趙君寧 王 穎 蘇 菡 王 惠 崔秀芳

江蘇省老年病醫(yī)院消化內(nèi)科(210024)

背景：結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素仍存在爭議，代謝因素在結(jié)直腸腺瘤發(fā)病中的作用尚缺乏系統(tǒng)性研究。目的：探討中老年患者結(jié)直腸腺瘤發(fā)病與代謝因素的相關(guān)性。方法：選取2014年7月—2017年7月至江蘇省老年病醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的中老年患者785例，根據(jù)結(jié)腸鏡和病理檢查結(jié)果，將患者分為正常結(jié)腸鏡組(272例)、結(jié)直腸單純性息肉組(155例)和結(jié)直腸腺瘤組(358例)，回顧性分析患者的一般資料和代謝指標(biāo)包括TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、空腹血糖、HbA1c。結(jié)果：結(jié)直腸腺瘤組年齡、血清TC、尿酸水平均明顯高于正常結(jié)腸鏡組和結(jié)直腸單純性息肉組(P<0.05)。結(jié)直腸腺瘤組和結(jié)直腸單純性息肉組HbA1c水平明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P<0.05)。三組HDL-C、LDL-C相比均無明顯差異(P>0.05)。多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、BMI、糖尿病、胃腸息肉病家族史、高尿酸血癥是中老年結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素。結(jié)論：結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生、發(fā)展可能與代謝指標(biāo)異常密切相關(guān)，年齡>50歲、BMI>24 kg/m2、糖尿病以及尿酸升高可能均為結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素。

Background:The risk factors of colorectal adenoma are still controversial, especially the role of metabolic factors in the pathogenesis of colorectal adenoma.Aims:To explore the correlation between metabolic factors and colorectal adenoma in middle-aged and elderly patients.Methods:A total of 785 middle-aged and elderly patients undergone colonoscopy from July 2014 to July 2017 at Jiangsu Province Geriatric Hospital were enrolled, and were divided into normal colonoscopy group (n=272), simple colorectal polyp group (n=155) and colorectal adenoma group (n=358) according to the results of colonoscopy and pathological diagnosis. The clinical data and metabolic indices including TC, TG, HDL-C, LDL-C, uric acid, fasting blood glucose and HbA1c were retrospectively analyzed. Results:Age, serum TC, uric acid levels in colorectal adenoma group were significantly higher than those in simple colorectal polyp group and normal colonoscopy group (P<0.05). Compared with normal colonoscopy group, level of serum HbA1c was significantly increased in colorectal adenoma group and simple colorectal polyp group (P<0.05). No significant differences in HDL-C, LDL-C were found among the three groups (P>0.05). Multiple Logistic regression analysis showed that age, BMI, diabetes mellitus, familial history of gastrointestinal polyp and hyperuricemia were the risk factors of colorectal adenoma in middle-age and elderly patients. Conclusions:Abnormal metabolic indices may be closely related to the development of colorectal adenoma, age>50 years, BMI>24 kg/m2, diabetes mellitus and inceased uric acid are the risk factors of colorectal adenoma.

結(jié)直腸息肉主要包括腺瘤、單純性息肉、炎性息肉等，為結(jié)直腸腫瘤的癌前病變。近年結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，位列西方國家惡性腫瘤第2位，死亡率在全球癌癥死亡原因中位居第四位[1]。在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率亦呈逐年遞增的趨勢，且越來越接近西方國家[2]。據(jù)報道，絕大部分結(jié)直腸癌均起源于結(jié)直腸腺瘤性病變，該演變過程需10～20年，探討結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素并及早干預(yù)和治療結(jié)直腸腺瘤是預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生以及降低病死率的關(guān)鍵[3-5]。目前結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素和發(fā)病機制仍存在較多爭議，包括年齡、性別、不良生活習(xí)慣、合并代謝性疾病、糖尿病、心腦血管疾病以及其他因素[6-9]，尤其是代謝因素在結(jié)直腸腺瘤發(fā)病中的作用尚缺乏系統(tǒng)性研究。本研究通過回顧性分析中老年結(jié)直腸腺瘤患者的臨床資料，旨在探討代謝因素與結(jié)直腸腺瘤的關(guān)系，從而為臨床結(jié)直腸癌的防治提供一定依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

回顧性收集2014年7月—2017年7月在江蘇省老年病醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查的785例中老年患者，術(shù)后病理示良性息肉病變，其中男512例，女273例，年齡45～90歲，平均(62.71±9.80)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑或確診為結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、結(jié)腸黑變病、急慢性腸炎患者；抗菌藥物相關(guān)性腸炎患者；家族性腺瘤性息肉?。慌R床資料不全者；有結(jié)直腸切除術(shù)史；妊娠和哺乳期患者。單發(fā)息肉均送檢行病理學(xué)檢查，多發(fā)息肉選擇較大的標(biāo)本送病理學(xué)檢查。根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果，將入選者分為正常結(jié)腸鏡組(結(jié)直腸黏膜大致正常)272例、結(jié)直腸單純性息肉組(炎性或增生性息肉)155例和結(jié)直腸腺瘤組(管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤)358例。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案已通過江蘇省老年病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

