妊娠相關性PRES的診治進展

吳國柱 韓若東

可逆性后部腦病綜合征（reversible posterior encephalopathy syndrome，PRES）是一種伴有頭痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作、視力障礙和意識改變等癥狀，同時表現(xiàn)為雙側大腦后部枕頂葉區(qū)神經(jīng)影像學改變的一種可逆性綜合征。該病Hinchey[1]于1996年首次發(fā)現(xiàn)，Casey SO[2]等總結該病影像學特征后，于2000年命名為PRES。

臨床上多種病因均可誘發(fā)PRES，如高血壓腦病、多臟器功能障礙、自身免疫性疾病、膿毒癥、子癇及應用細胞毒性藥物或者免疫抑制劑等。其中子癇前期及子癇為其臨床上常見的誘因之一。某些重度子癇前期病例，尤其伴有嚴重頭痛或視覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，更易發(fā)展為PRES。該病臨床和影像學改變大多數(shù)是可逆的，早期的診斷及干預治療非常重要，本文著重對妊娠相關性PRES的發(fā)病機制，臨床及影像學表現(xiàn)，治療及預后作一綜述。

1 發(fā)病機制

可逆性后部腦病綜合征的病理生理改變主要為血管源性腦水腫，甚至部分患者合并細胞毒性腦水腫。其發(fā)病機制目前主要存在兩種假說，內(nèi)皮細胞損傷學說和腦血管調(diào)節(jié)功能障礙學說。子癇前期及子癇的病理生理過程核心為內(nèi)皮細胞激活和功能障礙，內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)皮素，前列腺素等炎癥因子，導致腦血管廣泛性的痙攣，腦組織灌流減少，腦組織局部缺氧，使腦血管通透性増加及腦血管屏障結構破壞，最終導致細胞毒性及血管源性腦水腫[3]，即內(nèi)皮細胞損傷學說。同時，在子癇病理生理過程中，血管內(nèi)皮細胞激活與功能障礙導致全身血管痙攣，引起機體血壓增高，血壓的驟然上升超過腦內(nèi)毛細血管床的負荷能力，引起血管內(nèi)皮細胞緊密連接松懈，血腦屏障破壞，血管內(nèi)液體外滲進入組織間隙，產(chǎn)生血管源性腦水腫，即腦血管調(diào)節(jié)功能障礙學說。

隨后進一步的研究發(fā)現(xiàn)，PRES患者的腦水腫范圍與臨床癥狀與患者血壓的高低無明顯相關性[4]，Sch-wartz等[5]研究結果也顯示，子癇前期和子癇患者腦水腫的程度與血壓水平無明顯相關，而與反映血管內(nèi)皮受損的相關臨床指標呈正相關。妊娠相關性PRES的發(fā)病機制更可能是妊娠相關因素導致血管內(nèi)皮損傷，血腦屏障結構破壞，血管內(nèi)液體外滲，導致血管源性腦水腫。

2 臨床表現(xiàn)

本病多呈急性或者亞急性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，常常表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺改變甚至意識改變等。癲癇發(fā)作多表現(xiàn)為全面強直-陣攣發(fā)作，癲癇持續(xù)狀態(tài)比較少見，但一旦發(fā)生往往提示預后不佳。頭痛為PRES的常見臨床癥狀，多表現(xiàn)為進行性加重的彌漫性鈍痛，如病人突發(fā)劇烈刀割樣疼痛應行相關腦血管成像檢查，以排除合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或者可逆性腦血管收縮綜合征等。臨床上，絕大多數(shù)患者都有視覺功能障礙，其多發(fā)生于癲癇發(fā)作之前，主要表現(xiàn)為眼前閃光，偏盲，視物模糊甚至皮層性失明，提示病變累及雙側枕葉視覺皮質(zhì)中樞。子癇前期-子癇相關性PRES頭痛與視覺障礙相對常見，意識障礙少見[6]。意識障礙主要表現(xiàn)為定向力障礙，注意力下降，思維混亂等精神行為異常，可能與腦水腫顱內(nèi)壓增高及廣泛的大腦皮層受損有關，亦不能排除癲癇反復發(fā)作控制不佳導致。

PRES的臨床表現(xiàn)盡管比較典型，但是缺乏特異性，臨床上遇到PRES疑似病例時，影像學檢查對診斷和鑒別診斷顯得尤為重要，顱腦影像學檢查，是確診PRES的重要工具。

3 影像學改變

PRES多累及后循環(huán)供血區(qū)域，其顱腦影像學改變通常表現(xiàn)為經(jīng)典的雙側頂枕葉區(qū)水腫，常累及皮層及皮層下白質(zhì)，水腫多為雙側對稱性，DWI序列提示病變區(qū)為血管源性水腫。子癇前期-子癇相關性PRES相對更易累及基底節(jié)區(qū)[7]。頭顱CT可作為PRES的初步檢測，多為臨床需排除其他顱內(nèi)病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血等，病灶表現(xiàn)為低密度影，但是敏感性較差。MRI是目前診斷的首選影像學檢查方法。急性期，MRI在T2相表現(xiàn)為高信號回聲，T1相為低信號回聲[8]。FLAIR序列的應用更加提高了皮質(zhì)及皮質(zhì)下微小病變的發(fā)現(xiàn)率。彌散加權MRI能夠準確的區(qū)分水腫為血管源性或者細胞毒性，從而與急性期腦梗死相鑒別。

