孫夢茹 王莉英 錢春艷 錢卿

中圖分類號 R95 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）17-2310-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.17.02

摘 要 目的：為加強輔助用藥的管控、促進醫(yī)院合理用藥提供參考。方法：介紹我院對輔助用藥的管理措施，引入“輔助用藥使用強度”至考核管理中，收集我院實施輔助用藥管理前后的相關(guān)數(shù)據(jù)，以藥占比、輔助用藥使用強度、輔助用藥使用金額等為指標(biāo)進行比較以評價管理效果。結(jié)果：通過加強對輔助用藥的管理，采取量化指標(biāo)、考核到組、監(jiān)測預(yù)警、超限停藥、限量采購、醫(yī)師培訓(xùn)等信息技術(shù)與行政干預(yù)等措施，我院輔助用藥管理成效顯著，2016年5月（開始實施管控）與2017年6月輔助用藥金額分別為 1 943.92、540.57萬元，藥占比分別為39.90%、33.76%；與管控前比較，管控后各科室輔助用藥使用強度下降比例達12.86%～86.32%，不合理用藥問題數(shù)從639例（在535份病歷中）下降到147例（在538份病歷中）。結(jié)論：我院采取的加強輔助用藥管控的措施，不僅減少了輔助用藥的費用、降低了藥占比，還促進了臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞 輔助用藥；管控措施；輔助用藥使用強度；藥占比

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for strengthening the management and control of adjuvant drug， and improving the rational drug use. METHODS： The management measures of adjuvant drug in our hospital were introduced. A concept of “adjuvant drug use density” was introduced to assessment management， and then relevant data of our hospital was collected before and after the implementation of adjuvant drug management. The effects of management were evaluated using drug proportion， adjuvant drug use density and cost of adjuvant drug as indexes. RESULTS： The significant achievement in our hospital was obtained through technological and administrative intervention as strengthening adjuvant drug management， the quantitative index， group assessment， monitoring and early warning， drug withdrawal due to out of limit， limited purchasing， physician training. The cost of adjuvant drug were 1 943.92 ten thousand yuan in May 2016 （the beginning of management and control） and 540.57 ten thousand yuan in Jun. 2017. The drug ratios were 39.90% and 33.76%. Compared with before management， the decline proportion of adjuvant drug use density reached 12.86%-86.32% after management. The number of irrational drug use case decreased from 639 cases （among 535 medical cases） to 147 cases （among 538 medical cases）. CONCLUSIONS： The adjuvant drug management and control of our hospital can not only reduce adjuvant drug expense and drug occupation ratio， but also enhance the rational drug use. Nevertheless， there are some difficulties yet on account of lacking of occupation policies and criteria.

KEYWORDS Adjuvant drug； Management and control measure； Adjuvant drug use density； Drug proportion

對于輔助用藥，國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)對其概念的理解以及文獻資料中引用的定義大多來源于美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed）2011年MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增強其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥物，這些藥物常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療[1]。而在國內(nèi)，目前尚無國家機構(gòu)從官方層面對其制訂明確的定義；按照MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋，國內(nèi)可歸為輔助用藥的品種不但繁多而且適應(yīng)證較廣，加之行政管理部門缺乏符合中國國情的合理監(jiān)控輔助用藥的措施和技術(shù)規(guī)范，造成了包括中藥注射劑、腫瘤患者化療以外的用藥如胸腺素和神經(jīng)營養(yǎng)藥等療效不確切的輔助用藥使用不合理/不規(guī)范的現(xiàn)狀[2]。這是我國深化醫(yī)療體制改革、降低藥品比例、切實加強臨床合理用藥、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)背景下需要亟待解決的實際問題。因此，醫(yī)療機構(gòu)加強對輔助用藥的管理勢在必行。在這方面，我院積極落實國家相關(guān)文件精神[3-6]，通過加強輔助用藥管控，明確重點管理的輔助藥品品種并進行了動態(tài)監(jiān)控與考核以促進臨床合理用藥。最終相關(guān)科室的輔助用藥使用強度大幅下降，輔助用藥費用減少，醫(yī)院藥占比有所降低，筆者在此詳述如下。

