何佳，姚淮芳，程曉昱，崔萌萌，任文杰，喬敖

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230012；3.黃山市歙縣杞梓里鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，安徽 黃山 245211；4.黃山市黟縣美溪鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，安徽 黃山 245500)

2010中國高血壓防治指南再次對心腦血管意外事件的危險因素進行評估，對同型半胱氨酸(HCY)血漿水平≥10 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥[1]，屬于高危人群。高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥可導(dǎo)致動脈粥樣硬化及狹窄進一步惡化，即使這兩項指標控制達標，仍存在50%血脂相關(guān)剩余風(fēng)險[2]。近年來研究非高密度脂蛋白日趨增多，可能具有重要的預(yù)測價值。中醫(yī)講究辨證論治、因人而異。本研究探討同型半胱氨酸、非高密度脂蛋白膽固醇與高血壓患者中醫(yī)證型的關(guān)系，為中醫(yī)治療高血壓及改善預(yù)后方面提供幫助。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準

依據(jù)中國高血壓防治指南[3]高血壓的診斷標準： 1級高血壓：收縮壓(SBP)140～159 mmHg和/或舒張壓(DBP)90～99 mmHg；2級高血壓：SBP 160～179 mmHg和/或DBP 100～109 mmHg；3級高血壓：SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]將高血壓中醫(yī)辨證分為4個證型:肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證。并依據(jù)我科臨床觀察結(jié)果增加證型：①腎氣虧虛證。主癥：眩暈，倦怠乏力，耳鳴、自汗，氣短懶言，倦怠乏力，便溏，腰酸膝軟，畏寒肢冷；次癥：食少，脘腹作脹，面浮腫、健忘、失眠。舌淡質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白，脈沉細。②血瘀脈絡(luò)證。主癥：頭痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥：肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下靜脈瘀曲，脈弦，或沉而澀。具備2個主癥及2個以上次癥，舌脈支持，即可診斷。

1.2 納入標準

符合中、西醫(yī)診斷標準；簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①年齡<23歲或>95歲；②繼發(fā)性高血壓； ③既往曾行大型外科手術(shù)；④近一月內(nèi)代謝紊亂以及合并嚴重感染者；⑤存在抗栓治療的禁忌癥；⑥心、肺、肝、腎等其它臟器嚴重疾??；⑦癌癥或其他疾病減少預(yù)期壽命；⑧其他原因退出或中斷研究者。

1.4 一般資料

收集2017年3月—2017年10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的203例有原發(fā)性高血壓病史的患者,年齡23～95歲，男104例、女99例，平均年齡(68.41±8.1)歲，進行中醫(yī)分型: 痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽亢證、腎氣虧虛、陰陽兩虛證、血瘀脈絡(luò)。發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢證、腎氣虧虛、痰濕壅盛證存在與血瘀脈絡(luò)的兼證57例，男22例、女35例。

2 方法

2.1 觀察內(nèi)容和方法

對符合入組條件的患者，記錄其性別、年齡，采用中醫(yī)證候調(diào)查表采集中醫(yī)四診信息，按診斷標準進行辨證分型。存在兼證，則分別歸屬于各證型。

2.2 實驗室檢測

患者入院后檢查前24 h禁飲酒、禁高脂膳食，空腹12 h以上，清晨采取肘靜脈血，分離血清后用全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半腕氨酸(HCY)水平。計算出非高密度脂蛋白(non-HDL-C)數(shù)值：血清TC水平減去HDL-C，即non-HDL-C=TC-(HDL-C)。

2.3 統(tǒng)計方法

3 結(jié)果

3.1 高血壓患者中醫(yī)證型分布

203例患者中肝火亢盛證21例、陰虛陽亢證50例、陰陽兩虛8例、痰濕壅盛證70例、腎氣虧虛47例、血瘀脈絡(luò)證64例、兼證57例。

3.2 各中醫(yī)證型患者TC、HDL-C、LDL-C水平比較

各證型數(shù)據(jù)統(tǒng)計后以陰虛陽亢型患者TC、LDL-C平均水平最高，HDL-C平均水平最低，故以陰虛陽亢組為對照組進行統(tǒng)計學(xué)分析。陰虛陽亢組TC、LDL-C明顯高于其他證型組(P<0.05或P<0.01)；除了陰陽兩虛組，陰虛陽亢組HDL-C明顯低于其他四組證型組(P<0.05)，見表1。

