加速康復(fù)心臟外科理念在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的護(hù)理*

李黎 申曉芬 楊慶娟 鄧建平 倪偉

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院心內(nèi)科,四川 南充 637000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)最早由丹麥HenrikKehlet教授提出，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，應(yīng)用一系列的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。其基本理念是減少手術(shù)及相關(guān)措施對(duì)機(jī)體應(yīng)激，盡可能使機(jī)體的內(nèi)在生理功能保持穩(wěn)定狀態(tài)，使機(jī)體迅速?gòu)谋皇中g(shù)擾亂的不平衡情況恢復(fù)過(guò)來(lái)，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后康復(fù)的時(shí)間[1]。迄今為止，大多數(shù)加速康復(fù)外科的研究都只限于心臟外科患者領(lǐng)域[2-6]，心血管內(nèi)科患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后的加速康復(fù)外科的理念應(yīng)用甚少。因此，本研究納入我院心血管內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)患者382例，其中172例為常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上貫穿加速康復(fù)心臟外科(enhancedrecovery after cardiac surgery ，ERACS)理念，探討ERACS理念在心血管內(nèi)科介入冠脈支架手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中的可行性和有效性評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年6月我院心血管內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，非急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)患者382例，210例為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)，172例為ERACS組(觀察組)。對(duì)照組合并高血壓病95例，糖尿病46例，高脂血癥77例，慢性支氣管炎肺氣腫31例。觀察組合并高血壓病76例，糖尿病31例，高脂血癥58例，慢性支氣管炎肺氣腫20例。所有患者均在局麻下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)，對(duì)照組行心血管內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，觀察組結(jié)合ERACS理念，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table1 General data of the two groups

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 觀察組入院后，我科ERACS護(hù)理負(fù)責(zé)人即向患者及其家屬介紹介入術(shù)后心臟快速康復(fù)的理念及獲益，取得患者及其家屬的理解和配合。全面評(píng)估患者病情及合并癥，并制定個(gè)體化的護(hù)理方案。術(shù)前宣教因人而異，針對(duì)每個(gè)患者具體的心理狀態(tài)和文化程度，通過(guò)口頭宣教，宣傳冊(cè)或展板等形式進(jìn)行ERACS相關(guān)知識(shí)宣教，包括ERACS的具體措施。術(shù)前用藥對(duì)抗炎癥，疼痛，焦慮，睡眠障礙。宣教經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)過(guò)程，并取得患者和家屬的理解和配合，消除患者負(fù)面情緒。對(duì)照組入院后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 兩組均采用局部麻醉下經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，橈動(dòng)脈徑路。手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，生理機(jī)能影響小。術(shù)中注意給患者創(chuàng)造溫馨舒適的治療環(huán)境，給病人足夠的安全感，注意肢體保暖，血流動(dòng)力學(xué)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并積極處理并發(fā)癥。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)液體及體溫管理。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①不限制進(jìn)食：觀察組術(shù)后返回病房如血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，無(wú)胃腸道不適，即可正常飲食。② 早期功能鍛煉：觀察組一般術(shù)后臥床12小時(shí)，局部適當(dāng)壓迫止血，期間開始抬臀鍛煉和雙踝運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。然后指導(dǎo)協(xié)助患者在病室內(nèi)早、中、晚各運(yùn)動(dòng)5～15分鐘，循序漸進(jìn)活動(dòng)，加速術(shù)后心臟功能康復(fù)。③ 個(gè)體化護(hù)理措施：觀察組針對(duì)患者具體病情進(jìn)行有效護(hù)理，實(shí)施有效醫(yī)患交流，使患者避免緊張情緒，合理飲食，睡眠充足，把血壓、血脂和血糖等危險(xiǎn)因素指標(biāo)控制在理想水平。④其它：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后3天復(fù)查胸片，心電圖、血脂、血糖和血細(xì)胞分析等指標(biāo)，達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)后即可出院。對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察支架手術(shù)情況 評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)過(guò)程中患者應(yīng)激情況，以術(shù)前 1h(T0)、手術(shù)時(shí)(T1)手術(shù)完成時(shí)(T3)為各時(shí)間點(diǎn)，記錄患者收縮壓、心率、體溫變化。

