丁 喬 岳 云 程 灝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院麻醉科，北京 100015，2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100020)

肝硬化門脈高壓是肝膽外科的常見病，每年新發(fā)病例高達(dá)數(shù)十萬人[1-2]。肝硬化門脈高壓患者隨著病情加重，有效循環(huán)血量減少和腎內(nèi)血管收縮，可造成腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，晚期會引起肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)。HRS治療比較困難，且預(yù)后差，病死率高。有HRS的患者術(shù)后易繼發(fā)急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)，伴有ARF的肝硬化門脈高壓患者病死率可高達(dá)80%～90%[3]。加壓素可選擇性收縮內(nèi)臟血管，增加體循環(huán)阻力和組織灌注壓，而不收縮腎臟血管，反射性的增加腎臟灌注。研究[4-6]顯示特利加壓素在肝移植患者術(shù)中應(yīng)用有良好的腎保護(hù)作用。

從理論上說，對肝硬化門脈高壓患者脾切除術(shù)中應(yīng)用特利加壓素應(yīng)該也有潛在的腎保護(hù)作用，但是未見研究報道。為此，筆者設(shè)計了此隨機(jī)對照試驗，探討門脈高壓脾切除術(shù)中預(yù)防性使用特利加壓素的可能腎保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院于2015年4月至2016年6月間行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)的42例肝硬化門脈高壓癥患者，其中男性28例，女性14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡 18～65周歲；ASA Ⅲ級以下；乙肝或丙肝；腎功能正常、電解質(zhì)正常的肝硬化門脈高壓癥患者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙腎有尿路梗阻或腎實質(zhì)性病變；圍術(shù)期使用過腎毒性藥物；圍術(shù)期發(fā)生腹腔感染及低血容量性、感染性休克；伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等重要臟器疾??；術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血>500 mL；術(shù)中重大出血>20 mL/kg；術(shù)后嚴(yán)重感染；二次手術(shù)；術(shù)后回重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit， ICU)。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成試驗組和對照組兩組(每組n=21)。試驗組手術(shù)開始給予特利加壓素2 mg加入50 mL 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液，用微泵10 mL/h注射術(shù)中維持，術(shù)畢停藥[5]。對照組術(shù)中給予等容量 0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液。

入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、異丙酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，行機(jī)械通氣。麻醉維持：異氟醚吸入復(fù)合瑞芬太尼和異丙酚微泵靜脈注入，并間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉。以加熱毯保溫，維持中心體溫在35.5 ℃～37 ℃。依據(jù)病情輸入血漿、血小板、紅細(xì)胞懸液，并適當(dāng)使用抗纖溶止血藥等調(diào)控凝血功能。術(shù)中根據(jù)尿量變化適當(dāng)使用利尿劑，若循環(huán)穩(wěn)定，尿量少于2 mL·kg-1·h-1，酌情追加呋塞米用量。

1.2 測定指標(biāo)

主要指標(biāo)為術(shù)后3 d急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)發(fā)生率，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes， KDIGO)急性腎損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[7]。該標(biāo)準(zhǔn)采用血肌酐(serum creatinine， SCr)和尿量作為主要指標(biāo)。符合以下情況之一者即可診斷AKI：(1)48 h 內(nèi)SCr 升高≥ 26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)；(2)SCr 升高超過基礎(chǔ)值的1.5 倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)；(3)尿量減少<0.5 mL·kg-1·h-1，且時間持續(xù)6 h以上。

次要指標(biāo)為術(shù)后3 d的腎功能指標(biāo)。分別于麻醉前即刻(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后第1天(T3)和術(shù)后第3天(T4)分別采集肘靜脈血8 mL，用免疫透射比濁法測定血β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)(SIEMENS ADVIA 1650全自動生化分析儀)；用乳膠免疫比濁法測定血清胱抑素C(cystatin C，Cys C)(日本日立7600)，同時測定血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)和SCr。于T1、T2、T3和T4各提取尿液8 mL，用終點法測定尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosidase，NAG)(ENZI PHOTOMETER640)，用酶聯(lián)免疫吸附法測定尿β2-MG(9602-DNM型酶標(biāo)分析儀)、用散射比濁法測定尿微量白蛋白(microalbuminuria，Malb)和尿α1微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG)(SIEMENS BNII全自動特定蛋白分析儀)。記錄術(shù)中和術(shù)后 3 d的尿量、利尿劑用量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、晶體液用量、膠體液用量、懸浮紅細(xì)胞用量、血漿用量、術(shù)中血流動力學(xué)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1、2、3。試驗組自體血回輸量顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。兩組切脾前的血壓和試驗組的心率均比術(shù)前明顯降低(P<0.01)(表3)。

