結(jié)直腸鋸齒狀息肉40例臨床、內(nèi)鏡和病理學(xué)特征分析

沈曉鋒 達 靜 朱亞雯 凌 鑫 朱 虹 沈穎筱 曹文忠 許利華#

南通市第六人民醫(yī)院消化科1(226011) 病理科4

蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院消化科2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科3

背景：結(jié)直腸鋸齒狀息肉是一組具有惡性潛能的組織學(xué)異質(zhì)性病變，包括增生性息肉(HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)。SSA/P是散發(fā)性結(jié)直腸癌的主要癌前病變之一。目的：分析結(jié)直腸鋸齒狀息肉的臨床、內(nèi)鏡和病理學(xué)特點，提高臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師對該病的認識水平。方法：復(fù)習(xí)江蘇省南通和蘇州地區(qū)三家醫(yī)院2012年1月—2017年10月的結(jié)腸鏡檢查資料，篩選出內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除且病理確診的鋸齒狀息肉病例40例，進行回顧性分析。結(jié)果：結(jié)直腸鋸齒狀息肉占近5年結(jié)腸鏡檢查的0.1%(40/39 607)，男性患者多于女性，平均年齡(56.5±13.4)歲。對46枚有代表性的息肉進行分析(SSA/P 9枚，TSA 13枚，HP 24枚)，不同類型鋸齒狀息肉的臨床特征以及內(nèi)鏡下部位、形態(tài)和大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，SSA/P與TSA的異型增生檢出率及其嚴重程度、癌變檢出率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：結(jié)直腸鋸齒狀息肉臨床上相對少見，不同類型病變的內(nèi)鏡和病理學(xué)表現(xiàn)有其自身特點。SSA/P和TSA有重度異型增生和癌變風險。

Background:Colorectal serrated polyps are a group of histologically heterogeneous lesions with malignant potential, and can be typically classified into the following three types: hyperplastic polyps (HPs), sessile serrated adenomas/polyps (SSA/Ps), and traditional serrated adenomas (TSAs). SSA/Ps are known to be one of the major precursors of sporadic colorectal cancer.Aims:To investigate the clinical, endoscopic and pathological features of colorectal serrated polyps for improving the understanding of this kind of diseases in clinicians and endoscopists.Methods:Colonoscopic records from Jan. 2012 to Oct. 2017 at three hospitals in Nantong and Suzhou, Jiangsu Province were collected and reviewed. Forty cases of endoscopically or surgically resected and pathologically proved serrated polyps were identified and a retrospective analysis was conducted.Results:The prevalence of colorectal serrated polyps was 0.1% (40/39 607) in recent 5 years. It appeared more frequent in males and in middle-aged and elderly subjects with a mean age of (56.5±13.4) years. Forty-six polyps were available for analysis, including 9 SSA/Ps, 13 TSAs and 24 HPs. There were no statistically significant differences in clinical features and the endoscopic location, morphology and size among SSA/Ps, TSAs and HPs (P>0.05). Furthermore, no significant differences were found in prevalence and severity of dysplasia and prevalence of cancer between SSA/Ps and TSAs (P>0.05). Conclusions:Colorectal serrated polyps are relatively rare in clinical practice. Different types of colorectal serrated polyps are characterized by distinctive morphology endoscopically and pathologically. SSA/Ps and TSAs are high risk lesions for colorectal cancer and adenoma with high-grade dysplasia.

結(jié)直腸癌為常見惡性腫瘤之一，在全球癌癥發(fā)病中居第三位，在癌癥死因中居第四位[1]。約有85%～90%甚至更多的結(jié)直腸癌起源于結(jié)直腸腺瘤性息肉[2]。鋸齒狀息肉(serrated polyps)是一組上皮腔隙呈現(xiàn)鋸齒狀形態(tài)結(jié)構(gòu)、具有惡性潛能的異質(zhì)性病變，其與傳統(tǒng)腺瘤性息肉雖同屬結(jié)直腸息肉，但在組織學(xué)上是兩類不同的病變。除傳統(tǒng)的“腺瘤-腺癌途徑”外，“鋸齒狀途徑”是結(jié)直腸癌發(fā)生的另一條重要途徑，經(jīng)由該途徑發(fā)生的結(jié)直腸癌約占30%～35%[3]。鋸齒狀息肉包括增生性息肉(hyperplastic polyp, HP)、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(sessile serrated adenoma/polyp, SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(traditional serrated adenoma, TSA)。與HP相比，SSA/P和TSA具有更多反映惡性轉(zhuǎn)化的細胞學(xué)特征，與結(jié)直腸癌顯著相關(guān)[3-4]。SSA和SSP兩個名詞均可用于診斷，兩者意義相同[5]。本文通過回顧性分析40例結(jié)直腸鋸齒狀息肉患者的臨床特征、內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理學(xué)特點，以期提高臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師對該病的認識水平。

