張怡青，王高玲

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

目前，我國仍有 7000 萬人口處于嚴(yán)重貧困狀態(tài)，其中“因病致貧”“因病返貧”占貧困總?cè)藬?shù)的42%，表明健康問題是導(dǎo)致貧困的重要原因[1]。2016年6月21日，國家衛(wèi)生計(jì)生委等15部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)明確指出：實(shí)施健康扶貧工程，推進(jìn)健康中國建設(shè)，防止因病致貧、因病返貧，到2020年貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。健康扶貧于2013年明確提出，在2016年《意見》出臺(tái)后上升至國家戰(zhàn)略全面實(shí)施，工作重心著力于提升貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。健康扶貧是涉及貧困人口中大病重病患者、慢病患者、亞健康及健康人群等多人群多環(huán)節(jié)多方面的系統(tǒng)性過程，政策的實(shí)施改善了“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，對(duì)我國扶貧工作的開展也有一定的促進(jìn)作用，但目前的健康扶貧政策重點(diǎn)在“輸血式”扶貧，以為貧困人口提供醫(yī)療服務(wù)為主，在健康觀念的樹立以及后期幫扶跟進(jìn)、維持與促進(jìn)貧困人口的健康水平方面的工作有待加強(qiáng)。如何開展“造血式”的健康扶貧，從根本上增強(qiáng)貧困人口健康素質(zhì)，提升勞動(dòng)生產(chǎn)力是健康扶貧的根本目標(biāo)。本研究從系統(tǒng)論的視角構(gòu)建健康扶貧的長效機(jī)制，以期全面、科學(xué)、持久地提高貧困人口的健康水平，完成“輸血式”健康扶貧向“造血式”的轉(zhuǎn)變，為完善健康扶貧政策提供借鑒和參考。

1 系統(tǒng)論與健康扶貧

1.1 系統(tǒng)論的內(nèi)涵

系統(tǒng)論是由貝塔朗菲[3]于1932年提出的，他認(rèn)為任何系統(tǒng)都是一個(gè)有機(jī)的整體，它不是各個(gè)部分的機(jī)械組合或簡單相加，系統(tǒng)的整體功能是各要素在孤立狀態(tài)下所沒有的性質(zhì)，強(qiáng)調(diào)了要素與要素、要素與系統(tǒng)、系統(tǒng)與環(huán)境之間的關(guān)系，因此，系統(tǒng)論要求處理社會(huì)問題時(shí)遵循整體性和聯(lián)系性、層次結(jié)構(gòu)性、動(dòng)態(tài)平衡性和時(shí)序性等原則[4]。

1.2 健康扶貧的系統(tǒng)性特點(diǎn)

從健康扶貧的實(shí)施過程和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)來看，它是涉及多人群多環(huán)節(jié)多方面的系統(tǒng)性過程，具有系統(tǒng)論的基本特點(diǎn)。

1.2.1 整體性和聯(lián)系性原則

整體性原則是系統(tǒng)論的中心思想，健康扶貧是一個(gè)多層次多因素的有機(jī)整體，涉及政府、民政部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及貧困人口等多個(gè)要素系統(tǒng)。健康扶貧是在精準(zhǔn)扶貧的基礎(chǔ)上，針對(duì)“因病致貧”“因病返貧”的問題采取的扶貧政策，旨在提升貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓貧困人口“看得上、看得好病，看得起病，少生病、不生病”，從根本上全面提高貧困人口的健康水平。為了實(shí)現(xiàn)這一整體目標(biāo)，健康扶貧的各子系統(tǒng)之間會(huì)采取相關(guān)的政策措施，如各級(jí)政府根據(jù)各地的自然歷史條件、經(jīng)濟(jì)水平、人口特征等制定具體的健康扶貧政策，醫(yī)保部門從資助參保、降低起付線，提高報(bào)銷比例、大額門診和住院救助等方面提高了貧困人口的醫(yī)療保障水平[5]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)貧困患者實(shí)施一定的優(yōu)惠政策，從多個(gè)方面為貧困患者的就醫(yī)提供了保障。

1.2.2 層次結(jié)構(gòu)性

從政策制定和實(shí)施來看，健康扶貧是在黨和國家的領(lǐng)導(dǎo)下，省級(jí)、市級(jí)、區(qū)縣級(jí)、鄉(xiāng)村級(jí)政府具體實(shí)施，各部門負(fù)責(zé)落實(shí)，惠及每一位貧困人口的多層次的政策工程，是在不斷的探索與實(shí)踐中逐步完善和深化的循序漸進(jìn)的過程，從現(xiàn)行著重“輸血式”健康扶貧不斷向“造血式”的政策過渡，實(shí)現(xiàn)健康扶貧政策的層次性深化。在分級(jí)診療的背景下，按照疾病的輕重緩急4個(gè)層次為患者提供健康服務(wù)，推行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的就診模式，同時(shí)建立“基本+補(bǔ)充+商業(yè)保險(xiǎn)”多層次的醫(yī)療保障體系，為貧困患者的就醫(yī)提供多重保障。