2.2 兩組患者評價指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后3 d均無1例達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雖然各項腎功能指標(biāo)兩組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是組內(nèi)分別比較時，兩組還是存在不同。對照組尿β2-MG在術(shù)后T2、T3時點比麻醉前(T1)顯著升高(P<0.01)，但是在試驗組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組GFR在術(shù)后T4時點比麻醉前(T1)顯著升高(P<0.01)，而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組血清胱抑素C在T2、T3時點較T1明顯下降(P<0.01)，T4有增高趨勢，但仍低于T1。而試驗組在T2、T3和T4時點均比T1顯著降低(P<0.01)。對照組血β2-MG在T3、T4時點較T1顯著下降(P<0.01)，試驗組血β2-MG在T2、T3和T4時點較T1顯著下降(P<0.01),詳見表4。

ItemControl groupExperimental groupt/χ2PNumber of case2121Gender(male/female)12/95/161.7140.326Age/a43±847±8-1.3690.179Weight/kg64.5±10.260.0±9.11.5160.137Operation time/h5.9±2.05.6±1.80.6020.551

表2 兩組患者術(shù)中補(bǔ)液量和出血量Tab.2 The amount of rehydration and bleeding during the operation of the two groups

ItemNumber of casePreoperativeAnterior splenectomyAfter splenectomyAfter operationSBP/mmHg△ Control group21131.14±12.08108.1±12.84**125.52±10.79126.24±6.07 Experimental group 21120.81±15.22105.43±4.64**120.48±14.21121.52±13.36 t2.4370.8951.2961.472 P0.0190.3790.2020.152DBP/mmHg△ Control group2175.90±2.7965.95±9.15**77.81±8.2975.48±8.54 Experimental group2172.52±5.9862.81±4.34**74.48±8.9275.52±10.97 t2.3481.4811.255-0.016 P0.0260.1510.2170.988HR/min-1 Control group2179.1±11.3771.95±9.7574.19±11.6975.29±12.07 Experimental group 2178.95±15.5575.19±15.98**78.19±13.4377.29±8.56 t0.034-0.864-1.029-0.619 P0.9730.3930.3090.539 **P<0.01 vs the preoperative in the same group;△1 mmHg=0.133 kPa; SBP:systolic blood pressure; DBP:diastolic blood pres-sure; HR:heart rate.

兩組患者尿量在術(shù)后T3、T4時點比術(shù)畢(T2)均顯著升高(P<0.01)。但是試驗組術(shù)后(T3)利尿劑用量較對照組明顯減少(P<0.05)，詳見表5。