1 輔助用藥管理不規(guī)范的原因分析

醫(yī)療機構(gòu)對輔助用藥的管理，普遍面臨的問題包括[7]：（1）輔助用藥的定義目前尚未明確；（2）對輔助用藥分類模糊；（3）缺乏輔助用藥目錄；（4）對輔助用藥的管理缺失?；谶@些問題及我院實際情況，我院藥事科從“為什么輔助用藥聯(lián)合用藥比例高”和“為什么輔助用藥劑量超出限定日劑量（DDD）”兩大方面，認真查找和分析問題產(chǎn)生的原因，以原因追求型魚骨圖圖解輔助用藥管理不規(guī)范的原因，見圖1、圖2（由于環(huán)境因素對輔助用藥管理不規(guī)范幾乎無影響，故圖中未對其進行分析）。

1.1 輔助用藥聯(lián)合用藥比例高的真因

經(jīng)過圖1的分析，再通過驗證得出 “為什么輔助用藥聯(lián)合用藥比例高”真因主要有以下5個方面：

1）點評SOP不完善。缺乏輔助用藥的點評制度，未專設(shè)點評工作小組且無專人負責(zé)。

2）醫(yī)囑審核不及時。因醫(yī)囑審核未納入藥師的日常工作考核中，同時缺乏相應(yīng)的醫(yī)囑審核軟件等，由此造成了藥師對輔助用藥的醫(yī)囑審核不及時。

3）未將輔助用藥管理納入質(zhì)控考核體系中。缺乏行之有效的輔助用藥管理方案；輔助用藥管理未納入科室年度目標(biāo)管理考核中，也未對其執(zhí)行相應(yīng)的獎懲措施；藥師對輔助用藥點評的工作量及質(zhì)量未納入績效考核中。

4）對醫(yī)師相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)不足。醫(yī)師對輔助用藥等相關(guān)專業(yè)藥學(xué)知識掌握不足，藥師需要加強與醫(yī)師溝通交流，解決臨床實際用藥問題，藥師做好醫(yī)護人員的藥物咨詢工作及隨訪記錄。

5）重復(fù)用藥時系統(tǒng)無提示。由于醫(yī)院沒有確立輔助用藥目錄，輔助用藥缺乏科學(xué)合理的分類，醫(yī)師在開具了重復(fù)的同類輔助用藥時，信息系統(tǒng)上無相關(guān)警示和限制。

1.2 輔助用藥劑量超出DDD的真因

經(jīng)過圖2的分析，再通過驗證得出“為什么輔助用藥劑量超出DDD”真因主要有以下5個方面：

1）點評結(jié)果反饋不到位。缺乏輔助用藥評價反饋機制，臨床科室不能及時收到藥師的點評結(jié)果而及時整改。

2）運行醫(yī)囑干預(yù)不及時。缺乏輔助用藥干預(yù)制度，需要加強藥師對運行醫(yī)囑的干預(yù)。

3）未將輔助用藥管理納入質(zhì)控考核體系中。缺乏行之有效的輔助用藥管理方案；未對全院每個科室藥物使用強度進行限量考核，相關(guān)部門也未對全院輔助用藥的合理使用管理工作進行再監(jiān)督。

4）部分醫(yī)師缺乏藥物知識。部分醫(yī)師對相關(guān)的藥物知識掌握不足，用藥證據(jù)不足。

5）超劑量用藥時無系統(tǒng)提示。對醫(yī)師超劑量使用輔助用藥的醫(yī)囑，信息系統(tǒng)未進行警示提示和攔截。

2 我院加強輔助用藥合理使用的管理措施

針對以上原因，我院采取了多部門聯(lián)動以強化管控的措施：醫(yī)務(wù)處負責(zé)統(tǒng)一管理，制訂《輔助用藥合理使用管理方案（2016年修訂）》，根據(jù)院部要求制定全院目標(biāo)，并將考核指標(biāo)分解到各臨床科室，制訂考核指標(biāo)并落實考核，保障醫(yī)療安全和質(zhì)量；藥事科負責(zé)制訂輔助用藥目錄、采集每月數(shù)據(jù)報表；信息科負責(zé)每日動態(tài)監(jiān)測、預(yù)警提示、超限停藥，保障信息系統(tǒng)正常運行。具體管理措施如下。