1.2.3 動(dòng)態(tài)平衡性和時(shí)序性

健康扶貧是一個(gè)不斷變化的過程，根據(jù)各地的經(jīng)濟(jì)水平和健康水平的差異，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆鲐氄?，且健康扶貧往往不能一蹴而就，具有長期性，同時(shí)要求注重后期的幫扶跟進(jìn)，健康教育與促進(jìn)的開展，從根本上達(dá)到健康扶貧的目的。其次，需要保持各個(gè)子系統(tǒng)之間的平衡關(guān)系，協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、基層政府與貧困人口之間的關(guān)系，對(duì)貧困地區(qū)健康扶貧實(shí)施效果、貧困人口數(shù)量、實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管，具體實(shí)施健康扶貧的有效措施。同時(shí)，健康扶貧的建設(shè)不是一個(gè)特定時(shí)期所特有的，它具有時(shí)間空間上的傳承和影響，需要長期建設(shè)和不斷完善。

2 系統(tǒng)論視角下健康扶貧困境分析

2.1 政策目標(biāo)理念偏差，缺乏政策間的協(xié)調(diào)和耦合

目前，在國家層面已經(jīng)出臺(tái)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，對(duì)健康扶貧的相關(guān)工作提出了全局上的意見。健康扶貧作為國家戰(zhàn)略全面布局實(shí)施后，各地積極參與建立本地區(qū)的健康扶貧體系，相應(yīng)的政策也不斷推出，如表1。但大部分地區(qū)各自為政，對(duì)整體目標(biāo)的理解不明確，政策保障重點(diǎn)不突出，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)因素消除和健康服務(wù)能力提升關(guān)注度不夠，更多強(qiáng)調(diào)事后補(bǔ)償，即以直接降低疾病及負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，依靠事后補(bǔ)助的消極救助手段，無法從根本上解決“因病致貧”“因病返貧”問題[6]。其次，部門間目前尚未建立起統(tǒng)一的協(xié)調(diào)合作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，有效銜接缺失，缺乏協(xié)調(diào)和耦合，基本上是上級(jí)健康扶貧任務(wù)經(jīng)過分解后，各個(gè)部門單打獨(dú)斗，利益糾葛復(fù)雜，甚至出現(xiàn)部門利益的博弈[5]。以結(jié)核病治療為例，某地已經(jīng)將結(jié)核病納入新農(nóng)合門診慢病和住院單病種管理，可上級(jí)部門對(duì)結(jié)核病等出臺(tái)了新的“門診慢病管理”方案，不但付費(fèi)總額不一致，而且支付辦法也不同，讓基層無所適從，導(dǎo)致政策相互“打架”，大大降低健康扶貧的實(shí)施效果。

表1 我國不同地區(qū)健康扶貧的相關(guān)政策

2.2 著重于“輸血式”扶貧，返貧現(xiàn)象突出

現(xiàn)行的健康扶貧政策著力于從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥衛(wèi)生體制等方面改善貧困人口的患病狀況，實(shí)質(zhì)上仍停留在單一的“輸血式”扶貧。對(duì)于重病、慢病患者來說，“輸血式”健康扶貧政策解決其因巨大醫(yī)療支出造成的貧困狀況，但若從根本上改變其不具備勞動(dòng)生產(chǎn)力的本質(zhì)，使其憑借個(gè)人力量創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)收入，避免隨著時(shí)間的推移可能再次陷入貧困的情況需要“造血式”健康扶貧項(xiàng)目，特別是對(duì)于健康教育、康復(fù)等“造血式”服務(wù)項(xiàng)目的提供有待加強(qiáng)。再者貧困人口的受教育程度一般不高，對(duì)于健康的理解不透徹，缺乏健康生活理念，健康生活行為水平較低，患小病時(shí)不愿就醫(yī)，“小病拖大”現(xiàn)象屢見不鮮，這些情況會(huì)加劇貧困人口的患病風(fēng)險(xiǎn)和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是造成返貧的重要因素之一。盡管 2013年至2016年4年間，每年農(nóng)村貧困人口減少都超過1000萬人，累計(jì)脫貧5564萬人；貧困發(fā)生率從2012年底的10.2%下降到2016年底的4.5%，下降了5.7個(gè)百分點(diǎn)[7]。但是據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國貧困地區(qū)有超過1/3的貧困人口存在因病致貧或因病返貧問題[8]。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦于 2016 年底所進(jìn)行的“回頭看”數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，因病致貧、因病返貧戶的占比不僅沒有下降，反而上升到 44.1%。與2013年的42.4%相比，增加了近兩個(gè)百分點(diǎn)[9]。以四川為例，數(shù)據(jù)顯示，因病致貧群眾共171.3萬人，占貧困總?cè)丝诘?5.1%[10]。因此，“造血式”扶貧應(yīng)和“輸血式”扶貧受到同樣重視，發(fā)揮其在反貧困中的作用。

