歐陽峰

李健是剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，正在醫(yī)院進(jìn)行住院規(guī)范化培訓(xùn)，并未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證，他憑什么以醫(yī)生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個沒有從醫(yī)經(jīng)驗的小伙子有關(guān)？

剛剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，在三級甲等醫(yī)院培訓(xùn)時，卷入一起醫(yī)療損害糾紛。那么，醫(yī)院的培訓(xùn)實習(xí)人員，是否可以參加臨床工作，在何種情況下構(gòu)成醫(yī)療過錯？1月29日，湖南省岳陽市中級法院的終審判決給出了答案。

病患截肢引發(fā)爭議

2014年8月28日下午，家住湖南省平江縣的倪國平，因交通事故受傷，經(jīng)由當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院和縣醫(yī)院分別早期清創(chuàng)手術(shù)后，轉(zhuǎn)診到湖南省某大學(xué)附屬醫(yī)院治療，當(dāng)夜，施行了急診清創(chuàng)術(shù)。該大學(xué)附屬醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，其骨科手術(shù)在全省享有盛名。8月30日，經(jīng)主任醫(yī)生診斷，病患的左大腿出現(xiàn)氣性壞疽，如果不及時治療，病情將迅速惡化，危及生命。因此未顧及X光片、再次細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，對倪國平施行了截肢手術(shù)。

10月1日，倪國平結(jié)算將近25萬元的醫(yī)療費用，在辦理出院手續(xù)時發(fā)現(xiàn)，他的住院告知書、入院記錄、查房記錄、術(shù)前討論記錄單等病歷資料中，經(jīng)治醫(yī)師簽名處是李健，均為電子簽名。經(jīng)仔細(xì)打聽，李健是剛畢業(yè)的醫(yī)科大學(xué)生，正在醫(yī)院進(jìn)行住院規(guī)范化培訓(xùn)，并未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證，他憑什么以醫(yī)生的名義參加診療，自己被截肢是否與這個沒有從醫(yī)經(jīng)驗的小伙子有關(guān)？于是，他找到醫(yī)政科負(fù)責(zé)人，提出質(zhì)疑。

“在對你的治療中，李健僅僅擔(dān)任醫(yī)療輔助的角色，對治療診斷并沒有實際決策和實質(zhì)影響?！贬t(yī)政人員經(jīng)過調(diào)查，很快給出了答復(fù)。聲稱該醫(yī)院作為大型三級甲等醫(yī)院，有對醫(yī)療人員進(jìn)行培訓(xùn)的義務(wù)。實習(xí)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生可以在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下從事相應(yīng)的學(xué)習(xí)或者實習(xí)工作，并且衛(wèi)生部有明文規(guī)定。醫(yī)政負(fù)責(zé)人還復(fù)印了《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》給他，指出其中第十二條、第十三條，醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情、書寫病歷及住院患者病程記錄、填寫各類檢查和處置單、醫(yī)囑和處方，對患者實施有關(guān)診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)。試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下，可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)等內(nèi)容。

為什么李健會以經(jīng)治醫(yī)師的名義簽字？倪國平仍然不甘心，對方給出的解釋是，醫(yī)院使用的是電子病歷系統(tǒng)，上面是格式化的簽字，沒有實質(zhì)性意義。對這個說辭，倪國平認(rèn)為難以自圓其說。他提出，如果沒有授權(quán)，醫(yī)護(hù)人員根本無法登錄內(nèi)部系統(tǒng)，病歷中李健有多處電子簽名，足以證實他進(jìn)行了診療行為。該負(fù)責(zé)人不得不承認(rèn)：“在病歷書寫方面，確實存在瑕疵?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2018/10/16/qkimagesfanyfany201818fany20181830-1-l.jpg"/>

2014年12月，岳陽市漢昌司法鑒定所對倪國平的損傷程度及傷殘等級進(jìn)行了鑒定，認(rèn)定其傷殘等級為四級傷殘，醫(yī)療建議后期需行假肢安裝術(shù)，費用以有關(guān)醫(yī)院醫(yī)療證明或假肢司法鑒定機構(gòu)的鑒定意見為準(zhǔn)，自受傷之日起休息八個月。倪國平為此支付鑒定費1150元。

