梁治學(xué)，胡燕，孟志雄，朱儒

(1.甘肅醫(yī)學(xué)院,甘肅 平?jīng)?744000；2.崇信縣新窯衛(wèi)生院，甘肅 崇信 744200；3.平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院,甘肅 平?jīng)?744000)

大骨節(jié)病(KBD)是一種患病率和致殘率很高的變形性地方性骨關(guān)節(jié)病[1]。我國(guó)對(duì)大骨節(jié)病的預(yù)防已經(jīng)取得了明顯成效，但是以前對(duì)成人大骨節(jié)病無暇顧及，也沒有足夠的重視，而現(xiàn)在大骨節(jié)病所致的膝關(guān)節(jié)炎等疾患日益凸現(xiàn)。目前，對(duì)成人大骨節(jié)病所致的膝關(guān)節(jié)炎還沒有特效療法，有的毒副作用明顯，有的療程長(zhǎng)療效不明顯，探索有效療法是防治成人大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的迫切需要。我們?cè)陂L(zhǎng)期治療成人大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的臨床實(shí)踐中，總結(jié)確立六點(diǎn)式針刀松解術(shù)聯(lián)合強(qiáng)膝通痹湯治療，已經(jīng)在臨床取得了一定效果。為對(duì)其療效和機(jī)理深入探討，進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年9月—2017年9月在平?jīng)鍪兴募裔t(yī)院進(jìn)行多中心研究，選擇確診并同意治療的大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎患者220例，其中平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院50例、平?jīng)鍪谢矢χk醫(yī)院50例、崇信縣新窯衛(wèi)生院80例、崇信縣協(xié)和醫(yī)院40例。依隨機(jī)數(shù)字表法，分為針刀組和針刺組，各110例。兩組間一般資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組KBD患者一般資料比較

1.2 診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病區(qū)居住史、癥狀、體征及X線特異性改變，參照大骨節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2]，符合《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》膝骨痹診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)炎診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合KBD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)符合KBD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2周內(nèi)未接受其他相關(guān)治療；自愿接受隨機(jī)分組及治療、能夠完成療效評(píng)估；知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):伴有造血系統(tǒng)以及肝、腎、心腦血管嚴(yán)重疾?。换加芯癫。话橛泄墙Y(jié)核、骨腫瘤等骨??；伴有急性半月板損傷、韌帶斷裂；對(duì)多種藥物過敏和過敏體質(zhì)；有膝關(guān)節(jié)局部皮膚病變；對(duì)本治療及檢查不能夠耐受以及依從性差。

1.3 治療方法

針刀組采用六點(diǎn)式針刀松解術(shù)聯(lián)合強(qiáng)膝通痹湯，針刺組采用針刺聯(lián)合強(qiáng)膝通痹湯。

1.3.1 六點(diǎn)式針刀松解術(shù)

選定6點(diǎn)治療部位：A點(diǎn):髕骨上緣正中；B、C點(diǎn):髕骨左右側(cè)緣壓痛點(diǎn)；D點(diǎn):髕骨下緣髕韌帶中點(diǎn)；E、F點(diǎn):內(nèi)外膝眼，分別予以標(biāo)記。選擇舒適體位：患者取仰臥位，膝下墊軟枕，以舒適為宜。按照程式操作：碘伏消毒治療點(diǎn)，施術(shù)者戴無菌手套，膝關(guān)節(jié)鋪無菌巾單，6個(gè)治療點(diǎn)處予以局麻，用一次性針刀施術(shù)(漢章牌Ⅰ型4號(hào))。定向刺入要求：A點(diǎn)定向?yàn)榈犊诰€平行于股四頭肌腱，B、C點(diǎn)定向?yàn)榈犊诰€平行于髕骨左右側(cè)緣，D、E、F點(diǎn)定向?yàn)榈犊诰€平行于髕韌帶，均嚴(yán)格依據(jù)四步進(jìn)針操作規(guī)程，垂直皮膚快速刺入。刺入后的操作：A、B、C點(diǎn)針刀刺入皮下后，逐漸刺入軟組織結(jié)節(jié)，橫行疏通、縱行切割2～3刀；D點(diǎn)針刀刺入過髕韌帶后，以左手拇指在髕骨下緣向上推，另外四指在髕骨上緣按壓，橫行疏通、縱行切割3～4刀；E、F點(diǎn)針刀刺入皮下后，達(dá)到膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞，橫行疏通、縱行切割2～3刀。術(shù)后注意事項(xiàng)：出針刀后創(chuàng)可貼貼敷，注意休息，每周1次，共4周。

