姜 微 黃 興 劉海博

吉林省人民醫(yī)院放射科，長春 130021

肺靜脈異位引流（anomalous pulmonary venous drainage,APVD）又稱肺靜脈異位連接，是先天性心臟病的一種，臨床上較為少見[1-3]，常合并有其他心血管畸形。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（trans thoracic echocardiography, TTE）和多層螺旋CT血管成像（multislice CT angiograph, MSCTA）已成為本病重要的檢查手段。如何評(píng)價(jià)兩種檢查方法在診斷本病中的優(yōu)劣并應(yīng)用于臨床，近年來一直是臨床工作者致力研究的課題。本文通過回顧性分析本院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的30例APVD的影像特點(diǎn)，結(jié)合其他相關(guān)文獻(xiàn)，通過對比TTE結(jié)果分析MSCTA對本病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所選病例資料為吉林省人民醫(yī)院2015年5月至2017年3月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的30例APVD患者，其中男性18例，女性12例。年齡7個(gè)月～31歲，中位年齡（11.2±2.7）歲，體重6.3～51.5 kg，心率69～161次 /min。患者臨床表現(xiàn)為拒乳、哭鬧、活動(dòng)后呼吸困難、氣促、甲床或全身發(fā)紺、活動(dòng)受限及呼吸道反復(fù)感染不愈等癥狀。

1.2 檢查方法

所選APVD患者均行MSCTA及TTE檢查。MSCTA檢查：檢查前禁食水4 h，小于4歲患兒采用10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。儀器采用CT采用GE Discovery CT750 HD。掃描范圍為胸廓入口至中腹部。＜3歲患者設(shè)置管電壓120 kV，管電流70～120 mAs，＞3歲患者設(shè)置管電壓120 kV，管電流120～200 mAs。掃描層厚均為5 mm，重建層厚均為0.725 mm。造影劑選用碘海醇，劑量為1.0～3.0 ml/kg。經(jīng)肘靜脈或足背靜脈注射，注射速度1.5～4.0 ml/s，注射完成后再注射15～40 ml Nacl溶液。監(jiān)測感興趣區(qū)為升主動(dòng)脈，掃描閾值設(shè)置為120 HU，延遲10～15 s后觸發(fā)掃描；TTE檢查：檢查前禁食水4～6 h，小于4歲患兒采用10%水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。探頭順序掃查包括劍突下、胸骨旁、胸骨上和心尖四個(gè)常規(guī)切面切面，觀察患者的異位肺靜脈數(shù)目、異位肺靜脈走行、匯合位置及其他心內(nèi)畸形。必要時(shí)加做特殊切面以便更好的顯示病變。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA與TTE對APVD的檢出情況

本組30例患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，包括完全型24例，部分型6例，復(fù)雜性肺靜脈異位引流22例，單純性肺靜脈異位引流8例；單純性和復(fù)雜性肺靜脈異位引流MSCTA與外科手術(shù)結(jié)果的一致性分別為100.0%（22/22）和90.9%（20/22），TTE與外科結(jié)果的一致性分別為100.0%（22/22）和72.7%（16/22）。對單純性肺靜脈異位引流的診斷，MSCTA和TTE與手術(shù)結(jié)果均具有很高的診斷一致性。對復(fù)雜性肺靜脈異位引流的診斷，MSCTA與手術(shù)結(jié)果的一致性要明顯高于TTE，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.031，P＜0.05）。

2.2 APVD的MSCTA表現(xiàn)

MSCTA對異位肺靜脈數(shù)目、異位肺靜脈走行及匯合位置均能做出明確診斷。MSCTA診斷心上型12例（左右肺靜脈匯合成共干→垂直靜脈→上腔靜脈→右心房，見圖1），2例復(fù)雜性肺靜脈異位引流誤診為巨大室間隔缺損，心內(nèi)型共8例（左右肺靜脈匯合成共干→冠狀靜脈竇→右心房），心下型1例（左右肺靜脈匯合成共干→下腔靜脈），混合型1例（右側(cè)肺靜脈入上腔靜脈，左側(cè)肺靜脈入冠狀靜脈竇）。部分型共6例，包括心上型4例（右肺靜脈→上腔靜脈→右心房，見圖2），心內(nèi)型2例（左肺靜脈→冠狀靜脈竇→右心房）。

2.3 MSCTA對APVD合并其他畸形的檢出情況

MSCTA共診斷并發(fā)其他心臟畸形46處，包括房間隔缺損30處，室間隔缺損8處，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5處，肺動(dòng)脈狹窄2處，右室雙出口1處。漏診1例房間隔缺損，1例室間隔缺損。