對象與方法

一、研究對象

復(fù)習(xí)南通市第六人民醫(yī)院、蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年1月—2017年10月期間的結(jié)腸鏡檢查資料，篩選出經(jīng)內(nèi)鏡或外科手術(shù)切除并由副主任醫(yī)師以上資歷病理專家重新閱片診斷為鋸齒狀息肉的病例40例，采集性別、年齡以及內(nèi)鏡下病變部位、大小、形態(tài)、病理學(xué)特點等信息。

二、診斷標準[4-10]

1. HP：最為常見，約占鋸齒狀息肉的60%～80%，好發(fā)于遠端結(jié)腸，較少引起癥狀。大小通常為1～5 mm，>10 mm者少見。內(nèi)鏡下通常為廣基、有珍珠光澤的水滴狀息肉。光學(xué)顯微鏡下可見完整隱窩結(jié)構(gòu)，核細長，隱窩基底部窄，中上部可見鋸齒狀結(jié)構(gòu)。根據(jù)形態(tài)學(xué)特點、分子遺傳學(xué)改變和惡變程度，HP可分為微小泡狀型(microvesicular HP, MVHP)、富于杯狀細胞型(goblet-cell rich HP, GCHP)和黏蛋白缺乏型(mucin-poor HP, MPHP)三個亞型。

2. SSA/P：光學(xué)顯微鏡下特征包括：①隱窩基底部鋸齒狀結(jié)構(gòu)；②隱窩擴張，分支隱窩，隱窩呈現(xiàn)“L”型、錨狀或倒“T”型；③隱窩基底部見成熟的杯狀細胞；④具有核異型性，核仁明顯，核輪廓光滑，見核分裂象；⑤細胞質(zhì)呈嗜酸性。

3. TSA：光學(xué)顯微鏡下特征包括：①鋸齒狀腺腔；②絨毛狀結(jié)構(gòu)；③細胞質(zhì)呈嗜酸性；④異位隱窩形成。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床特征

共40例鋸齒狀息肉納入研究，占同期結(jié)腸鏡檢查的0.1%(40/39 607)，占同期息肉病例的0.5%(40/8 863)。其中SSA/P 7例，TSA 12例，HP 21例；男性23例，女性17例，男女比例為1.35∶1，年齡33～84歲，平均(56.5±13.4)歲。以腹痛、便血、腹脹、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)者分別為10例、9例、3例和6例，12例患者無明顯臨床表現(xiàn)，由體檢發(fā)現(xiàn)息肉。不同類型鋸齒狀息肉患者的年齡和臨床表現(xiàn)構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、內(nèi)鏡表現(xiàn)

納入所有單發(fā)性息肉，多發(fā)性息肉每例選取1～2枚代表性息肉，共計46枚息肉進行內(nèi)鏡表現(xiàn)分析，其中SSA/P 9枚，TSA 13枚，HP 24枚。息肉部位：直腸12枚(26.1%)，乙狀結(jié)腸11枚(23.9%)，降結(jié)腸3枚(6.5%)，橫結(jié)腸5枚(10.9%)，升結(jié)腸8枚(17.4%)，回盲部7枚(15.2%)。息肉形態(tài)：扁平型32枚(69.6%)，廣基型8枚(17.4%)，亞蒂型5枚(10.9%)，有蒂型1 枚(2.2%)。息肉大?。簝?nèi)鏡下測量病變直徑平均為(11.8±8.6)mm，≤5 mm 14枚(30.4%)，6～10 mm 21枚(45.7%)，11～20 mm 9枚(19.6%)，>20 mm 2枚(4.3%)。不同類型鋸齒狀息肉的內(nèi)鏡下分布、形態(tài)、大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、病理學(xué)特點

表1 不同類型鋸齒狀息肉臨床特征比較

納入分析的46枚息肉中，非廣基鋸齒狀息肉(包括 TSA和HP)37枚(80.4%)，SSA/P 9枚(19.6%)。 SSA/P中4枚位于右半結(jié)腸(分別為升結(jié)腸和回盲部，44.4%)，平均直徑13.5 mm，其中1枚為側(cè)向發(fā)育型腫瘤((laterally spreading tumor, LST)。10枚(21.7%)息肉伴不同程度的腺上皮異型增生，其中低級別上皮內(nèi)瘤變7枚，高級別上皮內(nèi)瘤變3枚；2枚(4.3%)息肉發(fā)生癌變。SSA/P與TSA間異型增生檢出率及其嚴重程度和癌變檢出率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2 不同類型鋸齒狀息肉內(nèi)鏡表現(xiàn)比較(n)

表3 SSA/P與TSA異型增生和癌變檢出率比較(n)