1.3.2 針刺治療術(shù)

穴位選擇：鶴頂、梁丘、足三里、陰陽陵泉、內(nèi)外膝眼。針刺操作：患者取仰臥位，碘伏消毒針刺穴位局部，一次性毫針(華佗牌0.30 mm×40 mm)刺入穴位。鶴頂、梁丘、足三里、陰陽陵泉直刺1寸，內(nèi)外膝眼向膝中方向斜刺1寸。刺入得氣后，留針30 min，出針。每天1次，連續(xù)6 d，每周休息1 d，共4周。

1.3.3 強(qiáng)膝通痹湯

由熟地黃、杜仲、續(xù)斷、木瓜、川牛膝、威靈仙、青風(fēng)藤、伸筋草、透骨草各15 g，制南星、白芥子、紅花、土鱉蟲各10 g。中藥購(gòu)自就診本院，每日1付，水煎,早晚分服，共4周。

1.4 指標(biāo)觀察與檢測(cè)

①西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)[6]：對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬、日常功能活動(dòng)、綜合情況，分別依照程度計(jì)分：無(0)、輕(1)、中(2)、重(3)、極重(4)。

②膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA) 積分[7]：分別對(duì)晨僵、腫脹、休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、下蹲屈膝、最大步行距離、上一層樓梯、下一層樓梯等項(xiàng)目，依據(jù)積分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分[7]。

③療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨關(guān)節(jié)炎療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。計(jì)算公式(尼莫地平法)：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

④血清腫瘤壞死因子(TNF-α)表達(dá)水平的檢測(cè)：治療前、治療結(jié)束時(shí)分別采集研究對(duì)象靜脈血5 mL，3 000～4 000 r/min離心，取血清，-20℃保存，待指標(biāo)檢測(cè)。采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)。試劑盒均購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所，檢測(cè)方法按試劑盒說明書實(shí)驗(yàn)條件和步驟操作。

⑤血清白細(xì)胞介素-1(IL-1β) 表達(dá)水平的檢測(cè)：采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)(方法同④)。

⑥血清一氧化氮(NO)含量的檢測(cè)：采用硝酸還原酶法NO檢測(cè)(方法同④)。

⑦安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治療期間，隨時(shí)觀察生命體征及不良反應(yīng)的種類、嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率，并做詳盡記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

表2 兩組療效比較(例)

注：與針刺組比較，△P<0.05

2.2 WOMAC評(píng)分比較

2.3 ISOA積分比較

2.4 血清TNF-α、IL-1β、NO表達(dá)水平比較

由表2可見，針刀組總有效率明顯高于針刺組(P<0.05)。由表3、表4、表5可見，治療后兩組WOMAC評(píng)分、ISOA積分、血清TNF-α表達(dá)水平、血清IL-1β表達(dá)水平、血清NO含量均較治療前顯著下降(P<0.01)，WOMAC評(píng)分、ISOA積分針刀組低于針刺組(P<0.05)，血清TNF-α、IL-1β、NO含量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組WOMAC評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與針刺組治療后比較，☆P<0.05

表4 兩組ISOA積分比較分)

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與針刺組治療后比較，☆P<0.05

2.5 安全性評(píng)價(jià)