2.3 缺少動(dòng)態(tài)監(jiān)管和考核機(jī)制

在健康扶貧過程中，貧困人口退出機(jī)制和進(jìn)入機(jī)制不靈活，缺乏動(dòng)態(tài)跟蹤和精準(zhǔn)管理。對(duì)貧困退出機(jī)制實(shí)施主體缺乏有效的監(jiān)督和衡量標(biāo)尺[11]。建檔立卡是為了解貧困狀況、分析致貧原因及摸清幫扶需求，是精準(zhǔn)識(shí)別貧困戶和貧困村的監(jiān)管方式之一，但是在實(shí)施過程中，一些已治愈并脫貧居民由于自身發(fā)展和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，不愿退出[12]，長期占有國家資源，享受扶貧待遇，使得真正需要的貧困居民無法享受應(yīng)有的幫扶而仍處于貧困狀態(tài)。而“脫貧”人口的自我發(fā)展能力和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力依然很弱，沒能從根本上解決實(shí)際問題，因病致貧返貧的機(jī)率仍較高[13]。同時(shí)由于缺乏健康扶貧考核機(jī)制，健康扶貧過程中，存在著扶貧項(xiàng)目實(shí)施相對(duì)獨(dú)立的現(xiàn)象，造成扶貧資源配置低效，對(duì)資源使用效率及健康扶貧實(shí)施后的脫貧效果的監(jiān)管和考核力度不足，從而未形成健康扶貧的合力。

3 系統(tǒng)論視角下的健康扶貧長效機(jī)制的構(gòu)建

立足于系統(tǒng)論整體性和聯(lián)系性、層次結(jié)構(gòu)性、動(dòng)態(tài)平衡性和時(shí)序性的原則，本文構(gòu)建健康扶貧長效機(jī)制(如圖1)，以期整合各方資源，形成健康扶貧合力，提高健康扶貧工程的實(shí)施效果。

圖1 系統(tǒng)論視角下健康扶貧長效機(jī)制圖

3.1 做好頂層設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)扶貧”

健康扶貧是一個(gè)多因素的系統(tǒng)，從整體性和聯(lián)系性原則來看，全面實(shí)施健康扶貧政策，完成脫貧任務(wù)，必須從整體考慮，做好頂層的政策設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)“科學(xué)扶貧”。政府應(yīng)發(fā)揮在健康扶貧管理工作中的主導(dǎo)作用，引領(lǐng)各項(xiàng)扶貧工作的順利實(shí)施。首先，樹立明確長遠(yuǎn)的健康扶貧系統(tǒng)目標(biāo)，從根本上增強(qiáng)貧困人口健康素質(zhì)，提升勞動(dòng)生產(chǎn)力，規(guī)范和引導(dǎo)各級(jí)各層工作的順利開展，完善各地區(qū)的健康扶貧政策，在制度設(shè)計(jì)上因地制宜、因時(shí)制宜、因人制宜，促進(jìn)各地對(duì)健康扶貧政策目標(biāo)的理解，正確落實(shí)健康扶貧政策。在醫(yī)保層面必須秉承“保基本、兜底線、促公平”的原則，建立以基本醫(yī)療保障制度為主體、以大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為補(bǔ)充的醫(yī)療保障體系[14]，為貧困患者就醫(yī)提供了多重保障，還應(yīng)針對(duì)貧困地區(qū)的實(shí)際情況從實(shí)施成效及醫(yī)保目錄等方面進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，同時(shí)對(duì)基金的成本效果分析可用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門等的綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)醫(yī)保及健康扶貧政策作出適時(shí)調(diào)整，也應(yīng)對(duì)納入醫(yī)保目錄的項(xiàng)目進(jìn)行審核，對(duì)健康扶貧中涉及的公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育是否納入醫(yī)保目錄范疇進(jìn)行可行性分析。