1.3.2 觀察康復(fù)時(shí)間 患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等情況均進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)和記錄 , 為實(shí)驗(yàn)分析和總結(jié)提供基礎(chǔ)和依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后收縮壓、心率和體溫變化 觀察組患者手術(shù)后收縮壓、心率和體溫情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后應(yīng)激情況比較Table 2 Comparison of postopercotive stress between the two groups

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組 , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),見表3。

Table3Postoperativeactivitiesandpostoperativehospitalstayofthetwogroups

組別術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組2.0±0.3 ①6.3±2.4①對(duì)照組4.1±0.39.1±1.3T-5.81-75.33P0.0000.001

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

1997 年，丹麥Kehlet 報(bào)道了改進(jìn)系列手術(shù)措施，以減輕機(jī)體生理病理的反應(yīng)，取得結(jié)直腸手術(shù)后加速康復(fù)的效果，稱之為快速通道外科(FTS)。在2010 年后，多數(shù)學(xué)者稱為促進(jìn)手術(shù)后恢復(fù)的程序，現(xiàn)多稱之為 ERAS( enhanced recovery after surgery)，我們譯之為“加速康復(fù)外科”，是對(duì)某一類手術(shù)的有關(guān)措施進(jìn)行系列的簡(jiǎn)化和改進(jìn)[7]。ERAS是一種全新的康復(fù)理念, 指是在圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)過(guò)程中應(yīng)用各種已經(jīng)證明有效和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方法來(lái)減少手術(shù)的應(yīng)激性和并發(fā)癥 , 改善患者預(yù)后 , 對(duì)患者手術(shù)后的康復(fù)和療效的提高均有一定的作用[8-9]。ERAS在心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用為患者的術(shù)后快速康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ), 減少患者疼痛, 降低肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)，能保證患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng) , 避免了不合理飲食對(duì)患者康復(fù)造成的負(fù)面影響 。同時(shí)，早期適當(dāng)并循序漸進(jìn)地活動(dòng)改善了患者的預(yù)后, 盡早恢復(fù)患者活動(dòng)能力和各項(xiàng)身體技能 , 這理念的應(yīng)用有效的提高了患者術(shù)后的康復(fù)速度 , 具有顯著的臨床效果 , 是一種全面、理想的護(hù)理模式[10-12]。

近年，ERAS在國(guó)內(nèi)心臟外科中的應(yīng)用有所增加，它降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，增加患者滿意度，并取得了明顯的效果[13-15]。研究結(jié)果表明，在對(duì)心臟外科手術(shù)患者實(shí)施護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中 , ERAS理念的運(yùn)用可以改善患者術(shù)后體溫、收縮壓和心率等指標(biāo) , 縮短了拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間 , 是一種理想的護(hù)理方法 , 值得予以臨床推廣和運(yùn)用[16]。張繼芝等在心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用ERAS的理念，研究結(jié)果表明，ERAS理念應(yīng)用于心臟瓣膜置換圍手術(shù)期患者可有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，從而提升患者滿意度[17]。

《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》為ERAS的廣泛應(yīng)用提供了標(biāo)準(zhǔn)與方法[18]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，同時(shí)應(yīng)理性、客觀地看待，在應(yīng)用ERAS前應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體差異及醫(yī)院資源和技術(shù)水平，以保障其順利實(shí)施。隨著目前專家共識(shí)的發(fā)布，ERAS在國(guó)內(nèi)心臟病人圍術(shù)期的應(yīng)用有增多趨勢(shì)，但是，ERAS理念在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的探討和應(yīng)用鮮有報(bào)道，本研究結(jié)果表示，研究組患者術(shù)后收縮壓、心率、體溫、下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組 。

4 結(jié)論

加速康復(fù)外科理念，在心內(nèi)科冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，能加速患者康復(fù)，改善患者的預(yù)后，顯著縮短了患者的住院時(shí)間，能增加患者滿意度，但缺乏更多的數(shù)據(jù)為臨床的推廣和應(yīng)用提供依據(jù)，有待進(jìn)一步深入研究。