被推定醫(yī)療過錯

2015年初，倪國平向湖南省平江縣法院提出民事訴訟，要求附屬醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療過錯損害責(zé)任，賠償各項損失100萬元。為支持自己的主張，倪國平提出申請，針對診療行為是否存在過失、其過失與損害后果是否存在因果關(guān)系、過失參與度、護(hù)理依賴程度等進(jìn)行司法鑒定。在法院主持下，雙方隨機搖號抽選了南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，委托司法鑒定。

在等待鑒定結(jié)果和調(diào)解的過程中，案件審理期限經(jīng)過批準(zhǔn)兩次延長。2017年1月，司法鑒定有了結(jié)論，附屬醫(yī)院在診療過程中，存在對氣性壞疽的認(rèn)識不足，未能盡到充分關(guān)注義務(wù)，未能早期診斷氣性壞疽等問題，具有過失。其過失在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度擬為1%-20%。

為進(jìn)一步明確李健作為培訓(xùn)實習(xí)人員參加臨床是否屬于醫(yī)療過錯問題，法院在收到鑒定結(jié)論后再次發(fā)出咨詢函，要求鑒定中心回復(fù)“在作出附屬醫(yī)院對倪國平診療行為的醫(yī)療過失及參與度時，是否考慮李健有無執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題，如未考慮，李健的執(zhí)業(yè)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)過程與倪國平的損害后果有無因果關(guān)系，醫(yī)療過失及參與度是否有變更”。

2017年7月，南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心回復(fù)法院的咨詢函，內(nèi)容為：“醫(yī)療損害司法鑒定時僅考慮醫(yī)方整體的醫(yī)療技術(shù)問題，并不考慮某個人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)問題，是否具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)已超出技術(shù)能力和鑒定內(nèi)容范疇；李健是獨立從事臨床工作還是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行診療服務(wù)屬于事實認(rèn)定問題，不予論斷?！辈⒚鞔_表示，“無論李健是否具備資質(zhì)，中心作出的醫(yī)療過失及參與度結(jié)論都無變更。”該鑒定結(jié)論建議醫(yī)療過失參與度為1%-20%。

根據(jù)倪國平的具體情況，法院酌情認(rèn)定醫(yī)療過失參與度為20%。那么，李健不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)，附屬醫(yī)院是否擔(dān)負(fù)醫(yī)療過錯呢？法院審理認(rèn)為，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。第三十九條規(guī)定，未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)，給患者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)查明的事實，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，附屬醫(yī)院任用未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生李健獨立從事臨床工作，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定……”，因此，附屬醫(yī)院違反了相應(yīng)的行政法規(guī)、規(guī)章制度，對造成的損害后果，亦應(yīng)承擔(dān)予以過錯責(zé)任賠償。因該過錯并未包含在司法鑒定結(jié)論因果關(guān)系參與度中，法院酌情認(rèn)定由附屬醫(yī)院對倪國平的損害后果承擔(dān)25%的民事責(zé)任。 2017年11月，平江縣法院作出一審判決，倪國平的經(jīng)濟損失為109萬元，附屬醫(yī)院承擔(dān)45%。另賠償倪國平精神損害撫慰金1.6萬元。

有過錯無因果關(guān)系

倪國平、附屬醫(yī)院均不服一審判決，分別向岳陽市中級法院提出上訴。倪國平上訴請求附屬醫(yī)院包括精神損害撫慰金在內(nèi)，賠償共計90萬元。主要理由是鑒定意見所認(rèn)定的責(zé)任參與度顯著過輕。氣性壞疽強調(diào)早期預(yù)防、早期診斷、早期治療，而附屬醫(yī)院不僅在這三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)中均存在重大過失，更是存在截肢的告知同意、審批、指征等重大過失。其中，導(dǎo)致患者損害的關(guān)鍵是，李健無醫(yī)師資質(zhì)，缺乏基本臨床經(jīng)驗，附屬醫(yī)院應(yīng)對此承擔(dān)80%的責(zé)任。

