沙鴨云，周曉江，丁阿宏，鄒蘇紅

（泰州市人民醫(yī)院 感染科，江蘇 泰州 225300）

中國作為全球27個耐多藥肺結核高負擔國家之一，每年新發(fā)耐多藥結核病患者位居全球第二位[1]。鑒于我國耐多藥結核病的嚴重情況，抗結核病治療任重道遠。常言道，病，三分治七分養(yǎng)，而養(yǎng)更多依靠的是護理，有效的護理對耐多藥結核病患者有直接的影響作用。本文回顧耐多藥結核病患者的護理管理過程，探討護理相關獨立因素對耐多藥結核病患者治療的影響，為今后更好地護理管理耐多藥結核病患者提供借鑒。

1 患者資料

41例患者均確診為耐多藥肺結核病人，其中女14例，男27例；年齡22～80歲；婚姻狀況：未婚2例，已婚39例；工作性質：農民23例、無業(yè)6例、個體戶4例、退休人員3例、自由職業(yè)2例、工人2例、職員1例；住院天數(shù)10～69日、平均住院39天。

2 診斷標準與治療方案

耐多藥肺結核標準化治療方案為6ZAm（Cm），Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv）/18Lfx（Mfx），Cs（PAS，E），Pto（Clr,Amx/Clv），注射劑（氨基糖苷類和Cm）至少使用6個月，且痰菌陰轉后至少4個月；治療療程應為痰菌陰轉后至少18個月；總療程約為24個月。治療初期住院2～8周，藥物劑量根據(jù)患者體重而定。

3 方法

3.1 健康教育治療前由專職醫(yī)生、護士向患者和（或）家屬講解耐多藥肺結核的知識，充分說明治療療程、用藥注意事項及治療期間對患者及家屬的要求，取得患者及家屬的有效配合。

3.2 政策宣教由護士講解住院期間費用報銷政策，門診費用減免政策，心理支持等。住院期間費用除醫(yī)保、農保政策報銷外，通過慈善減免政策，按比例減免住院期間其他費用，保證貧困患者不承擔醫(yī)療費用。

3.3 全程督導管理（1）扁平化護理管理。實行由管床護士8小時在班、24小時負責制。每日床頭溝通至少10分鐘，了解患者的飲食、睡眠、不適等，并做好記錄。病室每日紫外線燈空氣消毒2次，每次30分鐘；指導患者用雙層面巾紙包裹痰液浸泡于2000mg/L的含氯消毒劑痰盂中，每日更換；給探視者發(fā)放并指導佩戴N95口罩；出院前，告知復診、取藥流程，居家消毒隔離措施。

（2）直接面視下服藥管理。耐多藥結核門診專職護士每日負責調配、登記。住院期間由病區(qū)管床護士負責核對后看服下肚，觀察不良反應并記錄。出院后由經(jīng)過市級結防機構培訓合格的DOT點督導醫(yī)生負責治療督導，一般一次性配發(fā)31～32天藥物，復查時帶上剩余藥品返院，由耐多藥結核門診護士核對登記患者服藥卡，了解不良反應后根據(jù)醫(yī)囑續(xù)發(fā)。

3.4 主要藥物不良反應的護理同一耐多藥肺結核病人出現(xiàn)2種以下不良反應的占29.3%，出現(xiàn)3～4種不良反應的占61%，出現(xiàn)5種不良反應的占9.7%。其觀察護理如下：

（1）高尿酸血癥：與服用PZA有關，發(fā)生率75.6%。通過控制高尿酸飲食，增加飲水量，嚴重者遵醫(yī)囑給予別嘌醇、秋水仙堿治療后，大部分患者能堅持原方案治療，2人因關節(jié)疼痛停用PZA，改用其他藥物治療。

（2）胃腸道反應：與服用PAS、Pto、PZA、Lfx、Mfx等有關，發(fā)生率為63.4%。對服用PAS者予以果汁同時服用或采用空心膠囊灌裝后服用。此外，根據(jù)醫(yī)囑采用護胃對癥處理。

（3）腎功能影響：主要與注射Cm或Am有關，發(fā)生率43.9%。1例糖尿病患者因合并代謝性酸中毒，通過停用Am、糾酸治療后，腎功能恢復。余均屬于輕度腎損，未予特殊處理。

（4）低鉀血癥:主要與注射Cm有關，發(fā)生率41.4%。通過密切觀察低血鉀早期癥狀，進食含鉀量豐富飲食，遵醫(yī)囑予以補鉀持續(xù)治療?？诜a鉀時協(xié)助患者餐后服用，減輕消化道反應；靜脈補鉀時遵守補鉀原則。有3人停用Cm改用Am治療至療程結束。

（5）肝功能損害：主要與PZA、Pto有關，發(fā)生率為29.2%。通過指導患者臥床休息，進清淡、易消化飲食，遵醫(yī)囑使用護肝等藥物，停用、減量使用PZA、Pto，1例重度肝損患者因合并多種不良反應退出治療，余11例患者均順利繼續(xù)配合治療。

（6）聽力損壞：主要與長期注射Cm、Am有關，發(fā)生率7.3%。因未出現(xiàn)前庭功能損壞癥狀，遵醫(yī)囑予以六味地黃丸、按時停用Cm、Am后聽力功能損壞未加重。