本研究不良反應(yīng)較少，故僅作描述性評(píng)價(jià)。針刀組1例出現(xiàn)一次暈針現(xiàn)象，休息后恢復(fù)正常；1例皮下瘀血，休息3天后瘀血消失。其他患者治療時(shí)及治療后均未發(fā)生任何不良反應(yīng)及生命體征異常。

表5 兩組血清TNF-α、IL-1β、NO含量比較

注：與本組治療前比較，**P<0.01

3 討論

成人大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的根本病因，是由于骨發(fā)育期受到破壞的膝關(guān)節(jié)繼之發(fā)生增生、修復(fù)，產(chǎn)生無菌性炎性滲出、黏連、瘢痕、攣縮，破壞了膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)力平衡，導(dǎo)致新的癥狀，進(jìn)一步加重力學(xué)平衡失調(diào)，形成惡性循環(huán)。針刀松解術(shù)是基于中醫(yī)基本理論指導(dǎo)，將針灸“針”和手術(shù)“刀”有機(jī)融匯的一種新療法，發(fā)揮了針和刀的雙重治療作用。六點(diǎn)式針刀松解術(shù)選擇髕骨上緣正中、髕骨左右側(cè)緣壓痛點(diǎn)、髕骨下緣髕韌帶中點(diǎn)、內(nèi)外膝眼共6個(gè)治療點(diǎn)，可以較全面地對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍攣縮、黏連進(jìn)行松解，從而解除膝關(guān)節(jié)局部的高張力狀態(tài)和高應(yīng)力狀態(tài)，解除周圍神經(jīng)血管的卡壓，達(dá)到調(diào)整和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的目的。同時(shí)也發(fā)揮了針刺治療的作用。

大骨節(jié)病所致的膝關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)無對(duì)應(yīng)名稱，屬中醫(yī)“膝骨痹”范疇。我們?cè)陂L(zhǎng)期反復(fù)的臨床實(shí)踐總結(jié)中，認(rèn)為本虛(肝腎虧虛)標(biāo)實(shí)(風(fēng)寒濕侵及瘀痰互結(jié))是大骨節(jié)病所致的膝關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)[8]。確立了補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)除濕散寒、祛瘀化痰通絡(luò)為主要治法的基本方強(qiáng)膝通痹湯。方中熟地黃、杜仲、續(xù)斷、川牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨；木瓜、威靈仙、青風(fēng)藤、伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕散寒通絡(luò)；制南星、白芥子、紅花、土鱉蟲化痰祛瘀、通絡(luò)止痛；川牛膝引藥入經(jīng)、直達(dá)病所。

研究發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α和自由基NO等參與大骨關(guān)節(jié)病的關(guān)節(jié)損傷。研究表明，在大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前術(shù)后，其疼痛程度與TNF-α、IL-1β的表達(dá)水平密切相關(guān)。本研究除WOMAC評(píng)分、ISOA積分、療效判定療效外，通過IL-1β、TNF-α和NO檢測(cè)，以期揭示該療法治療大骨節(jié)病膝關(guān)節(jié)炎的部分分子機(jī)制。

本研究顯示，針刀組總有效率95.45%，明顯優(yōu)于針刺組；經(jīng)過醫(yī)治后，WOMAC評(píng)分、ISOA積分明顯下降，且明顯優(yōu)于針刺組；經(jīng)過醫(yī)治后，血清TNF-α、IL-1β表達(dá)水平、血清NO含量均顯著下降；安全可靠。研究表明：對(duì)于大骨節(jié)病所致的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙等，六點(diǎn)式針刀松解術(shù)聯(lián)合強(qiáng)膝通痹湯治療，能夠明顯予以改善和緩解，并且安全可靠。其作用機(jī)理是通過恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，降低炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α表達(dá)水平、NO含量等多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)起作用的。本研究證實(shí)了該療法有效性和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。