ItemNumber of caseT1T2T3T4Urinary α1-MG/(mg·L-1) Control group2115.31±13.4411.78±8.8914.79±11.1216.58±21.61 Experimental group218.36±4.8811.16±9.7412.00±12.614.57±11.69 t2.2270.2160.7620.375 P0.0320.8300.4500.710Malb/(mg·L-1) Control group2120.84±15.0648.69±75.9849.79±99.4828.99±27.73 Experimental group2123.16±23.1137.00±47.1439.00±37.3938.15±60.3 t-0.3840.5990.466-0.633 P0.7030.5530.6440.530Urinary β2-MG/(mg·L-1) Control group210.38±0.331.15±1.15**2.15±2.92**3.31±7.53 Experimental group210.65±1.181.04±1.191.83±3.634.41±11.1 t-1.0090.3010.318-0.285 P0.3190.7650.7520.777Urinary NAG/(U·L-1) Control group2123.47±12.3120.86±15.6118.77±8.2125.53±15.54 Experimental group2124.58±25.3222.01±26.2823.52±28.3718.94±7.77 t-0.180-0.173-0.7381.740 P0.8580.8630.4650.090CysC/(mg·L-1) Control group211.07±0.270.63±0.13**0.68±0.13**0.83±0.58 Experimental group211.09±0.230.65±0.16**0.78±0.21**0.72±0.13* t-0.242-0.336-1.8350.861 P0.8100.7380.0740.394BUN/(mmol·L-1) Control group214.79±1.489.63±21.655.03±1.215.4±1.93 Experimental group215.59±2.295.38±1.415.51±2.565.93±1.98 t-1.3470.898-0.770-0.879 P0.1860.3750.4460.385Blood β2-MG/(mg·L-1) Control group212.83±1.292.18±2.091.6±0.39**1.69±0.42** Experimental group212.69±1.021.83±0.88**1.93±1.02**1.75±0.64** t0.3840.713-1.390-0.377 P0.7030.4800.1720.708SCr/(μmol·L-1) Control group2167.76±19.3865.00±17.9361.06±14.5**53.9±13.61** Experimental group2164.16±15.3364.16±15.3361.2±23.3251.6±9.42** t0.6680.642-0.0250.661 P0.5080.5240.9800.513GFR/(mL·min-1) Control group21115.7±27.59116.1±20.09123.4±22.87133.5±26.49 Experimental group21110.4±26.17111.9±23.83125.3±51.01150.9±49.78** t0.6380.616-0.151-1.423 P0.5270.5410.8800.163

*P<0.01vsT1 in the same group；α1-MG：α1-microglobulin；Malb：microalbuminuria；β2-MG：β2-microglobulin；NAG：N-acetyl-β-D-glucosidase；CysC：serum cystatin C；BUN：blood urea nitrogen；SCr：serum creatinine；GFR:glomerular filtration rate；T1:before operation;T2:after operation;T3: on the first day after operation;T4: on the third day after operation.

表5 兩組尿量和利尿劑用量比較Tab.5 Comparison of the amount of urine and diuretics in the two groups

3 討論

肝腎綜合征的腎功能不全為功能性，但是對擴(kuò)容和利尿反應(yīng)差，預(yù)后不良[8]。特利加壓素是一種血管加壓素類似物，通過酶切作用緩慢釋放加壓素，收縮已擴(kuò)張的內(nèi)臟及腸系膜毛細(xì)血管網(wǎng)減少內(nèi)臟血流，從而降低門靜脈血流壓力，拮抗肝硬化患者術(shù)前高排低阻的異常血流動力學(xué)現(xiàn)象[9]，同時抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加腎臟血流灌注。因此特利加壓素目前已成為治療肝腎綜合征的標(biāo)準(zhǔn)用藥[10]。對未伴有肝腎綜合征的肝硬化患者，特利加壓素也可以降低腎動脈阻力[11]，改善腎功能[12]。

肝硬化門脈高壓行脾切除術(shù)的患者，術(shù)后可發(fā)生一過性肝功能不全，甚至肝腎綜合征，其中固然有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中血容量急劇變化等因素，但肝硬化引起的內(nèi)臟血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量不足，肝腎等重要臟器缺血并引起功能障礙等病理生理改變亦客觀存在。因此推理，特利加壓素對肝硬化門脈高壓行脾切除術(shù)的患者應(yīng)能改善圍術(shù)期的腎功能[13]。

本研究在主要指標(biāo)如術(shù)后3 d急性腎損傷發(fā)生率方面，兩組均為零。但是在術(shù)后腎功能某些指標(biāo)方面，還是可以看出，肝硬化門脈高壓癥行脾切除手術(shù)患者術(shù)中持續(xù)輸入特利加壓素有潛在的腎保護(hù)作用。例如，增加術(shù)后GFR方面，表現(xiàn)在試驗組術(shù)后第3天GFR比術(shù)前明顯改善，而對照組術(shù)后GFR與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時尿β2-MG的變化也支持試驗組術(shù)后GFR的改善。對照組的尿β2-MG在術(shù)后(T2、T3)比術(shù)前有顯著性升高(P<0.01)，但是在試驗組術(shù)后尿β2-MG差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，試驗組術(shù)后利尿劑的用量較對照組也明顯減少。