討 論

1990年Longacre等[11]首先將同時具有增生性息肉的鋸齒狀結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)腺瘤異型性上皮特征的一種新的腺瘤類型定名為鋸齒狀腺瘤(serrated adenoma)。隨著21世紀結(jié)直腸“鋸齒狀途徑”癌變機制的提出，結(jié)直腸鋸齒狀腺瘤/息肉被認為是散發(fā)性結(jié)直腸癌重要的癌前病變。2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)新版消化系腫瘤分類將這組病變分為HP、SSA/P和TSA三種類型，后兩者與結(jié)直腸癌的發(fā)生顯著相關(guān)[3-4]。鋸齒狀癌變途徑的遺傳學(xué)特征主要包括BRAF基因突變、CpG島甲基化表型(CIMP)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)、KRAS基因突變等[4]。由于TSA相對少見，SSA/P成為經(jīng)由“鋸齒狀途徑”發(fā)生結(jié)直腸癌的主要癌前病變，與近端結(jié)腸(右半結(jié)腸)癌密切相關(guān)，15%的SSA/P可進展為結(jié)直腸癌或伴高級別上皮內(nèi)瘤變的腺瘤[3,12]。SSA/P通過BRAF基因突變和CIMP途徑發(fā)生癌變，可伴有或不伴MSI[4]。同時具有多個鋸齒狀息肉稱為鋸齒狀息肉病綜合征(serrated polyposis syndrome, SPS)，SPS患者為結(jié)直腸癌高危人群[4,13]。

本研究回顧性納入江蘇省南通和蘇州地區(qū)三家醫(yī)院2012年至2017年間手術(shù)病理確診的鋸齒狀息肉病例40例，從中選擇46枚息肉進行分析(多發(fā)性息肉患者選取1～2枚代表性息肉)，其中9枚為SSA/P。40例患者男女比例為 1.35∶1，平均年齡56.5歲，與國內(nèi)其他文獻報道的鋸齒狀息肉人口學(xué)特征基本一致[6,9,14-15]。然而，本組鋸齒狀息肉僅占同期結(jié)腸鏡檢查的0.1%，與國內(nèi)魏振軍等[6]報道的2.1%、徐勤偉等[9]報道的0.35%以及Cao等[14]報道的0.53% 有較大差異。文獻中SSA/P占所有結(jié)直腸息肉的1.7%～9%[4]，亦明顯高于本研究報道的0.5%。不同研究間數(shù)據(jù)的差異可能與地域因素、檢查方法、內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備以及內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師對病變認識的差異有關(guān)，提示臨床工作中需進一步提高對結(jié)直腸鋸齒狀息肉的認識。

本研究中不同類型鋸齒狀息肉的臨床特征以及內(nèi)鏡下部位、形態(tài)和大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，SSA/P與TSA的異型增生檢出率及其嚴重程度、癌變檢出率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是，本組資料中SSA/P的分布并不局限于右半結(jié)腸，甚至超過半數(shù)的SSA/P位于左半結(jié)腸，提示臨床工作中不能忽視來源于左半結(jié)腸的SSA/P。

新一代的內(nèi)鏡技術(shù)如染色放大內(nèi)鏡可通過觀察病灶腺管開口形態(tài)進行初步組織學(xué)分型(Pit分型)。Kimura等[16]于2012年提出的新型Pit Ⅱ-O分型對于鑒別BRAF基因突變和CIMP表型的SSA/P有較好的特異性，區(qū)分SSA/P與HP的敏感性和特異性分別為65.5%和97.3%，但該分型對內(nèi)鏡操作者技術(shù)要求較高，臨床上難以普及。Saito等[7]的研究指出，SSA/P的腺管開口擴張在放大內(nèi)鏡下呈現(xiàn)圓形或卵圓形黑點，即Ⅱ-D Pit，是SSA/P的特征性表現(xiàn)。聯(lián)合應(yīng)用分子標記物如BRAF、KRAS基因突變等可能是輔助診斷SSA/P的發(fā)展方向。臨床上對于結(jié)直腸鋸齒狀息肉，應(yīng)盡可能完整切除病灶，并密切隨診，定期復(fù)查結(jié)腸鏡[12,17]。本組鋸齒狀息肉患者中有12例系于體檢時意外發(fā)現(xiàn)，提示了50歲以上個體定期行結(jié)腸鏡檢查的重要性。

綜上所述，結(jié)直腸鋸齒狀息肉臨床上相對少見，不同類型病變的內(nèi)鏡和病理學(xué)表現(xiàn)有其自身特點，確診主要依賴于組織學(xué)，放大內(nèi)鏡檢查有助于SSA/P的鑒別。臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)更好地了解鋸齒狀息肉尤其是SSA/P的內(nèi)鏡和病理學(xué)特征及其癌變風險，對病變進行明確分類，根據(jù)患者具體情況制訂有效的處理策略，采取正確的隨訪復(fù)查方案，通過這些努力，阻斷“鋸齒狀途徑”癌變，減少結(jié)直腸癌發(fā)生。