附屬醫(yī)院在二審開庭時提出，雙方共同抽簽選定的司法鑒定機構(gòu)，已經(jīng)確定了過錯程度和參與度。該結(jié)論以患者所接受的整體治療作為評判基礎(chǔ)，具有科學(xué)性。李健作為醫(yī)療輔助人員，在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下，參與診療和治療過程，其本身并不獨立于醫(yī)院診療行為之外，也不實質(zhì)構(gòu)成對倪國平治療的影響因素。附屬醫(yī)院還提出，李健雖未按《病歷書寫基本規(guī)范》的簽名方式進(jìn)行簽名，違反的僅僅是衛(wèi)生行政主管部門的要求，屬于病歷書寫的瑕疵，系醫(yī)院內(nèi)部管理的范疇。醫(yī)方與患者的過錯及程度問題，已經(jīng)有司法鑒定的結(jié)論，并不另行存在因李健是否具有相應(yīng)資質(zhì)，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任的問題。

岳陽市中級法院審理認(rèn)為， 本案中，南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見，系經(jīng)倪國平申請、一審法院委托、各方當(dāng)事人共同選定的鑒定機構(gòu)所作出，倪國平雖對鑒定意見提出了明確的異議內(nèi)容和理由，但南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心已在司法鑒定意見中充分分析了各方面的因素，在認(rèn)定各當(dāng)事人的責(zé)任時全面闡述了當(dāng)事人的過錯?，F(xiàn)倪國平并無新的證據(jù)足以推翻該結(jié)論，故司法鑒定意見應(yīng)作為確定當(dāng)事人責(zé)任的依據(jù)。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)司法鑒定意見，附屬醫(yī)院的過失行為在患者左下肢截肢損害后果中的原因力大小為輕微因素，建議參與度為1%-20%，患者的損傷及自身身體素質(zhì)系導(dǎo)致該損害后果的直接因素和根本因素，故倪國平的損害后果應(yīng)由其自身承擔(dān)主要責(zé)任，綜合考量附屬醫(yī)院的過失，以及無資質(zhì)的李健參與診療活動，違反診療規(guī)范亦具有一定過錯的因素，一審法院據(jù)此酌情確定附屬醫(yī)院承擔(dān)20%的責(zé)任，并未超出司法鑒定意見建議的范疇，予以支持。

對于附屬醫(yī)院安排李健參與診療應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的問題，李健不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，卻被作為經(jīng)治醫(yī)師參與對倪國平的診療活動，對此，附屬醫(yī)院雖有一定過錯，但李健在倪國平的診療活動中僅參與了一些輔助性工作，且根據(jù)南方醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心對一審法院出具的告知函，其中明確無論李健有無資質(zhì)，該中心作出的醫(yī)療過失參與度結(jié)論都無變更，足以證明李健無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格與截肢這一損害后果之間無因果關(guān)系，無因果關(guān)系則不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，故一審法院因李健的資質(zhì)問題再判決附屬醫(yī)院承擔(dān)25%的賠償責(zé)任缺乏法律依據(jù)，依法予以糾正。

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第二十二條規(guī)定：“侵害他人人身權(quán)益，造成他人嚴(yán)重精神損害的，被侵權(quán)人可以請求精神損害賠償?！北景钢校邍阶笙轮刂?，肢體的殘缺對其造成的精神損害是不可逆轉(zhuǎn)的，且該損害后果與附屬醫(yī)院的過失行為有一定的因果關(guān)系，故倪國平請求賠償精神損害撫慰金，應(yīng)當(dāng)?shù)玫椒ㄔ旱闹С帧?2018年1月29日，岳陽市中級法院作出終審判決，撤銷原判，附屬醫(yī)院賠償倪國平23.4萬余元。