β2-MG是組織相容性抗原的一部分，細(xì)胞表面的組成部分。生理情況下，β2-MG以較低濃度存在于血漿、尿液、腦脊液等，每日約有150～200 mg從細(xì)胞膜上釋放，通過腎小球濾過，99%被近端小管吸收后，代謝分解為氨基酸后異化，從尿中排出體外。當(dāng)腎小球濾過功能開始下降時，血清和尿液中β2-MG濃度迅速升高[14]。本研究中，尿β2-MG在對照組和試驗組術(shù)后的表現(xiàn)，在一定程度上支持特利加壓素在增加GFR方面具有保護(hù)作用。

尿α1-MG是相對分子質(zhì)量為26 000的小分子蛋白，由肝臟和淋巴產(chǎn)生，可自由通過腎小球濾過膜，但在腎小管中幾乎被重吸收，所以在尿中含量比較穩(wěn)定，當(dāng)出現(xiàn)腎小球濾過膜及腎小管損傷時，尿α1-MG從腎小球中濾過增加、腎小管重吸收減少，尿中含量增加[15-16]。早期腎損害時，腎小管功能損傷通常早于腎小球，尿α1-MG是腎小管重吸收的標(biāo)志性蛋白，可作為腎損害早期診斷的首選檢驗指標(biāo)[17-18]。本試驗中兩組尿α1-MG差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CysC 由122 個氨基酸組成，相對分子質(zhì)量13 000，是一種非糖基化堿性蛋白質(zhì)。CysC 存在于各種體液之中，其中以腦脊液中含量最高，尿液中最低。由于其分子結(jié)構(gòu)小且呈堿性，所以血中CysC 幾乎完全由腎小球濾過，在近曲小管降解后，完全由腎小管細(xì)胞重吸收入血流，但腎小管并不吸收完整的 CysC 分子。因此，血漿或血清中的CysC就完全取決于腎小球的濾過率，即CysC清除率與尿CysC濃度無關(guān)，所以它已接近于“理想”的內(nèi)源性標(biāo)志物[19]。目前有人建議將CysC應(yīng)用于肝硬化患者的腎功能檢測。因為晚期肝硬化患者都有GFR異常，但SCr正常，其原因在于這類患者的肌肉量減少而腎小球分泌肌酐的能力增加。Orlando等[20]認(rèn)為在肝硬化患者中檢測SCr和內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance,CCr)，不能正確反映GFR變化，相反CysC檢測可以評估GFR。本試驗中對照組血清CysC在T2、T3時點比T1顯著降低 (P<0.01)，T4有增高趨勢，但仍低于T1。而試驗組T2、T3和T4時點均比T1顯著降低(P<0.01)。說明術(shù)中應(yīng)用特利加壓素對腎功能有益處。

Malb為肝臟合成的小球性尿蛋白，正常情況下不能通過腎小球濾過膜，尿中含量甚微。當(dāng)腎小球損傷時，蛋白質(zhì)濾過屏障的分子篩作用被破壞，通透性增加，導(dǎo)致Malb排泄量相應(yīng)增多，故Malb是腎小球早期損傷的敏感指標(biāo)之一[21-22]。本研究中，與術(shù)前T1比較，兩組術(shù)畢(T2)和術(shù)后第1天(T3) Malb升高，術(shù)后第3天(T4)下降，但仍高于術(shù)前T1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

雖然兩組在大部分腎功能評價指標(biāo)上，如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿α1-MG、CysC、Malb等，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組在GFR、尿β2-MG、利尿劑用量等指標(biāo)上體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。表明肝硬化門脈高壓脾切除患者術(shù)中靜脈輸注特利加壓素可能有潛在的改善術(shù)后GFR作用，但本研究結(jié)果尚不能確定其對圍術(shù)期腎功能的明確保護(hù)作用。本研究例數(shù)偏少，尚需要大樣本研究予以證實。