鄒輝煌,朱世超*
(河南省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450003)
危重患者早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來越受到臨床的重視[1],但是在危重患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在的主要問題是上消化道功能障礙,特別是胃排空障礙,影響了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。臨床中可以通過床旁徒手盲插鼻腸管[2]留置導(dǎo)管至所需的幽門后位置來進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,但在臨床中發(fā)現(xiàn)置管失敗嚴(yán)重影響了該技術(shù)的推廣及在臨床中的應(yīng)用。本研究對(duì)ICU患者在盲插鼻腸管過程中利用觀察導(dǎo)管是否有回彈現(xiàn)象來評(píng)估置管是否順利,并利用腹部X線片來判斷最終結(jié)果,為臨床提供一些經(jīng)驗(yàn)。
1.1 一般資料
選擇2017年1月至2017年12月,收入我院ICU內(nèi)行床旁盲插鼻腸管的患者64例,其中24例診斷為急性重癥胰腺炎,18例為氣管切開患者,12例為胃癱患者,10例為顱腦損傷患者,年齡在24歲-78歲?;颊呒覍俸炇鹬橥鈺?/p>
1.2 材料
選用螺旋型帶導(dǎo)絲鼻腸管,型號(hào)為CHl0,長(zhǎng)度145cm,ID2.4 mm,OD3.33mm,無菌手套一副,生理鹽水250ml,石蠟油一包,50ml注射器一個(gè)。
1.3 置管方法
置管前15-30min給予患者10mg甲氧氯普胺肌肉注射,根據(jù)病情及個(gè)體需要測(cè)量留置長(zhǎng)度,發(fā)際至劍突的長(zhǎng)度為過賁門的長(zhǎng)度(第一刻度),在增加10-15cm為導(dǎo)管到幽門的長(zhǎng)度(第二刻度),預(yù)測(cè)置管深度(所需刻度)。鼻腸管食管段及胃段留置步驟同留置胃管,患者采用半臥位,操作者在鼻腸管入喉時(shí)可抬起患者頭部使下頜頂住胸骨,動(dòng)作緩慢,確保鼻腸管進(jìn)入食道。到達(dá)胃內(nèi)應(yīng)聽診氣過水聲并用注射器回抽液體測(cè)定PH值并記錄。從40-45cm過賁門處開始,操作者緩慢向前推進(jìn)鼻腸管,隨患者吸氣相緩慢進(jìn)管,感受鼻腸管進(jìn)入過程中的摩擦阻力,每次2-3cm向前推進(jìn),當(dāng)推進(jìn)有明顯阻力時(shí)可保持停留30秒,松手后導(dǎo)管向外彈出時(shí),應(yīng)后退2-3cm繼續(xù)向前推進(jìn),若阻力突然消失可繼續(xù)向前推進(jìn)2-3cm,松開鼻腸管后沒有回彈現(xiàn)象應(yīng)緩慢向前推進(jìn)管道至第二刻度,將患者平臥,緩慢注入20-40ml生理鹽水后進(jìn)行回抽,測(cè)定PH值,若PH>7,提示管路已通過幽門,繼續(xù)留置至所需長(zhǎng)度,再次將患者平臥緩慢注入20-40ml生理鹽水后進(jìn)行回抽,測(cè)定PH值進(jìn)行判定,最終通過拍攝腹部X線片證實(shí)。
本組患者進(jìn)行床旁盲插鼻腸管至第二刻度時(shí)與X線片結(jié)合置管成功率達(dá)到98.44%,到達(dá)所需刻度時(shí)腹部X線片顯示一例導(dǎo)管在屈氏韌帶處折回至幽門口(圖1),另一例在胃內(nèi)幽門處,最終在胃鏡下確認(rèn)為食道和幽門均被食物殘?jiān)煌潭榷氯▓D2)置管成功率達(dá)到96.88%(表1),操作時(shí)間為(28.5±5.5)min,置管過程中未發(fā)生并發(fā)癥。
圖1
圖2
表1 最終通過腹部X線片確認(rèn)結(jié)果(n=64)
3.1 目前留置鼻腸管的方法有很多,最常用的方法是利用內(nèi)鏡直視下留置鼻腸管,但轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡室留置鼻腸管增加危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中和操作過程中的風(fēng)險(xiǎn)[3],往往使患者錯(cuò)失了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī);劉生保等[4]在置管后將5mg多潘立酮碾碎加水10ml,經(jīng)管道每6h注入1次,24h后置管成功率為81%;劉夕珍等[5]利用四指并攏,掌面緊貼腹壁,沿著胃部的體表進(jìn)行順時(shí)針按摩,同時(shí)給予腹部一定的壓力,注意用力均勻、速度適中,每次按摩時(shí)間為5min的方法后72h置管成功率為82%,但此方法間隔時(shí)間較長(zhǎng),置管失敗后需要更長(zhǎng)的周期。藍(lán)蕙蘭等[6]將管腔內(nèi)預(yù)置2條導(dǎo)絲和趙綏民等[7]利用三導(dǎo)絲法置管成功率分別為82%和95%,此方法需要兩到三根導(dǎo)絲在臨床實(shí)際操作過程中可能增加病人額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王瑩等[8]利用胃內(nèi)注氣并改變體位法將置管成功率提高到96%,但重癥胰腺炎患者和腹內(nèi)高壓患者利用胃內(nèi)注氣可增加患者腹內(nèi)壓力,從而影響其胃腸功能[9],結(jié)合江淑敏等[10]對(duì)盲插鼻腸管的置管方法進(jìn)行了總結(jié)和各種導(dǎo)管對(duì)比,采用一些輔助措施使鼻腸管更容易通過幽門到達(dá)空腸,整個(gè)過程利用管道自身彈性并結(jié)合一些輔助方法[11],將成功率提高至96.88%,并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生,取得了良好的效果。
3.2 隨著營(yíng)養(yǎng)理念不斷發(fā)展和完善,對(duì)ICU患者更應(yīng)該重視適度營(yíng)養(yǎng)支持[12],遵循“只要腸道有功能且能安全利用時(shí),使用它”的實(shí)施原則,對(duì)于危重癥患者從發(fā)病到入住ICU24h-48h內(nèi)應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并于入住ICU第一周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)水平[13]。床旁可以通過徒手放置鼻腸管為重癥患者建立早期通路,腹部X線片是確定鼻腸管位置的金標(biāo)準(zhǔn),但很多二級(jí)及以下醫(yī)院不能開展床旁胸片檢查,轉(zhuǎn)運(yùn)增加了很多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),我們亟待尋求一種能夠簡(jiǎn)單快捷的方法來判斷導(dǎo)管前端的位置,聽氣過水聲成功率只有34.3%,導(dǎo)管前端在腸道內(nèi)時(shí)很難抽到腸液,靠回抽負(fù)壓、注入美蘭后回抽不到美蘭、床邊B超引導(dǎo)等,必要時(shí)行腹部CT檢查等來確定位置[14],費(fèi)時(shí)費(fèi)力,不能及時(shí)有效明確導(dǎo)管位置,確定管道前段的位置往往成為延誤營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的重要障礙。這需要我們不斷在臨床中總結(jié)經(jīng)驗(yàn),更好的解決臨床實(shí)際問題。