4 治療

盡管絕大部分的子癇前期-子癇相關性PRES完全可逆，但是，仍然為危及孕產(chǎn)婦生命的急癥，如治療不及時，也可并發(fā)腦出血，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，甚至死亡等可能。早期系統(tǒng)，綜合性的治療意義重大。

4.1一般治療：

PRES病人的初始評估應當集中在快速調(diào)整平均動脈壓，補充晶體液，維持足夠的血液氧合，糾正凝血障礙和電解質(zhì)紊亂。首先應保證呼吸和氣道的通暢，如果血氧飽和度過低或者肺水腫發(fā)生，及時氣管插管呼吸機支持。近十年來，在進入ICU治療前，終止妊娠一直被視為是妊娠相關性PRES病人治療的標準常規(guī)。但如今抗高血壓藥物及抗癲癇藥物的廣泛應用，使得繼續(xù)妊娠成為可能。

4.2高血壓的治療

首要在于系統(tǒng)的控制高血壓，否則將可加重腦水腫的發(fā)生，但是對于孕產(chǎn)婦，血壓降得過快反而會影響子宮胎盤的血液供應，推薦2h內(nèi)血壓下降不應超過20%-25%。推薦靜脈應用抗高血壓藥物，通過有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測緩慢逐步將血壓控制在大約發(fā)病前水平。一般硝普鈉作為PRES患者降壓藥物首選，但妊娠相關性PRES患者，首選拉貝洛爾（2–3 mg/min）或者尼卡地平（0.5～6μg/kg）。ACEI和ARB由于對胎兒副作用較大而禁用于產(chǎn)科病人（卡托普利除外）。硝酸甘油因能擴張腦血管導致腦水腫加劇，不建議使用。尼莫地平能夠防止腦血管痙攣，但是，是否具有神經(jīng)保護作用仍有爭議。

4.3癲癇發(fā)作的治療：

癲癇發(fā)作與PRES神經(jīng)病變的皮層受累有關，是一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，頻繁的癲癇發(fā)作或者持續(xù)狀態(tài)會進一步加重腦損害，提示預后不良。對于孕產(chǎn)婦，除了基礎的生命支持（呼吸、循環(huán)），硫酸鎂可能對癲癇發(fā)作和高血壓均有作用，為最主要的治療藥物。其通過對抗鈣離子依賴性的血管收縮從而導致血管舒張，增加腦血流量，穩(wěn)定神經(jīng)元，改善腦缺血受損所致的癲癇發(fā)生。但血清鎂水平和鎂中毒劑量（呼吸抑制，膝反射減弱）很接近，應謹防鎂中毒。靜脈應用苯二氮卓類為PRES伴發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)治療的一線藥物。國內(nèi)目前尚無勞拉西泮注射劑，可予以10mg地西泮（2～5mg/min），10～20min內(nèi)可酌情重復一次，或肌注10 mg咪達唑侖。如果癲癇持續(xù)狀態(tài)仍沒有糾正，二線治療藥物丙戊酸鈉，苯巴比妥，苯妥英鈉，左乙拉西坦等可以應用，甚至轉入重癥監(jiān)護病房，給予靜脈輸注麻醉藥物（咪達唑侖，丙泊酚，戊巴比妥）等進行第三階段的治療[9]。但是，苯二氮卓類或者苯巴比妥類能夠抑制呼吸和意識狀態(tài)，苯巴比妥類能夠引起心臟的不良反應（如低血壓和心律不齊），丙泊酚則可能產(chǎn)生丙泊酚輸注綜合征，應注意監(jiān)測防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

5 PRES的預后

PRES的預后良好，大部分病例能夠完全恢復[10]，且子癇前期-子癇相關性PRES病變較少累及丘腦、腦干處，其腦水腫程度，細胞毒性病灶相對較輕，預后相對更好?？偟膩碚f，約75%-90%的病例完全恢復，部分病例遺留癲癇反復發(fā)作，頭暈，肢體活動異常及視力障礙等癥狀，與治療過程中顱內(nèi)高壓控制欠佳，神經(jīng)損傷不能完全恢復有關[11]。但是，并不能夠認為可逆是PRES的自然病程，也不是所有的患者都能夠完全康復，也有嚴重神經(jīng)損害甚至死亡的報道。其多歸因于彌漫性腦水腫，顱內(nèi)出血，后顱窩水腫致腦干受壓，顱內(nèi)壓增高致腦疝等[12]。因此，早期診斷，早期系統(tǒng)性的干預治療對PRES預后尤為重要。

總的來說，對于妊娠期的患者，尤其合并子癇前期-子癇的病人，應警惕PRES發(fā)生的可能性。目前發(fā)病機制可以解釋為妊娠期內(nèi)皮細胞激活，功能障礙，最終導致大腦后部枕頂葉區(qū)發(fā)生可逆性血管源性腦水腫改變，從而導致癲癇發(fā)作、頭痛、視覺及意識改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。頭顱MRI可以作為目前診斷的首選檢查。通過控制血壓，抗癲癇，內(nèi)環(huán)境管理等系統(tǒng)性的治療，大多數(shù)病變可逆。但是，如果發(fā)現(xiàn)較晚，延誤診治可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此，對于妊娠期PRES的高?；颊撸瑧龅皆缙诎l(fā)現(xiàn)，正確識別，系統(tǒng)恰當?shù)膶ΠY治療。

參考文獻：

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通訊作者：

韓若東（1984.10-），男，碩士，單位：亳州市人民醫(yī)院；職務職稱：醫(yī)師，主治醫(yī)師，研究方向：重癥感染。