表1 各型高血壓患者TC、LDL-C、HDL-C水平比較

注：與陰虛陽亢組比較，*P<0.05,**P<0.01

3.3 各中醫(yī)證型患者HCY、non -HDL-C水平比較

各證型數(shù)據(jù)統(tǒng)計后以陰虛陽亢型患者HCY、non-HDL-C平均水平最高，故以陰虛陽亢組為對照組進行統(tǒng)計學(xué)分析。陰虛陽亢組HCY、non-HDL-C明顯高于其他證型組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 各型高血壓患者HCY、non -HDL-C水平比較

注：與陰虛陽亢組比較，*P<0.05,**P<0.01

4 討論

大量研究表明，血漿HCY升高與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)，能影響低密度脂蛋白的氧化[5]，促進動脈硬化的發(fā)生發(fā)展[6-7]；同時還具有抑制ADP酶的活性，使ADP對血小板的積聚作用增加，促凝血發(fā)生[8]；對花生四烯酸的代謝影響也非常大，其對TXA2的合成增加，干擾一氧化氮合成，使血栓風(fēng)險發(fā)生率提高[9]。國外高HCY血癥早已被列為是心腦血管疾病的獨立危險因素[10]。有研究證實，高血壓和血漿HCY升高在導(dǎo)致心腦血管血管疾病風(fēng)險上具有協(xié)同作用。HCY升高合并高血壓的患者血管疾病風(fēng)險較普通正常人群升高10.3倍[11]，尤其是腦卒中事件。

多年來臨床指南一直將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為一級目標來評估心腦血管疾病風(fēng)險，但逐步發(fā)現(xiàn)單純的LDL-C水平達標不能實現(xiàn)完全控制進而發(fā)生血管意外終點事件的目的[12-13]，并發(fā)現(xiàn)極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)及脂蛋白a(LPa)等其他脂蛋白成分[14]與動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展亦相關(guān)，由此引申出非高密度膽固醇脂蛋白(non-HDL-C)的概念，即TC減去HDL-C。由于non-HDL-C是除HDL-C以外的各種脂蛋白膽固醇的總和，即使LDL-C控制達標，non-HDL-C仍可能較高。2013年美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會成人心血管疾病治療指南中明確提出LDL-C與non-HDL-C同時降低對降低心血管疾病的風(fēng)險意義更大，并將non-HDL-C作為LDL-C達標后觀察的二級指標[15]。

中醫(yī)學(xué)博大精深，高血壓在中醫(yī)辨病屬于“眩暈”“頭痛”范疇，中醫(yī)高血壓治療中也遵循辨證論治，因人而異，開方有的放矢，從而達到最佳治療目的。本研究重在分析各證型與心腦血管病實驗室高危指標之間的相關(guān)性，為中醫(yī)在治療高血壓并發(fā)癥及合并癥上提供統(tǒng)計學(xué)幫助。本研究從患者發(fā)病年齡來分析：年齡>70歲為陰虛陽亢、腎氣虧虛,兼有瘀血為多;陰陽兩虛雖然主要見于高齡患者，由于樣本量太少，雖也行統(tǒng)計分析，但客觀價值有待進一步考證；年齡<70歲患者以肝火亢盛、痰濕壅盛等實證為主?？梢姲l(fā)病年齡上分清虛實，或虛實夾雜，有利于對癥治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，陰虛陽亢型患者TC、LDL-C、HCY、non-HDL-C明顯高于其他證型，對于HCY升高依次為陰虛陽亢>痰濕壅盛>血瘀脈絡(luò)>腎氣虧虛>肝火亢盛>陰陽兩虛；對于non-HDL-C依次為陰虛陽亢>肝火亢盛>痰濕壅盛>陰陽兩虛>血瘀脈絡(luò)>腎氣虧虛。由此可見高血壓患者陰陽失調(diào)，陰不維陽，陽亢于上為主要發(fā)病機制，其次痰濕之邪，無論是外感濕邪還是內(nèi)生濕邪，均可上蒙清竅或內(nèi)蘊中焦發(fā)為眩暈或頭痛。根據(jù)研究結(jié)果提示：高血壓患者中陰虛陽亢和痰濕壅盛兩型心腦血管事件風(fēng)險較大，重點關(guān)注這兩型患者的各項指標達標可能在降低高血壓人群靶器官損傷及血栓性事件發(fā)生率方面獲益。

本課題研究與預(yù)期的樣本數(shù)量存在差距，研究結(jié)果只是初步結(jié)論，更全面而精確的結(jié)論有待進一步做更大范圍的調(diào)查。