2.1 規(guī)范使用，合理控制

2.1.1 確定輔助用藥目錄 依據(jù)權(quán)威的輔助用藥定義[1-2]制訂我院輔助用藥目錄，同時根據(jù)輔助用藥藥理學(xué)作用機制及說明書上的法定臨床適應(yīng)證對輔助用藥進行科學(xué)的分類管理，將我院輔助用藥分為8大類，并將其信息在全院辦公（OA）系統(tǒng)上及時更新。我院輔助用藥的具體分類及代表藥物見表1。

2.1.2 應(yīng)用信息化方法及管理方法合理控制輔助用藥的使用 在信息系統(tǒng)上設(shè)定：具有相同或基本相同藥理作用的同一大類內(nèi)各種輔助藥物不得聯(lián)用；不同藥理作用（不同類）的藥物同時使用時，不能超過2種；若為病情需要增加聯(lián)用品種時，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批同意后到醫(yī)務(wù)處臨時開通權(quán)限，臨時開通時限為1周，需要延長時需再次開通。

2.2 量化指標(biāo)，考核到組

2.2.1 引入“輔助用藥使用強度”至考核中 參考抗菌藥物管理，引入輔助用藥使用強度概念，其計算公式如下：輔助用藥使用強度=輔助用藥消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。

式中，某輔助用藥的DDD，以《中國藥典》規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品結(jié)合其說明書及臨床實際而定；某個輔助用藥的用藥頻度（DDDs）=該輔助用藥消耗量（單位為g、mL、mg、支等）/該輔助用藥的DDD值；輔助用藥消耗量（累計DDDs）=所有輔助用藥DDDs之和；同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×平均住院天數(shù)。

2.2.2 將輔助用藥的DDD納入年度目標(biāo)管理考核中并制訂獎懲措施 為規(guī)范輔助用藥合理使用，醫(yī)院擬定年度全院輔助用藥平均每個出院患者使用DDD的值，即：使用DDD平均值/每年出院患者數(shù)。根據(jù)各臨床科室年度實際出院人數(shù)，制訂各科室每月輔助用藥的DDD累計值，并由科主任分解到各診療小組實施考核。根據(jù)每個科室年度實際完成的指標(biāo)情況進行年度目標(biāo)管理考核，對于超過全年考核指標(biāo)的，給予目標(biāo)管理扣分的措施。

2.3 監(jiān)測預(yù)警，超限停藥

根據(jù)院部制訂的各臨床科室以及各科室制訂的各診療小組的考核指標(biāo)，信息科在信息系統(tǒng)上編寫程序，對輔助用藥不合理醫(yī)囑如超劑量用藥、超適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、不恰當(dāng)聯(lián)合用藥等進行警示及限制，每日通過信息系統(tǒng)進行動態(tài)監(jiān)測，一旦超過考核指標(biāo)，系統(tǒng)將進行預(yù)警提示，并停止本考核月度內(nèi)該診療小組醫(yī)師輔助用藥處方權(quán)；超指標(biāo)5%時，系統(tǒng)自動停用該診療小組所有輔助用藥的醫(yī)囑開具權(quán)限，并待下一考核月度時才恢復(fù)。臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警工作小組每季度根據(jù)上一季度用藥情況，對使用金額排名前10位、使用金額增長幅度≥10% 的藥品，將進行討論以決定是否采取限量的措施，并對使用金額排名前5位的科室及排前10位的醫(yī)師進行約談。

2.4 開展處方點評，加強監(jiān)督

醫(yī)院制訂輔助用藥醫(yī)囑審核、點評與反饋制度，由臨床藥師及住院藥房藥師加強對運行醫(yī)囑的審核與干預(yù)，并做好干預(yù)記錄；成立點評工作小組，每月定期抽取各科室出院病歷進行點評，點評結(jié)果經(jīng)高級技術(shù)職稱人員終審后上報醫(yī)務(wù)處，不合理情況以書面形式及時反饋給相關(guān)臨床科室。