回顧性分析入選者的一般資料，包括身高、體重、吸煙、飲酒、有無糖尿病、高脂血癥、高血壓病、脂肪肝、冠心病、息肉家族史、膽囊炎/膽囊結(jié)石史，記錄入選者住院期間空腹血糖、HbA1c、血脂、血尿酸水平。

根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》，總膽固醇(TC)正常參考值為3.1～5.7 mmol/L，三酰甘油(TG)為0.4～1.7 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為1.0～1.6 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為0～3.4 mmol/L，其中任一指標(biāo)異常即診斷血脂異常。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、血脂異常發(fā)生率比較

正常結(jié)腸鏡組、結(jié)直腸單純性息肉組和結(jié)直腸腺瘤組的血脂異常、TG升高、TC升高、HDL-C降低發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸腺瘤組血脂異常發(fā)生率明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P=0.002)；結(jié)直腸單純性息肉組TG升高發(fā)生率明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P<0.05)，與結(jié)直腸腺瘤組相比無明顯差異(P>0.05)；結(jié)直腸腺瘤組TC升高比例明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P=0.001)，與結(jié)直腸單純性息肉組相比無明顯差異(P>0.05)；結(jié)直腸腺瘤組HDL-C降低發(fā)生率明顯高于結(jié)直腸單純性息肉組和正常結(jié)腸鏡組(P=0.021，P=0.025)。三組LDL-C升高發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

二、年齡、血脂、尿酸、HbA1c以及空腹血糖水平比較

結(jié)直腸腺瘤組年齡、血清TC、尿酸水平均明顯高于正常結(jié)腸鏡組和結(jié)直腸單純性息肉組(P<0.05)，而后兩組相比均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)直腸腺瘤組和結(jié)直腸單純性息肉組HbA1c水平明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P<0.05)；而三組TG、HDL-C、LDL-C、空腹血糖水平相比均無明顯差異(P>0.05)(表2)。

三、結(jié)直腸腺瘤的危險因素分析

多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=2.443，95% CI: 1.313～4.547)、BMI(OR=1.749，95% CI: 1.201～2.546)、2型糖尿病(OR=1.998，95% CI: 1.086～3.679)、胃腸息肉家族史(OR=2.501，95% CI: 1.774～3.727)、高尿酸血癥(OR=1.723，95% CI: 1.129～2.630)是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素，而性別、吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓病、脂肪肝、冠心病、膽囊炎/膽囊結(jié)石、HbA1c與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)病無關(guān)(表3)。

表1 三組患者血脂異常發(fā)生情況n(%)

表2 三組患者年齡、血脂、尿酸、HbA1c、空腹血糖水平比較

*與正常結(jié)腸鏡組比較，P<0.05；&與結(jié)直腸單純性息肉組比較，P<0.05

表3 結(jié)直腸腺瘤發(fā)病危險因素的多元Logistic回歸分析

討 論

根據(jù)公認(rèn)的“息肉-腺瘤-癌”的疾病進展模式，結(jié)直腸息肉尤其是結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的主要癌前病變之一。已有大量研究[10-12]證實代謝異常是腺瘤性息肉發(fā)病的高危因素，可為臨床結(jié)直腸癌的防治提供一定的思路。

結(jié)直腸息肉尤其腺瘤性息肉的發(fā)病率隨年齡增長而增加，尤其是50歲以上人群，結(jié)腸鏡的結(jié)直腸腺瘤檢出率高達30%左右[13]。有研究[14]結(jié)果顯示年齡每增加一歲，結(jié)直腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險增加1.03倍。高炳霞等[15]發(fā)現(xiàn)60歲以上人群結(jié)直腸腺瘤發(fā)病率明顯高于60歲以下人群。上述研究證實年齡是結(jié)直腸腺瘤的危險因素之一。本研究中，結(jié)直腸腺瘤組的年齡顯著高于結(jié)直腸單純性息肉組和正常結(jié)腸鏡組，多元Logistic回歸分析進一步證實年齡是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素。有研究[16-17]表明男性結(jié)直腸息肉檢出率明顯高于女性患者，可能與男性患者多有吸煙、飲酒、高脂飲食等不良習(xí)慣有關(guān)，但該結(jié)論仍存在一定的爭議。部分研究[18]發(fā)現(xiàn)性別并不是結(jié)直腸息肉發(fā)病的危險因素。本研究亦未發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸單純性息肉與正常結(jié)腸鏡組的性別構(gòu)成比存在明顯差異，但基于樣本量的限制，并不能除外性別在結(jié)直腸腺瘤發(fā)病中的作用。由此可見，對于年齡>50歲的中老年人，不論男女均應(yīng)定期行結(jié)腸鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并早期干預(yù)治療，從而降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險。

