重癥監(jiān)護病房中有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的應(yīng)用和護理進展

譚昱晨

【摘 要】由于重癥監(jiān)護病房（ICU）屬于集中危重患者病情監(jiān)測、治療的重要科室，ICU收治的患者常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，病死率較高。而有創(chuàng)血壓監(jiān)測具有直接監(jiān)測血壓的變化的特點，相較于無創(chuàng)血壓監(jiān)測，有連續(xù)、及時、準確地反映患者的血壓變化情況的優(yōu)勢 ， 是重癥醫(yī)學科常用監(jiān)測手段。但有創(chuàng)血壓監(jiān)測為侵入性監(jiān)測手段，故而十分必要在 ICU 患者有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測中加強護理。本文對有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的使用方法及常見并發(fā)癥的預(yù)防和護理進行綜述，旨在為護理人員臨床提供指導和借鑒。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房；有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；護理

ICU 屬于集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)病房，其收治的患者多因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙，并伴隨危及生命或具有高危因素，患者病死率較高【1】。有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring，IBPM）已廣泛運用于臨床，是一種經(jīng)周圍動脈穿刺置管，通過壓力傳感器與監(jiān)護儀連接，使電生理壓力信號通過換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦?，并形成相?yīng)的圖像，反映每個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的技術(shù)【2】。

1 使用方法

1.1 用物準備

肝素液配制：肝素液 1250 u + 生理鹽水 500ml。1%利多卡因配制：2%利多卡因 10 ml + 生理鹽水 10 ml。橈動脈套管針（成人 20 G，小兒 22～24 G）、托手板、小枕、條形膠布、壓力延長線、壓力換能器、三通開關(guān)、多功能監(jiān)護儀。

1.2 動脈的選擇

穿刺部位首選橈動脈， 因為橈動脈位置表淺，相對固定， 穿刺容易成功， 也便于固定和觀察。 其次是足背動脈、肱動脈、股動脈、腋動脈等。 而股動脈、腋動脈、肱動脈因位置關(guān)系不易固定易發(fā)生感染、穿刺失敗形成血腫壓迫或血栓堵塞而影響穿刺側(cè)肢循環(huán)， 一般只用于嚴重低血壓周圍動脈不易觸及時【3】。在選擇橈動脈置管前應(yīng)采用愛倫試驗評估尺、橈動脈循環(huán)情況【4】。

1.3 穿刺方法

操作時， 一般穿刺針的針干與皮膚呈 30°～40°角， 若有鮮紅色的血液噴至針蒂， 表明內(nèi)針已經(jīng)進入動脈，此時將穿刺針壓低 15°， 再向前進針約 2 mm， 如仍然有回血，送入外套管， 拔出內(nèi)針， 有搏動性血液噴出， 說明導管位置良好， 即可連接測壓裝置， 此為直接法；如果不再有回血表明已經(jīng)穿透血管， 再進少許針， 退出針芯， 接注射器緩慢回吸后退，當回血通暢時， 保持導管與血管方向一致， 捻轉(zhuǎn)推進導管， 此為穿透法。

2 置管后護理

2.1規(guī)范使用監(jiān)測器

壓力換能器應(yīng)放于第四肋間腋中線水平，使換能器與心臟同一水平。體位改變時，患者需相應(yīng)調(diào)整。監(jiān)護儀須預(yù)先校對，將換能器與大氣相通，使監(jiān)護儀壓力基線定位于零點，由于各種因素對測壓裝置的影響，監(jiān)護儀的數(shù)值會發(fā)生偏差，須重新調(diào)零。

2.2 保證監(jiān)測管絕對通暢

護理人員使用 500 mL 生理鹽水 +12500 U 肝素鈉置于加壓袋中，加壓袋充氣并確保壓力值 300 mmHg。肝素稀釋液間斷或持續(xù)沖洗測壓管，以防血凝塊堵塞測壓管。

2.3 有效固定導管

局部固定一般采用透明貼膜，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象應(yīng)及時更換。由于延長管質(zhì)地較硬，應(yīng)注意連接是否牢固。連接不緊密可造成患者失血。有出血傾向的患者或正在使用抗凝劑的患者應(yīng)密切觀察局部有無滲血，并積極處理，護理人員固定管道時應(yīng)避免包扎過緊，氣溫下降時注意對患者肢體的保暖【5】。

