吳金平，李麗芳，楊菊霞

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

對機械通氣的患者，美國胸科協(xié)會、加拿大重癥監(jiān)護試驗中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭30°～45°可有效預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎[1]，ICU床頭抬高合格率也是國內(nèi)護理質(zhì)量管理敏感指標(biāo)中VAP預(yù)防監(jiān)測的過程指標(biāo)之一[2]；對腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，床頭抬高30°～45°是一種低成本、簡單、有效降低返流或誤吸的措施，可以降低VAP的發(fā)生率[3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，國內(nèi)ICU床頭抬高角度小于30°是一種常見現(xiàn)象，但絕大部分危重患者都適宜床頭抬高30°～45°，以降低VAP的發(fā)生率、減少誤吸的發(fā)生率等。由此，將ICU患者床頭抬高合格率作為一項質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)。在醫(yī)聯(lián)體背景下，泰州市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體團隊帶領(lǐng)高港人民醫(yī)院ICU，對2017年10月～12月對有床頭抬高適應(yīng)癥的患者運用PDCA循環(huán)法，從四個階段八個步驟進(jìn)行床頭抬高合格率改進(jìn)研究，取得了很好的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象2017年10月～12月入住ICU且需要床頭抬高的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)（兩者符合其一）：（1）機械通氣的患者；（2）鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有床頭抬高禁忌癥的患者。對照組：納入患者16例，男11例，女5例，年齡41～99歲，平均（78.02±13.60）歲。實驗組：納入患者48例，男32例，女16例，年齡36～99歲，平均（76.49±14.57）歲。

1.2 方法（PDCA循環(huán)法）

1.2.1 計劃階段

（1）問題聚焦，把握現(xiàn)狀，確定主題。運用查檢表通過一周的調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用呼吸機的患者、鼻飼的患者（均為床頭抬高的適應(yīng)癥）床頭抬高合格率的情況堪憂。但床頭抬高是護理范疇的工作，是護士通過問題原因分析，采取措施能改善或完全解決的問題，且改善后可得到成效的工作：對患者而言，可減少反流誤吸發(fā)生及肺部感染發(fā)生率，減少住院時間和住院費用；對科室而言，可縮短患者住院時間，提高護理質(zhì)量和滿意度；對醫(yī)院而言，可提高聲譽；對護士個人而言，可提高自信心和專業(yè)水平。于是成立質(zhì)量改進(jìn)項目小組，并利用甘特圖制定項目計劃。

（2）分析原因。項目小組成員通過頭腦風(fēng)暴的方法分析患者床頭抬高不合格的原因，繪制魚骨圖，經(jīng)過層層剖析，最后統(tǒng)計出7個主要原因，如表1。

表1 影響患者床頭抬高不合格的原因

（3）確定主要原因，并驗證真因。項目小組確定前三個因素為主要因素，并對其進(jìn)行驗證是否是真因。根據(jù)八二法則，決定改善前三個主要原因，并確定經(jīng)過三個月的整改，使患者床頭抬高合格率≥68%。

1）驗證患者思想上不接受床頭抬高是真因。在一周的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)部分清醒患者每次床頭都偏低，深入了解后，發(fā)現(xiàn)該患者在思想上拒絕抬高，認(rèn)為抬高不舒適，拒絕抬高的比例達(dá)28.26%。

2）驗證知識缺乏是真因。ICU的18名護士中，工作3年以下的護士共7名，占38.89%，護士年資偏低。對18名護士進(jìn)行床頭抬高相關(guān)知識考核，優(yōu)秀3人，合格6人，不合格9人。

3）驗證操作流程不當(dāng)是真因。護士翻身的操作流程不規(guī)范，翻身前不評估，翻身后也不評估高度是否達(dá)到要求，對部分易下滑的患者未采取防滑的措施。

（4）針對主要原因，制定改進(jìn)方案，并確定每個項目的負(fù)責(zé)人。

1.2.2 執(zhí)行、實施階段

（1）針對思想不接受的患者實施的對策：1）護士長、教學(xué)組長及管床護士每班耐心地跟患者解釋床頭抬高的意義；2）監(jiān)護患者的過程中重視患者體位，發(fā)現(xiàn)體位偏移或者無效時及時調(diào)整；3）根據(jù)患者需要采購不同型號和功能的墊枕，提高患者舒適度，保證患者肢體處于功能位。