目前多項研究[10,19-20]發(fā)現(xiàn)代謝綜合征、高脂血癥、低纖維素飲食、BMI過高是結(jié)直腸癌、結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的高危因素。臨床研究[6,14，20]證實大量攝入肉制品、體型肥胖人群的結(jié)直腸腺瘤發(fā)病率明顯增加，其內(nèi)在機制可能與脂肪分解形成的氧化物和脂肪酸具有致病作用有關(guān)。有研究[21-22]證實腰圍≥90 cm、超重和TG水平增高的患者易發(fā)生進展型、多發(fā)性、多部位以及全結(jié)直腸腺瘤。但亦有研究[23]發(fā)現(xiàn)代謝因素并不是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素。韓國一項人群調(diào)查研究[19]發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤患者血清TG水平明顯高于健康對照者。研究[11,24]發(fā)現(xiàn)高水平TC、TG與結(jié)直腸腺瘤發(fā)病密切相關(guān)，可能是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險因素。此外，有研究[25]發(fā)現(xiàn)進展期結(jié)直腸腺瘤患者TG水平明顯高于非進展期者，TG增高可能通過促進膽汁酸合成和分泌，進一步促進次級膽汁酸合成，后者在結(jié)直腸息肉以及結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展中起有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤患者血脂異常比例明顯增加，其中TC升高、HLD-C降低發(fā)生率均明顯高于正常結(jié)腸鏡組，提示血脂異常在結(jié)直腸腺瘤發(fā)病中起有重要作用。但血脂水平受飲食、藥物的影響較大，適當(dāng)控制飲食脂肪攝入、增加纖維素攝入、增加運動量、控制體重可能會起預(yù)防結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的作用。

高尿酸血癥是代謝綜合征的構(gòu)成部分。臨床研究[26]證實高尿酸血癥是腦卒中、冠心病等心腦血管疾病發(fā)生的危險因素。目前尿酸與結(jié)直腸息肉相關(guān)性的報道較少見。一項韓國研究[27]結(jié)果顯示高尿酸血癥與代謝綜合征相關(guān)的結(jié)直腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤患者血清尿酸水平明顯高于正常結(jié)腸鏡者(P<0.05)。血清尿酸水平與飲食、生活方式以及代謝密切相關(guān)，可與TG、TC、HLD-C之間相互作用共同參與結(jié)直腸息肉、腺瘤的發(fā)生、發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸單純性息肉組和結(jié)直腸腺瘤組患者HbA1c水平明顯高于正常結(jié)腸鏡組(P<0.05)，但三組空腹血糖水平相比無明顯差異。有研究[28]發(fā)現(xiàn)空腹血糖水平升高是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險因素?？崭寡撬皆诮Y(jié)直腸腺瘤發(fā)病中的作用尚存在一定爭議，但目前已有較多的證據(jù)證實糖尿病患者高發(fā)結(jié)直腸腺瘤[29-30]，可能與胰島素抵抗有關(guān)。糖尿病患者多數(shù)會并發(fā)胃腸蠕動減慢，腸道屏障功能受損，腸源性毒素吸收增加，增加結(jié)直腸病變的發(fā)病風(fēng)險。HbA1c水平可反映近3個月內(nèi)血糖的波動，研究[31]發(fā)現(xiàn)HbA1c與結(jié)直腸腺瘤發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。本研究結(jié)果顯示2型糖尿病是結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素，結(jié)直腸單純性息肉和結(jié)直腸腺瘤患者HbA1c水平均明顯高于正常結(jié)腸鏡組，進一步說明糖尿病在結(jié)直腸息肉和腺瘤發(fā)病中的作用。故有效控制血糖水平對預(yù)防結(jié)直腸息肉和腺瘤有重要意義。

綜上所述，結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生、發(fā)展可能與代謝指標(biāo)異常密切相關(guān)，年齡>50歲、BMI>24 kg/m2、糖尿病以及尿酸升高均為結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的危險因素。同時，中老年結(jié)直腸腺瘤患者傾向合并TG升高、HDL-C降低，對存在此類血脂異常者需加強結(jié)腸鏡篩查。對有代謝異常的患者給予積極的生活方式干預(yù)、控制代謝指標(biāo)在正常范圍內(nèi)可降低結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)甚至惡變風(fēng)險。此外，需對高危人群行常規(guī)結(jié)腸鏡篩查，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉并采取內(nèi)鏡下干預(yù)措施，從而達到降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的目的。