劉玉鳳

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院小兒內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000）

小兒哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，以氣道高反應(yīng)與慢性炎性氣道阻塞為主要特征的肺部疾病，常發(fā)于秋冬季節(jié)，易反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈，對(duì)患兒的身心發(fā)育造成嚴(yán)重影響[1]。臨床常采用普米克令舒治療，該藥物屬于腎上腺激素類藥物，可以有效穩(wěn)定患者病情，緩解臨床病癥，但單獨(dú)使用該藥物的遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)在治療哮喘中常將治療措施與人體陰陽、四時(shí)氣候相結(jié)合。三伏貼、三九貼是一種中醫(yī)特色外治法，在夏季“三伏天”、冬季“三九天”將藥物貼敷在機(jī)體相關(guān)穴位，穴位刺激，藥物經(jīng)血液循環(huán)直達(dá)病處，降低血清炎癥，增強(qiáng)體質(zhì)，改善患兒肺功能[2]。本研究對(duì)我院收治的76例哮喘患兒分別采用常規(guī)藥物與三伏、三九貼治療，并對(duì)比分析其臨床療效、中醫(yī)證候評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月—2015年6月我院收治的哮喘患兒的臨床資料。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入76例研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡4～7歲，平均（5.23±0.57） 歲；平均病程 （2.89±0.57） 年。觀察組41例，男22例，女19例；年齡4～7歲，平均（5.28±0.60） 歲；平均病程（2.91±0.52） 年。2組患兒性別構(gòu)成比和病程等一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均符合哮喘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)以2003年“兒童支氣管哮喘防治常規(guī) (試行)”為標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)以中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)2008年制定發(fā)布的《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》為標(biāo)準(zhǔn)[4]；所有患兒均處于哮喘緩解期；年齡在4歲及以上，并能描述清楚自己的病情，可表達(dá)清楚自己的主觀感受，依從性較好者；經(jīng)家屬同意并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 哮喘急性發(fā)作期者；急性感染性疾病、精神異常、對(duì)藥物及膠布過敏者；合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；未能堅(jiān)持治療1年以上和失訪患兒。

1.4 治療方法 對(duì)照組35例患兒給予常規(guī)藥物治療，將1.0 mL普米克令舒（批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475，生產(chǎn)企業(yè)：AstraZeneca Pty Ltd）與生理鹽水稀釋至2 mL，置入空氣壓縮霧化泵中，噴霧吸入5～10 min/次，2次/d。

觀察組41例患兒于每年三伏期間給予三伏貼貼敷于相應(yīng)穴位，于每年三九期間給予三九貼貼敷于相應(yīng)穴位。貼敷藥物：三伏貼、三九貼均選擇白芥子、細(xì)辛、延胡索、白芷、黃芩、甘遂、蟾酥等粉研磨，過120目篩，放入少量米醋與凡士林，將其調(diào)制成膏狀，密封保存?zhèn)溆?。農(nóng)歷三伏使用三伏貼分別在每伏第1 d、第4 d、第7 d進(jìn)行貼敷；農(nóng)歷三九使用三九貼分別在“一九”“二九”“三九”第1 d、第4 d、第7 d進(jìn)行貼敷；連續(xù)貼敷3年。

將預(yù)先準(zhǔn)備好的膏藥放置于專用的穴位貼敷膠布上，貼敷在定喘、肺俞、膏盲穴位上，按照患兒的耐受程度決定貼敷時(shí)間，兒童一般貼0.5～2 h取下，以患兒感覺輕微灼熱感為度。2組患兒共接受3年治療。

1.5 檢測方法 所有患兒在治療前后均于早晨8點(diǎn)空腹抽取3 mL肘靜脈血，進(jìn)行10 min離心，提取上清液，保存至-80℃待檢。采用日立全自動(dòng)7080生化分析儀測定免疫球蛋白IgM、IgG、IgA水平，試劑盒購自上海易博生物技術(shù)有限公司；使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA） 檢測EOS、Cor、cAMP、cGMP水平，試劑盒采用上海捷門生物技術(shù)公司生產(chǎn)，具體步驟參照說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床效果按照《哮喘病學(xué)》擬定病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，1級(jí)：偶爾咳嗽、喘息、睡眠安靜，活動(dòng)能力正常，感冒次數(shù)＜3次/半年，哮喘發(fā)作次數(shù)≤1次/半年；2級(jí)：偶爾咳嗽、喘息間斷發(fā)作、睡眠夜間偶有驚醒，活動(dòng)輕微受限，感冒次數(shù)＜5次/半年，哮喘發(fā)作次數(shù)≤2次/半年；3級(jí)：咳嗽較多、喘息頻繁發(fā)作、睡眠不安、活動(dòng)明顯受限，感冒次數(shù)≤1次/月，哮喘發(fā)作次數(shù)≤3次/半年；4級(jí)：咳嗽頻繁、持續(xù)喘息、嚴(yán)重影響睡眠、活動(dòng)嚴(yán)重受限，感冒次數(shù)＞1次/月，哮喘發(fā)作次數(shù)＞3次/半年。

采用中醫(yī)癥狀問卷[6]，在治療前和療程結(jié)束后從氣喘、胸悶、咳嗽、咳痰、乏力、出汗、舌苔、脈象等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0進(jìn)行處理，所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，臨床效果評(píng)價(jià)采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)癥狀評(píng)分等計(jì)量資料組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒臨床效果比較 2組患兒治療后哮喘發(fā)作次數(shù)有所減少，病情程度有所減輕（P＜0.05）。觀察組患兒治療后的哮喘發(fā)作次數(shù)，病情程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患兒臨床效果比較