（2）針對護士知識缺乏實施的對策：1）查閱文獻(xiàn)，確定床頭抬高的意義，組織實施培訓(xùn)，讓護士掌握床頭抬高的意義、適應(yīng)癥和流程；2）擬定質(zhì)控員每日對床頭抬高進(jìn)行質(zhì)量檢查與控制；3）組織考核；4）每月護士長不定期進(jìn)行質(zhì)控檢查。

（3）針對流程不規(guī)范實施的對策：1）梳理工作流程，制定翻身的工作流程；2）組織實施培訓(xùn)翻身流程，對其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)細(xì)化，并考核；3）購置具有角度測量的病床，讓測量角度有據(jù)可依。

1.2.3 檢查階段 項目小組的質(zhì)量監(jiān)督員每日上下午不定時各檢查并記錄一次需要床頭抬高的患者床頭抬高情況，每周匯總檢查結(jié)果，并向所有成員通報，分析不合格的原因，重新整改。

1.2.4 處理階段 在執(zhí)行的過程中，根據(jù)執(zhí)行的實際情況，不斷修正和補充，使結(jié)果能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。制定了床頭抬高的操作流程，使操作有規(guī)范可依。繼續(xù)發(fā)揮項目小組成員各自的職能，實行組長責(zé)任制；并將工作重心轉(zhuǎn)移到床頭抬高依從性較低的護士身上，以及加強對夜間患者床頭抬高合格率的督查。

1.3 資料收集由經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)控人員通過查檢表隨機調(diào)查并記錄每日上下午各一個時間點（均為翻身后1小時）患者的床頭抬高角度。調(diào)查階段（對照組）共檢查46人次，質(zhì)量改進(jìn)階段（實驗組）共檢查545人次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，等級資料的比較運用兩獨立樣本秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1進(jìn)行改進(jìn)后，患者的床頭抬高合格率有了明顯的提高，改善前后差值具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），如表2。

表2 改善后ICU患者床頭抬高情況

2.2影響患者床頭抬高的原因重新分布。護士擔(dān)心壓瘡風(fēng)險和患者躁動而使床頭抬高不合格的因素分別占33.6%和28.0%。

3 討論

泰州市人民醫(yī)院作為本地區(qū)唯一的一家公立三級甲等醫(yī)院，積極響應(yīng)國家號召，推行醫(yī)聯(lián)體的共建，將三甲醫(yī)院的資源和技術(shù)帶給基層醫(yī)院，基層地區(qū)的老百姓在自家門口能享受到三甲醫(yī)院的技術(shù)和資源，讓老百姓看病容易、看病便宜，同時促進(jìn)基層醫(yī)院技術(shù)和管理水平的提升，引領(lǐng)基層醫(yī)院應(yīng)用科學(xué)的管理工具，促進(jìn)護理質(zhì)量的提升。在護理質(zhì)量提升的同時，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共建雙方員工的凝聚力，為同一目標(biāo)共同奮斗，增加和諧力、團隊感。

基層醫(yī)院對管理工具了解較少，也未應(yīng)用過管理工具。在實施過程中，需首先對全科人員普及PDCA的含義及實施步驟，鼓勵全員參與、實施全面質(zhì)量管理。PDCA包含四個階段八個步驟。P（Plan）計劃，分四個步驟：（1）分析現(xiàn)狀，選題。也即選題的背景須是迫切需要改進(jìn)的重要問題。（2）分析產(chǎn)生現(xiàn)狀的原因。須層層剖析，剖析深且全。（3）找出主要原因并驗證真因；原因很多，但要抓住真正的主要原因。（4）針對主要原因，制定措施計劃。D（Do），執(zhí)行、實施計劃。C（Check）,檢查，即檢查計劃執(zhí)行結(jié)果。A（Act）處理，檢討與改進(jìn)，即總結(jié)成功經(jīng)驗，制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和流程；沒有解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)。

實施PDCA循環(huán)管理方法后，通過三個月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，ICU患者床頭抬高合格率有了明顯提高，護士的相關(guān)專業(yè)知識明顯提升，在鼻飼前、各項操作、治療后能自覺根據(jù)操作指引抬高病人床頭至30°～45°，避免誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，抬高床頭的意識明顯增強；翻身的操作流程進(jìn)一步規(guī)范；病人在思想上接受并理解抬高的目的和意義；更重要的是在這個過程中讓基層護理人員學(xué)會了使用PDCA管理工具去改進(jìn)質(zhì)量。