不同在線預(yù)沖方法對血液透析濾過凝血的影響對比研究

叢 敏

（遼寧省大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

血液透析濾過（hemodifiltration，HDF）是一種為了預(yù)防并延緩血液透析患者急性、慢性并發(fā)癥的主要措施之一，此方法可顯著提高透析的質(zhì)量。在治療過程中，主要分為兩種模式，分別是前稀釋和后稀釋[1]。后稀釋法雖然是一種能節(jié)省置換液并清除率高的模式，但是在濾器的表面，血液中的蛋白非常容易沉積而造成蛋白膜的形成，很容易發(fā)生濾器凝血現(xiàn)象。本研究旨在在臨床型血液透析治療的過程中，對比應(yīng)用不同的在線預(yù)沖治療方法對各項凝血相關(guān)指標、壓力指標及參數(shù)之間的影響，為臨床血液透析的治療奠定基礎(chǔ)，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年6月至2015年6月發(fā)生血液透析濾過凝血的30例患者，男性18例，女性12例。年齡26～70（44.40±12.86）歲。納入標準：①用維持性血液透析（Hemodialysis，HD）治療1年以上，每周用維持性血液透析治療4次，每個月用血液透析濾過治療2～3次；②采用抗凝的肝素鈉，用維持性血液透析治療近2個月內(nèi)沒有凝血現(xiàn)象發(fā)生，可是用血液透析濾過治療會發(fā)生4次以上的凝血現(xiàn)象；③采用血流量達300 mL/min以上的自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。

1.2 研究方法：采用同一指標的血濾機和透析液，血濾器使用高通量聚颯膜F60S規(guī)格；利用后稀釋法（置換率+超濾率）/血流量＜40%，總置換液量14～18 L；無凝血現(xiàn)象出現(xiàn)時，抗凝劑的使用劑量與血液透析中肝素鈉的使用劑量相同，為28～34 mg總量，且必須在治療前40 min停止給藥。將本組的30例患者分別采用傳統(tǒng)法和改良法兩種在線預(yù)沖方法各20次。

1.2.1 傳統(tǒng)法使用以90 mL/min速度慢灌的置換液，快充速度為300 mL/min，將氣體都排出，預(yù)沖量為1200 mL。

1.2.2 改良法使用以90 mL/min速度慢灌的置換液，快充速度為300 mL/min，將超濾設(shè)定為1800 mL，先預(yù)沖2400 mL，同一時間打開肝素泵，將25 mg的肝素鈉加入肝素管，20～25 min的時間進行預(yù)沖，最后用600 mL的置換液以300 mL/min的速度把存留在管道內(nèi)的肝素沖干凈。

1.3 效果評價標準[2]：①判斷濾器凝血的標準：0級：無凝血現(xiàn)象，或幾條纖維呈現(xiàn)凝血現(xiàn)象；1級：少量凝血，或小于15%的纖維成束狀凝血；2級：有纖維凝血，介于15%～60%；3級：纖維凝血＞60%；其中嚴重凝血范疇包括2級和3級。②超濾量：在患者體內(nèi)有多余水量脫出進行治療的過程中，對濾器凝血現(xiàn)象的出現(xiàn)在一定程度上會產(chǎn)生影響。③置換液總量：由血液透析濾過機器生成的，其組成成分與細胞外液相同，可直接補入患者體內(nèi)的液體總量，液體具有無菌、無致熱源和無內(nèi)毒素，濾器凝血可直接影響液體量。④跨膜壓：指濾過器和或透析器半透膜兩側(cè)的液體靜壓，由血液側(cè)靜壓和透析液側(cè)負壓的絕對值相加所得。⑤靜脈壓：指血液從透析器內(nèi)流出返回至患者靜脈血管內(nèi)壓力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0軟件對上述研究結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料以均值±標準差或百分比表示，計量資料組間采用t和秩和檢驗表示組間差異，P＜0.05：有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩種在線預(yù)沖方法濾器凝血等級比較：結(jié)果顯示，改良法0級、1級、2級、3級分別為95（48.00%）、83（42.00%）、32（16.00%）、4（2.00%），傳統(tǒng)法對應(yīng)數(shù)據(jù)為：60（29.50%）、58（29.00%）、76（38.00%）、13（6.50%），可見，將兩種在線預(yù)沖方法進行對比，使用改良法的濾器2、3級凝血出現(xiàn)的次數(shù)少于傳統(tǒng)法，差異顯著，P＜0.05。

2.2 兩種在線預(yù)沖方法各治療參數(shù)與壓力指標比較：使用改良法置換出的液體總量多于傳統(tǒng)法，跨膜壓和靜脈壓值都比傳統(tǒng)法低，差異顯著，P＜0.05。見表1。

3 討 論

在本研究中，予以不同的治療方案后，經(jīng)改良法在線預(yù)沖治療的試驗組患者的凝血程度顯著低于對照組（P＜0.01），但置換液體的總量卻顯著多于對照組，差異顯著（P＜0.01）；跨膜壓和靜脈壓值小于傳統(tǒng)法（P＜0.01）。上述結(jié)果均說明，能較好預(yù)防凝血發(fā)生的是改良法。原因有下面兩點：①改良法使血濾器完全變濕：預(yù)沖中，將超濾設(shè)置成一定值，使膜外面的壓力增大，預(yù)沖液更容易進入半透膜，能更徹底的把膜內(nèi)外氣體排出，使氣血界面出現(xiàn)的概率降低，從而完全使膜內(nèi)外變濕；另外，預(yù)沖總量提高至3500 mL，把膜內(nèi)纖維完全變濕，進而提高膜的通透性，使膜的生物相容性大幅度增大，有效降低了預(yù)沖治療對人體凝血系統(tǒng)的刺激，健兒減少發(fā)生纖維細小阻塞，充分保證了濾器的有效面積[3-4]。②在預(yù)沖中肝素鈉起到積極的作用：膜表面帶有的不同基團是因為膜材料分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用而產(chǎn)生的，在正負電荷或分子間力的相互作用下，致使在膜材料的表面形成一定的吸附能力。基于上述特點，在預(yù)沖治療之前，應(yīng)先予以濾 器接觸的20 mg肝素鈉，由于肝素帶有負電荷能快速吸附在膜表面，從而使濾器表面血液中蛋白的沉積減少，使凝血出現(xiàn)的概率降低。至此，將未吸附于濾器膜上多余的肝素鈉用600 mL預(yù)充液沖掉，使出血、血小板減少、過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松等由肝素鈉引起的不良反應(yīng)不會發(fā)生[5-6]。本研究使傳統(tǒng)在線預(yù)沖方法，更完全的使濾器膜變濕，使肝素鈉在預(yù)沖中更充分的發(fā)揮抗凝作用，能夠更加有效的利用濾器的有用面積，使凝血現(xiàn)象的發(fā)生極大的降低，讓置換液能更加快速有效的補入，從而使治療的效果得到保障。

表1 兩種在線預(yù)沖方法各治療參數(shù)與壓力指標比較

表1 兩種在線預(yù)沖方法各治療參數(shù)與壓力指標比較

項目 總例次(n) 超濾量(kg) 置換液總量(L) 跨膜壓(mm Hg) 靜脈壓(mm Hg)改良法 300 3.93±0.70 15.84±0.65 198.32±49.75 159.54±52.12傳統(tǒng)法 300 3.99±0.62 15.58±0.74 265.23±78.47 245.53±67.38 t值 - 0.928 7.099 11.638 12.454 P值 - 0.485 0.000 0.000 0.000