在各部門進行日常監(jiān)管的基礎(chǔ)上，醫(yī)院紀(jì)委監(jiān)察室會對全院輔助用藥的合理使用管理工作進行再監(jiān)督，對違規(guī)科室和醫(yī)師實行聯(lián)合誡勉談話、通報等，并與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。

2.5 深入臨床，強化培訓(xùn)

臨床藥學(xué)部開展多種形式的藥學(xué)知識培訓(xùn)，如組織臨床醫(yī)師進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制作《藥訊》《藥物不良反應(yīng)季度報告》等，并發(fā)放至所有臨床科室。臨床藥師深入臨床，與臨床科室醫(yī)師加強溝通交流，解決臨床實際用藥問題，做好醫(yī)護人員的藥物咨詢工作及隨訪記錄。

2.6 理論結(jié)合實際，及時調(diào)整

在管控措施實施的過程中，也出現(xiàn)了一些問題，針對臨床用藥實際，在保證公平、公正的原則下，醫(yī)院會及時地調(diào)整方案。如在測算DDD時會考慮價格等因素，按區(qū)間進行劃分：按照藥品銷售單價算出每個輔助用藥品種1個DDD的金額，1個DDD的金額在100元以下的輔助用藥品種，按照原有DDDs計算；1個DDD的金額在100～200元之間的品種，按照原DDDs的1.5倍計算；1個DDD的金額在200～400元之間的品種，按照原DDDs的2倍計算；1個DDD的金額>400元的品種，按照原DDDs的3倍計算。

3 管控后成效

3.1 合理管控，有效降低整體藥占比

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入中所占的比例，可間接反映醫(yī)院的整體用藥水平，是三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中合理用藥監(jiān)測指標(biāo)之一，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[8-10]?？刂扑幤肥杖氡壤?、降低藥占比也是醫(yī)院加強行風(fēng)建設(shè)、促進合理用藥、遏制醫(yī)藥費用過快增長的重要手段[11]。2015年5月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，意見中提出力爭到2017年，試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。我院自2016年5月開始加大輔助用藥管控力度，實施《輔助用藥合理使用管理方案（2016年修訂）》，通過限量采購，限制或暫停使用及考核監(jiān)督等干預(yù)手段，藥占比從2016年5月的39.90%下降到2017年5月的33.76%，從2016年全年平均值35.37%下降至2017年的平均值33.05%。2017年6月，輔助用藥使用金額較管控之初（2016年5月）下降72.19%。輔助用藥費用占比的大幅降低，體現(xiàn)了其在臨床治療中輔助、從屬地位的回歸?？梢?，在醫(yī)療總費用基本不變的情況下，正是由于輔助用藥費用的減少，藥品總費用和藥占比得以降低。我院2016年5月-2017年6月輔助用藥使用金額情況統(tǒng)計見表2。

3.2 輔助用藥使用強度改善情況

通過量化考核等管控措施，各科室的輔助用藥使用強度大幅下降；不同類別的輔助用藥的使用強度也得到了很大改善；管控后的月使用DDDs顯著下降。我院實施管控前后各科室輔助用藥使用強度對比見表3，我院實施管控前后各類輔助用藥月使用DDDs對比見表4。

3.3 輔助用藥合理使用改善情況

調(diào)查審核2016年5月（管控前）住院患者病歷共計535份，涉及18個科室，發(fā)現(xiàn)住院患者輔助用藥使用強度高存在以下5方面問題：適應(yīng)證不當(dāng)（如超適應(yīng)證用藥）、用量問題（用量超出說明書規(guī)定或DDD）、聯(lián)合用藥（聯(lián)用多種輔助用藥）、療程問題（療程長）及其他問題。管控后再次考察輔助用藥的使用情況，隨機抽取2017年5月住院患者病歷共計538份進行統(tǒng)計。我院實施管控前后輔助用藥使用時存在的問題統(tǒng)計見表5。

