，均為需行其他手術(shù)而評估為肺栓塞高危患者，術(shù)前行預(yù)防性下腔靜脈濾器置入。在濾器置入后，患者經(jīng)足量抗凝及溶栓治療后，經(jīng)彩色多普勒超聲復(fù)查下肢靜脈內(nèi)血栓情況，行下腔靜脈濾器取出術(shù)。雖然對于濾器傾斜較重（傾斜角度＞15°）或?yàn)V器回收鉤貼壁的濾器，國內(nèi)外有研究報(bào)道，先用金屬鞘、導(dǎo)管等器械撥撬回收鉤或把球囊置入濾器與下腔靜脈之間擴(kuò)張，或者導(dǎo)絲成袢等方法改變?yōu)V器傾斜角度，然后取出濾器[7-11]；也有報(bào)道用支氣管鏡鉗直接抓取濾器使回收鉤離開靜脈壁回收[8]。國內(nèi)現(xiàn)有雙圈套器法[9]和鵝頸抓捕器-導(dǎo)絲圈套取出法[10-11]，均能輕松取出回收鉤貼壁的濾器。但會增加手術(shù)透視操作時(shí)間，給術(shù)者及患者造成放射損傷。因脊柱向前成半圓形突出，下腔靜脈在脊柱的右前方，主動脈右側(cè)，根據(jù)對下腔靜脈和脊柱相對位置關(guān)系觀察，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈濾器置入后因脊柱或腹主動脈的影響，傾斜大多朝向前外側(cè)。如果在釋放時(shí)下腔靜脈濾器回收鉤朝向脊柱的前外側(cè)，如發(fā)生傾斜，往往造成回收鉤貼壁于下腔靜脈壁并嵌頓于下腔靜脈壁，造成回收困難。筆者發(fā)現(xiàn)在釋放時(shí)在較平直下腔靜脈段釋放下腔靜脈濾器，并且通過旋轉(zhuǎn)釋放鞘方向使回收鉤朝向后內(nèi)側(cè)，即朝向主動脈及脊柱側(cè)，這樣釋放后即使下腔靜脈濾器有傾斜，回收鉤仍然朝向下腔靜脈腔內(nèi)，回收鉤處于游離的狀態(tài)，易于抓捕。本組病例均輕易取出，因此提高下腔靜脈濾器置入術(shù)時(shí)的釋放操作技巧，使濾器平衡并且位置良好，其回收鉤朝向下腔靜脈腔內(nèi)，使其易于抓捕，縮短射線透視下操作時(shí)間，并且可有效提高回收成功率，減少下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生和避免下腔靜脈濾器永久置入的并發(fā)證。