（7）精神異常：與CS有關，發(fā)生率7.3%。通過密切觀察病情變化，若患者出現(xiàn)性情改變、言語異常及幻覺，及時停用CS，繼續(xù)完成治療方案。

3.5 心理支持住院期間，由管床護士每日進行溝通，了解患者的心理狀態(tài)，適時疏導，匯報醫(yī)生、及時處理。出院后，由專職護士每1～2個月組織經(jīng)耐多藥結核病防治知識培訓合格的心理醫(yī)生及專職醫(yī)生、護士、同伴、教育志愿者，對隨訪過程中有心理問題、治療依從性不好、藥物反應嚴重、家庭支持不力的患者，共同進行一次2～3小時心理支持及個性化的心理護理。

3.6 依從性計算方法及判斷標準依從性=實際服藥量/標準用藥量×100%。判斷標準以大于95%為依從性好，小于95%為依從性不好。

3.7 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，對兩組數(shù)據(jù)的比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

（1）參與全程護理管理的41例耐多藥結核病患者治愈19例,治療失敗11例,丟失6例，死亡5例，占比見表1。

表1 41例耐多藥結核病患者全程護理管理結果

（2）耐多藥肺結核患者護理依從性與治愈率差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 患者的護理依從性與治愈率

（3）依從性影響因素見表3。依從性小于95%耐多藥肺結核16例患者中，均存在心理相關問題，影響率100%，主要為自卑、焦慮、絕望等負性情緒，表現(xiàn)為不出門、擔心婚姻的完整性、擔心家庭經(jīng)濟等。與家庭支持不力相關8例，其中遭家屬嫌棄（家庭冷暴力）5例，無伴侶3例。與藥物不良反應相關8例，主要擔心因藥物不良反應破壞自身形象，影響與他人交際、降低或喪失勞動能力，影響了家庭經(jīng)濟收入。

表3 護理依從性的影響因素

5 討論

耐多藥肺結核不同于一般肺結核，治療周期長達24個月甚至更長。在非結防機構治療的患者中，79%存在間斷治療和中斷治療的情況[2]。提高化療療效有待于治療理念的不斷更新及管理手段的不斷改進[3]。本研究結果顯示，護理管理依從性大于95%的患者治愈率達68%，大大高于依從性小于95%的患者治愈率的12.5%。影響護理依從性的因素主要是心理問題、家庭支持不力和藥物不良反應。

有報道治療過程中有78.4%患者出現(xiàn)藥物不良反應[4]。亦有報道63例患者經(jīng)治療護理后，胃腸道癥狀均有不同程度的好轉，所有患者均堅持完成化療[5]。耐藥結核病化療藥物的不良反應繁多且較嚴重，是影響患者依從性、導致治療中斷或治療失敗的主要因素之一[6]。此次納入研究的41例護理管理的患者發(fā)生藥物不良反應發(fā)生率為100%。

多數(shù)學者認為通過強化健康教育，反復傳授結核病知識，以患者易于接受的方式反復強調合理用藥的重要性，強化家庭督導人員（父母、配偶、子女等）可以提高患者的依從性[7-9]。提高治愈率的根本也在于耐多藥結核病患者能夠遵從醫(yī)囑，增進其遵醫(yī)行為。

對于耐多藥結核病患者，其作為結核病患者中的特殊群體，診斷和治療更具復雜性，需要比普通結核病患者更多地投入和更大的社會支持。有針對性地制訂對耐多藥結核病患者的控制方案和爭取更多有力的社會支持是進一步有效控制結核病蔓延必不可少的措施。調查顯示，耐多藥結核病患者中，所有患者都存在停服、漏服藥情況[10]。結核病社會學評價研究表明，結核病患者在一定程度上受到歧視：找不到對象、失去工作和學習機會、影響婚姻幸福，他們甚至向家人隱瞞事實。

一個隨機對照試驗顯示，對患者鼓勵、聯(lián)系及分散治療和加強監(jiān)控可以使肺結核患者治療成功率從76%上升到88%[11]。患者家庭支持功能與服藥依從性有線性相關關系，但患者性別、年齡、文化程度與服藥依從性無明顯線性相關[12]。本研究數(shù)據(jù)亦顯示患者家庭支持不力是造成依從性不高的主要原因之一。

護理人文關懷能有效改善耐多藥患者的身心不適，提高患者對服藥治療的依從性[13]。一項綜合分析表明患者經(jīng)系統(tǒng)健康教育后，遵醫(yī)行為有明顯改善，疾病復發(fā)率也有所降低[14]。對患者在治療期間出現(xiàn)的不良反應、心理狀況等，制定不同的護理干預措施，可提高患者的規(guī)律服藥依從性，從而提高耐多藥患者的治愈率。我院護理治療總成功率為46.3%，低于我國杭州市64.71%的治愈率[15]。處于國外文獻報道耐多藥肺結核治愈率（46%～67.5%）[16-19]的偏低水平。

耐多藥肺結核患者的治療管理是一項系統(tǒng)的過程，需要各級醫(yī)防部門的緊密合作；我們認為耐多藥肺結核患者心理護理是護理依從性的重點，家庭支持、社會經(jīng)濟支持是護理依從性的關鍵要素；只有進一步提高耐多藥結核病患者護理依從性，才能提高耐多藥結核病患者治愈率。