3.2 加強(qiáng)政策的有效銜接和耦合，形成政策合力

健康扶貧是一個(gè)多層次多環(huán)節(jié)的體系，它從黨和國家、省市自治區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再到各村各戶，具有復(fù)雜的層次結(jié)構(gòu)，故必須對(duì)各層結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，強(qiáng)化和明確各部門的功能和職責(zé)，各部門的工作應(yīng)促進(jìn)準(zhǔn)確落實(shí)健康扶貧政策的系統(tǒng)目標(biāo)，形成環(huán)環(huán)相扣的政策體系，且加強(qiáng)政策的有效銜接和耦合，堅(jiān)持全面統(tǒng)籌，解決當(dāng)前健康扶貧各部門各自為政的現(xiàn)象。各地可根據(jù)實(shí)際情況建立由扶貧辦主要領(lǐng)導(dǎo)的，人社、衛(wèi)生計(jì)生、民政等多方參與的會(huì)議制度，定期匯報(bào)各單位政策的推進(jìn)情況及實(shí)施過程中的難題，聽取多方建議，確保各項(xiàng)工作準(zhǔn)確協(xié)調(diào)地全面推進(jìn)。建立全國健康扶貧互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)，促進(jìn)政策信息及時(shí)交換和共享，減少各部門管理成本，提高運(yùn)作效率，最大限度地發(fā)揮政策的合力。在醫(yī)療保障制度上，要實(shí)施“新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三項(xiàng)醫(yī)保制度全覆蓋，傾斜新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)醫(yī)保政策，加大商業(yè)健康保險(xiǎn)和臨時(shí)救助對(duì)健康扶貧的支持力度，實(shí)行縣域內(nèi)住院先診療后付費(fèi)和一站式即時(shí)結(jié)算”的健康扶貧政策，形成多層次的醫(yī)療保障制度體系，提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平[15]。

3.3 促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)

促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)是實(shí)施健康扶貧的基礎(chǔ)。在“輸血式”健康扶貧政策實(shí)施的同時(shí)推進(jìn)“造血式”的健康扶貧政策。在制度建設(shè)上注重健康教育與促進(jìn)的開展，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育行動(dòng)，實(shí)施精準(zhǔn)健康傳播，整合各級(jí)教育力量，探索“縣-鄉(xiāng)-村”的健康教育模式，即必須從“縣-鄉(xiāng)-村”三層次入手，最后教育到戶，為每個(gè)家庭灌輸正確的健康觀念，輔之以實(shí)際案例教育，突出錯(cuò)誤觀念導(dǎo)致的不良后果，理論與案例相結(jié)合的模式，潛移默化地樹立大健康觀、大衛(wèi)生觀，提高貧困人口的健康素養(yǎng)。同時(shí)將健康教育納入到學(xué)校的基礎(chǔ)課程之中，將健康教育正規(guī)化、模式化、多元化。探索以人為本的精準(zhǔn)健康傳播規(guī)律及與其相適應(yīng)的傳播內(nèi)容與形式，制定具有針對(duì)性與時(shí)效性的精準(zhǔn)健康傳播內(nèi)容[16]，精準(zhǔn)傳播健康知識(shí)，特別是對(duì)健康及亞健康人群，準(zhǔn)確傳播健康理念，形成正確的健康生活行為，預(yù)防常見病多發(fā)病，熟悉其基本癥狀，做到疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防和控制常見的慢性病，降低慢性病的患病率。

3.4 完善健康扶貧動(dòng)態(tài)管理和考核機(jī)制

扶貧開發(fā)建檔立卡是對(duì)貧困對(duì)象進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，主要是為了解貧困狀況及致貧原因，明確幫扶需求，落實(shí)有效幫扶措施而開展的政策活動(dòng)。在根據(jù)收入水平識(shí)別貧困戶進(jìn)行建檔立卡的基礎(chǔ)上，單獨(dú)為“因病致貧”“因病返貧”的貧困戶建立健康檔案，其中包括疾病種類、致病原因、平均醫(yī)療費(fèi)用，參保情況等，并按照疾病種類對(duì)貧困戶進(jìn)行分類分層識(shí)別，如心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等，同時(shí)標(biāo)識(shí)慢性病和重大疾病，構(gòu)建貧困人口動(dòng)態(tài)的健康信息庫，為健康扶貧提供基本基礎(chǔ)保障。對(duì)已脫貧但不愿退出的家庭實(shí)行后期幫扶跟進(jìn)，即登記進(jìn)入后期跟進(jìn)庫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)該類人群家庭情況，為其提供現(xiàn)實(shí)保障，防止返貧現(xiàn)象的發(fā)生，一旦發(fā)生返貧即啟動(dòng)再入機(jī)制識(shí)別貧困戶，同時(shí)，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，將各地的健康扶貧動(dòng)態(tài)及貧困人口信息進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)管理，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)政策實(shí)施效果、貧困人口的數(shù)量、健康水平等信息，實(shí)現(xiàn)全國健康扶貧信息的動(dòng)態(tài)管理。建立嚴(yán)格的健康扶貧考核機(jī)制，對(duì)政策的實(shí)施效果進(jìn)行定期測(cè)評(píng)，考察扶貧人員的工作績效，針對(duì)健康扶貧的實(shí)施項(xiàng)目進(jìn)行考核，統(tǒng)一分類，對(duì)同一類別的項(xiàng)目進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理，提高衛(wèi)生資源的利用率，形成健康扶貧合力。