由表5可見，通過管控前后的對比，可以發(fā)現(xiàn)輔助用藥不合理使用情況得到了改善，存在的問題數(shù)量明顯下降。

4 討論

自2016年5月以來，我院嚴(yán)格按照“規(guī)范使用，合理控制，量化指標(biāo)，考核到組，監(jiān)測預(yù)警，超限停藥”的原則實施輔助用藥的管控工作，取得了一定成效。對其原因進行分析后認為可能為以下兩個方面：（1）考核指標(biāo)的合理量化，考核力度的不斷加大。我院首次將“輔助用藥使用強度”引入考核中，使考核的依據(jù)來源于可量化的數(shù)據(jù)。對于超出此限定指標(biāo)的科室部門一律停藥，結(jié)合不合理用藥點評反饋結(jié)果，對違規(guī)科室和醫(yī)師實行聯(lián)合誡勉談話、通報等，并與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。（2）多部門的團隊合作。我院為了順利實施管控工作，專門成立了臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警工作小組，由院部、醫(yī)務(wù)處、藥事科、信息科和紀(jì)委監(jiān)察室多部門組成，各司其職，高效聯(lián)動，形成完整的監(jiān)控預(yù)警體系。

盡管我院在輔助用藥的管控上采取了一些有效措施，臨床用藥日趨合理。但是，由于缺乏國家衛(wèi)生部門的相應(yīng)政策與技術(shù)規(guī)范作指導(dǎo)，缺乏有關(guān)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)供遵循，管理工作中仍面臨諸多難點：（1）輔助用藥的界定；（2）“超常用藥”的界定；（3）絕大部分的輔助用藥，價格相對較高，市場促銷力度也較大。即使某個輔助用藥由于用量過大被醫(yī)院停用，也會有另外的輔助用藥用量上升；（4）醫(yī)師用藥習(xí)慣的改變和患者對輔助用藥長期使用的心理依賴性，一旦減量或停藥后會產(chǎn)生對治療效果的擔(dān)憂，引發(fā)醫(yī)患矛盾；（5）缺乏政策依據(jù)，我院在制訂本院相應(yīng)的管理規(guī)定時，有時也會出現(xiàn)做法欠妥的情況。因此，此項工作還需要國家衛(wèi)生部門對輔助用藥的管理進行建章立制，以利于醫(yī)院合理用藥工作的更好開展，在促進患者康復(fù)的同時，有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者藥品負擔(dān)，避免國家醫(yī)療資源的浪費[12]。

參考文獻

[ 1 ] The United States National Library of Medicine. 2011 MeSH/MARC[DB/OL].[2018-01-06].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/？term=68000277.

[ 2 ] 韓爽，鐘敏濤，李錦，等.我國輔助用藥應(yīng)用現(xiàn)狀及管理對策初探[J].中國藥學(xué)雜志，2016，51（8）：678-672.

[ 3 ] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見[S]. 2015-02-28.

[ 4 ] 國務(wù)院辦公廳.國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見[S]. 2015-05-17.

[ 5 ] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知[S]. 2015-11-06.

[ 6 ] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知[S]. 2016-03-22.

[ 7 ] 唐哲，西娜.我院輔助用藥合理管控的探索與實踐[J].中國藥房，2016，27（31）：4395-4399.

[ 8 ] 許嚴(yán)偉，肖延民，苗潤宏，等.我院在控制藥品比例和合理用藥方面的實踐與體會[J].中國藥房，2013，24（48）：4579-4581.

[ 9 ] 江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則：2012年版[S]. 2012-07-05.

[10] 周楓，傅全威.從藥占比看醫(yī)院管理成效[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（5）：488-493.

[11] 曾毅.醫(yī)院控制藥品收入比例的問題探討[J].中國藥師，2013，16（11）：1753-1755.

[12] 徐媛，徐蔚蔚，李揚.輔助用藥臨床應(yīng)用情況分析[J].中國醫(yī)藥藥學(xué)雜志，2017，37（1）：73-75.

（收稿日期：2018-01-24 修回日期：2018-03-27）

（編輯：劉 萍）