2.4規(guī)范采集血液標。

避免反復穿刺對患者血管造成不必要損傷，動脈置管直接取血標本送檢。取血液標本前，護理人員使用無菌注射器抽取 10 mL 血液，再使用另一注射器采集血液標本，避免沖洗液影響血液標本采集的準確性。

3 常見并發(fā)癥的預(yù)防和護理

3.1 預(yù)防感染護理

感染通常主要是由于導管直接與血管相通， 破壞了皮膚的屏障作用， 導管放置時間長， 細菌容易通過三通或壓力傳感器進入體內(nèi)。嚴格無菌操作原則，留置期間對患者穿刺部位皮膚使用安爾碘進行消毒，每天更換敷貼。護理人員嚴密觀察患者穿刺部位是否出現(xiàn)異常狀況，積極預(yù)防感染。 拔管后要進行常規(guī)導管尖端細菌培養(yǎng)。置管時間不能超過1周【6～7】。

3.2 預(yù)防出血、血腫護理

動脈出血及皮下血腫 由于局部的反復穿刺，可能會出現(xiàn)滲血及皮下血腫。預(yù)防措施：（1）盡量避免反復穿刺；（2）穿刺部位應(yīng)用透明敷料固定，以便觀察。（3）拔管及穿刺失敗后，用無菌紗布按壓 10 min ，有效地壓迫止血，對于凝血功能障礙者可適當延長按壓時間，然后再用 3M 彈力繃帶加壓包扎 20～30 min。

3.3 預(yù)防血栓護理

為保持穿刺針通暢，防止血栓形成，穿刺針應(yīng)連接肝素稀釋液（2.5 U 肝素/ml），并將加壓袋充氣至 300 mmHg，此壓力可使肝素稀釋液以 2～4ml/h 的速度向測壓管道內(nèi)持續(xù)輸注，這樣緩慢的輸注與所測動脈的血流量之比不到 1‰，因此對所測壓力值影響甚微；監(jiān)測時應(yīng)每小時評估是否維持了有效沖洗，注意觀察波形變化，波形異常時應(yīng)做方波試驗，發(fā)現(xiàn)方波衰減需檢查壓力袋有無漏氣、沖洗液是否充足、管道是否通暢，必要時試抽回血，有回血可用 2 ml沖洗液快速沖洗管道，如無回血應(yīng)進一步判斷導管是否堵塞，確定堵塞時應(yīng)立即拔管【8】。

3.4遠端肢體缺血護理

對實施有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測動脈穿刺側(cè)遠端指端血氧飽和度，并與對側(cè)遠端指端的血氧飽和度作比較，結(jié)合穿刺肢體是否腫脹，肢體末端溫度、顏色，來判斷穿刺肢體遠端肢體末梢血液循環(huán)情況【9】。尤其是心臟術(shù)后低心排或者心功能不全的患者，末梢循環(huán)較差，一旦發(fā)現(xiàn)置管側(cè)肢體局部有花斑或者青紫應(yīng)及早拔除導管。

3.5 空氣栓塞護理

護理人員需要對整個監(jiān)測系統(tǒng)進行檢查，要注意擰緊所有接頭， 確保開關(guān)無殘氣；避免增加不必要的開關(guān)和延長管；應(yīng)在取血或調(diào)零后， 要快速沖洗開關(guān)處；對于持續(xù)微量泵入的肝素生理鹽水， 還要注意及時更換，保證整個監(jiān)測系統(tǒng)的密閉性。在對動脈血氣分析采集時，要特別注意，保證血氣標本的準確性【10】。

4 小結(jié)

實施 IBPM 操作， 護理人員的技術(shù)水平和規(guī)范操作至關(guān)重要， 同時高度關(guān)注并認真做好相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及應(yīng)對也必不可少。 加強相關(guān)護理人員的技術(shù)培訓， 提高護理能力和水平， 同時改進監(jiān)測設(shè)備和技術(shù)手段，提升監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性、可靠性減少引起并發(fā)癥的因素， 是護理工作不斷努力的方向。

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