圖1 男性7歲完全型（心上型）

圖2 男性，11個(gè)月，部分型（心上型），MPR顯示右肺靜脈（長箭）直接匯入上腔靜脈，雙肺感染

3 討論

APVD又稱肺靜脈畸形連接，指胚胎發(fā)育時(shí)肺靜脈叢因各種原因?qū)е碌陌l(fā)育不全，體循環(huán)的交通支未能閉合，同時(shí)與左心房的連接形成閉塞，全部或部分肺靜脈不匯至左心房，1支或多支肺靜脈經(jīng)其他途徑匯至右心房[4-7]。APVD是一種臨床少見的左向右分流的心臟解剖畸形，約占先天性心臟病的2%[8-10]。本病可單獨(dú)發(fā)生，但并發(fā)其他心臟解剖畸形臨床上更為多見，特別是房間隔缺損最為多見。根據(jù)異位靜脈數(shù)目的不同，臨床上將APVD分為完全型和部分型。根據(jù)引流部位的不同，又分為心上型、心內(nèi)型、心下型及混合型，其中以心上型最為多見[11-14]。由于血流動(dòng)力學(xué)和體循環(huán)血氧飽和度發(fā)生了變化，患兒早期即可出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、發(fā)紺、呼吸急促、四肢末端濕冷，同時(shí)可合并呼吸道反復(fù)感染等癥狀臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)易誤診為呼吸系統(tǒng)疾病[15-16]。體格檢查心前區(qū)可見隆起，心臟搏動(dòng)明顯，胸骨左緣第2～3 肋間可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂等。

MSCTA和TTE是目前用于診斷APVD常用的輔助檢查手段。TTE具有無創(chuàng)、無輻射、費(fèi)用低廉、檢查時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，而且可以快速準(zhǔn)確的提供血流變化情況及肺動(dòng)脈高壓等，是目前診斷先心病的首選篩查方法。但是TTE的弊端是分辨率不足，成像視野小，且受胸骨和肺葉氣體干擾圖像質(zhì)量，診斷結(jié)果受限于檢查醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，尤其是對心外大血管的診斷具有一定局限性。MSCT是近幾年逐漸成熟的影像檢查設(shè)備，其在原有單排CT的基礎(chǔ)上采用了更為先進(jìn)的滑環(huán)技術(shù)，完成了掃描床同步勻速遞進(jìn)，掃描軌跡呈螺旋狀前進(jìn)，可快速不間斷地完成容積掃描。這個(gè)優(yōu)點(diǎn)對于心血管成像非常重要的，MSCTA可以做到在幾個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成掃描，從而減少了后處理圖像的偽影干擾，且具有很高的空間、密度分辨率，增加了影像科醫(yī)師診斷的準(zhǔn)確率。對于MSCTA來說，其原始軸位圖像是診斷APVD最直接、準(zhǔn)確的依據(jù)[17-18]。因?yàn)樵驾S位是逐層觀察圖像，對心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心外大血管的觀察更為精確，避免了影像的重疊造成的異位引流部位、異位引流血管數(shù)目及大小的誤差。MSCTA的后處理技術(shù)非常實(shí)用，包括二維的MIP和MPR、CPR和三維的VR重建圖像，可以更加直觀、全面的顯示血管及周圍臟器的形態(tài)。結(jié)合本組情況，單純性和復(fù)雜性肺靜脈異位引流MSCTA與外科手術(shù)結(jié)果的一致性分別為100.0%（22/22）和90.9%（20/22），TTE與外科結(jié)果的一致性分別為100.0%（22/22）和72.7%（16/22）。對單純性肺靜脈異位引流的診斷，MSCTA和TTE與手術(shù)結(jié)果均具有很高的診斷一致性。對復(fù)雜性肺靜脈異位引流的診斷，MSCTA與手術(shù)結(jié)果的一致性要明顯高于TTE（P＜0.05）。MSCTA對APVD患者的異位肺靜脈走行、異位引流位置及大部分并發(fā)的其他心臟畸形均能做出明確診斷，效果滿意。本組MSCTA檢查漏診1例房間隔缺損，1例室間隔缺損。其漏診原因是由于其缺損的房、室間隔直徑較小而造成。因此，對于心內(nèi)瓣膜病變及管腔血流變化的判斷，MSTCA要遜于TTE。

綜上所述，MSCTA具有高分辨率、掃描速度快、后處理技術(shù)成熟的優(yōu)點(diǎn)，在APVD的診斷中具有非常重要的作用。但是對于心內(nèi)結(jié)構(gòu)的判斷，尤其是管腔內(nèi)血流變化情況仍需依賴TTE。二者聯(lián)合應(yīng)用，可為臨床診斷本病提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。