2.2 2組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 2組患兒治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分下降，觀察組患兒中醫(yī)癥狀評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 （例，x±s）

2.3 2組患兒治療前后IgG、IgA及IgM水平變化比較 2組患兒治療后IgG和IgA水平均有所升高，觀察組患兒IgG和IgA水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患兒治療后IgM水平略有上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患兒治療前后IgG、IgA及IgM水平比較（x±s，mg/mL）

2.4 2組患兒治療前后EOS、Cor、cAMP及cGMP水平變化比較 2組患兒治療后EOS和cGMP水平有所下降，Cor和cAMP水平上升 （P＜0.05）。觀察組患兒EOS水平低于對(duì)照組，Cor和cAMP水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患兒治療后cGMP水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患兒治療前后EOS、Cor、cAMP及cGMP水平比較（x±s）

3 討論

小兒哮喘也被稱為支氣管哮喘，是幼兒常患疾病，好發(fā)于2～7歲兒童，以反復(fù)咳嗽、呼吸困難、胸悶、肺部哮鳴音為主要臨床病癥，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育[7]。中醫(yī)認(rèn)為小兒哮喘屬于“哮證”范疇，因其年紀(jì)小，其發(fā)病機(jī)制多為脾腎陽虛、氣血失和、陰陽失衡[8]。臨床常采用普米克令舒治療，該藥物為布地奈德液吸入劑，具有較高的糖皮質(zhì)醇受體親和力，可以通過抑制氣道炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)，降低抗體合成，而實(shí)現(xiàn)改善肺功能的效果[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用該藥物的遠(yuǎn)期療效不理想，因此，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合三伏貼、三九貼，以提高其臨床治療效果。

三伏貼、三九貼是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療與預(yù)防小兒哮喘的方法之一，選擇中藥制成膏狀貼敷在患者體表特定穴位上，經(jīng)穴位皮膚吸收作用使得藥物進(jìn)入血液循環(huán)并在皮膚間層儲(chǔ)存，使得藥物濃度曲線平緩，避免口服給藥中時(shí)間-血液曲線上的峰谷現(xiàn)象，歸避胃腸道消化液、肝臟首過效應(yīng)因素影響，維持穩(wěn)定持久的血藥濃度，充分發(fā)揮藥物作用[10-11]。本研究中觀察組患兒治療后的哮喘發(fā)作次數(shù)減少，病情程度、中醫(yī)癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這佐證了上述分析，同時(shí)也提示小兒哮喘患者應(yīng)用常規(guī)藥物聯(lián)合三伏、三九貼的治療效果優(yōu)于單純使用常規(guī)藥物，可以有效減少哮喘發(fā)作次數(shù)，緩解臨床病癥，更值得臨床應(yīng)用。

三伏貼、三九貼利用三伏時(shí)節(jié)的炎熱，人體陽氣旺盛，配用味辛性溫、善走竄、通經(jīng)絡(luò)的藥物，刺激體表相關(guān)穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)脾益腎、驅(qū)散外邪的功能；在夏季炎熱時(shí)節(jié)，三伏貼可以有效使得患兒肺氣升降，溫肺祛痰、行氣散瘀，預(yù)防哮喘發(fā)作[12]。三九時(shí)節(jié)的寒冷，陽氣即將斂藏，配合辛熱、辛溫藥物，刺激體表相關(guān)穴位，以發(fā)揮調(diào)理氣血、宣肺化痰、抵御外邪、溫補(bǔ)脾腎之功效[13]。刺激定喘、肺俞、膏盲穴位可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)的經(jīng)脈之氣，使得臟腑經(jīng)絡(luò)氣血通暢，有效調(diào)節(jié)患兒機(jī)體陰陽平衡，實(shí)現(xiàn)扶正固本、防病治病的目的[14-15]。免疫球蛋白IgA、IgG、IgM作為呼吸道的重要防御成分，其水平與小兒哮喘氣道炎癥具有相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒IgG和IgA水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患兒治療后IgM水平略有上升，其原因?yàn)槿N、三九貼可以有效減輕氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性，提高免疫機(jī)能，增強(qiáng)體質(zhì)。

嗜酸性粒細(xì)胞直接計(jì)數(shù) (EOS)、皮質(zhì)醇（Cor）、環(huán)磷酸腺苷（cAMP）作為臨床常用的檢測指標(biāo)，其水平變化與哮喘患兒的病情嚴(yán)重程度具有密切聯(lián)系。為進(jìn)一步明確三伏貼、三九貼的治療效果，本研究跟蹤觀察2組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組患兒EOS水平低于對(duì)照組，Cor和cAMP水平高于對(duì)照組（P＜0.05），其原因?yàn)槿N、三九貼能夠有效抑制氣道炎性細(xì)胞滲出，控制上皮細(xì)胞增生，減輕氣道炎性反應(yīng)，解除支氣管痙攣，提高肺泡換氣功能，預(yù)防氣道重塑，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

本研究突破了傳統(tǒng)西藥治療，采用中醫(yī)學(xué)的“天人合一”“春夏養(yǎng)陽”“秋冬養(yǎng)陰”的理念，聯(lián)合三伏貼、三九貼治療，通過臨床效果、中醫(yī)癥狀評(píng)分、免疫球蛋白、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等多方面證實(shí)三伏貼、三九貼的顯著療效。但本研究仍存在不足，未分析遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率、患兒生活質(zhì)量，當(dāng)然這也是本文以后的研究方向。

綜上所述，三伏貼、三九貼治療小兒哮喘的療效明顯，可降低哮喘發(fā)病率，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，調(diào)節(jié)機(jī)體Cor、cAMP和cGMP水平，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。