全民醫(yī)保時(shí)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管分析

連嘉琪

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，合理使用醫(yī)?；鸩⒈ＷC基金收支平衡是保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提條件。然而，在運(yùn)行過(guò)程中醫(yī)?；鸬尿_取、挪用以及貪污現(xiàn)象頻繁發(fā)生，嚴(yán)重影響著醫(yī)保基金的使用效率和醫(yī)保制度的公信力。因此，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管、構(gòu)建合理的監(jiān)管體系成為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重要內(nèi)容。筆者將從醫(yī)?；鸨O(jiān)管的社會(huì)價(jià)值入手，全面分析目前醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題，并對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管提出對(duì)策建議，以期對(duì)構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保基金監(jiān)管體系有所助益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)療保險(xiǎn)基金；醫(yī)?；鸨O(jiān)管

中圖分類(lèi)號(hào)：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2018）05-0084-02

隨著社會(huì)保障體系的發(fā)展，受益群體不斷擴(kuò)大、參保人數(shù)逐年增加，而醫(yī)?；饠?shù)額巨大、影響面極廣，其運(yùn)轉(zhuǎn)成效直接關(guān)系著醫(yī)療保障制度改革的成效和廣大群眾的切身利益，體現(xiàn)出了前所未有的艱巨性和復(fù)雜性。因此，必須加快醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進(jìn)和深化，保證醫(yī)?；鹉馨踩?、合理、有效的使用，從而提高基金的配置效率，保證患者享受到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升社會(huì)保障水平。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的社會(huì)價(jià)值

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國(guó)家為了給社會(huì)成員提供基本醫(yī)療保障通過(guò)立法強(qiáng)制性向單位和個(gè)人征繳保險(xiǎn)費(fèi)等方式籌集起來(lái)的用于支付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)項(xiàng)資金[1]。

在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇、醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步的背景下，人民對(duì)于獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的訴求日益強(qiáng)烈。在這樣的社會(huì)環(huán)境下，不斷完善現(xiàn)有的醫(yī)?；疬\(yùn)行制度，構(gòu)建合理的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系，不僅有助于提高基金配置效率，增強(qiáng)基金可持續(xù)性，而且有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)公平、維護(hù)社會(huì)秩序的穩(wěn)定，最終提升人民滿(mǎn)意度和幸福感，為構(gòu)建和諧社會(huì)添磚加瓦。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的風(fēng)險(xiǎn)分析

（一）基金收支不平衡帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則運(yùn)行，但是在實(shí)際過(guò)程中對(duì)結(jié)余資金的多少是一個(gè)比較籠統(tǒng)的概念，就造成了相應(yīng)基金的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的不均衡性，出現(xiàn)大量沉淀或基金負(fù)結(jié)余等現(xiàn)象。目前，還未建立起統(tǒng)籌地區(qū)之間的基金調(diào)節(jié)機(jī)制，醫(yī)?；鹑绻L(zhǎng)期虧損將會(huì)難以保證醫(yī)療費(fèi)用的給付。如果醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)大量結(jié)余則表明醫(yī)?；鸬呐渲媒Y(jié)構(gòu)不合理，無(wú)法為參保人提供最優(yōu)質(zhì)、高效的保障。

（二）道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐以及服務(wù)濫用現(xiàn)象

在醫(yī)保基金的監(jiān)管過(guò)程中，由于監(jiān)管不到位、相關(guān)政策法規(guī)不健全以及各個(gè)利益主體之間的利益博弈導(dǎo)致大量的騙保行為產(chǎn)生，醫(yī)生亂開(kāi)處方現(xiàn)象、住院者掛床現(xiàn)象、患者冒名頂替現(xiàn)象、銷(xiāo)售非藥品現(xiàn)象、盜刷醫(yī)?？ìF(xiàn)象以及在患者就醫(yī)過(guò)程中過(guò)度就醫(yī)等現(xiàn)象都大量存在，騙取了大量的醫(yī)?；穑t(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中在不斷查處這些違法行為的同時(shí)，各種騙?，F(xiàn)象又以新的形式改頭換面后存在，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上大行其道。一系列不合理就醫(yī)行為給醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)缺失，制度保障不到位

首先，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律不僅是監(jiān)管過(guò)程和監(jiān)管行為的依據(jù)，更是各個(gè)主體的行為規(guī)范。但目前我國(guó)并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的單行條例，相關(guān)的法律法規(guī)也頗為欠缺，對(duì)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的規(guī)定都分散于各個(gè)“決定”“辦法”之中。其次，一直以來(lái)我國(guó)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管附屬于社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)管體系之內(nèi)，《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)于人社部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)的職責(zé)未做全面具體的劃分，由于醫(yī)?；鹨?guī)模日益龐大，監(jiān)管工作日益復(fù)雜，涉及方方面面的關(guān)系需要協(xié)調(diào)，但《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)于監(jiān)管工作的具體細(xì)節(jié)尚未進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定與安排。

（二）行政監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能交叉，尚未形成獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)

首先，醫(yī)保基金的監(jiān)管涉及人社部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等多個(gè)職能部門(mén)，各部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管的具體內(nèi)容有所不同，多部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管工作有利于分權(quán)制衡。但是在實(shí)際的工作中各部門(mén)各司其事，缺乏有效的溝通配合，各個(gè)部門(mén)對(duì)于醫(yī)保基金進(jìn)行多角度監(jiān)管，行政職能存在交叉，多頭管理現(xiàn)象嚴(yán)重，所以在監(jiān)管過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的推諉扯皮現(xiàn)象，合理的監(jiān)管體系難以構(gòu)建，各部門(mén)之間難以形成監(jiān)管合力，監(jiān)管效果差強(qiáng)人意。其次，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人手不足，在目前的監(jiān)管隊(duì)伍中高素質(zhì)人才極為短缺，導(dǎo)致監(jiān)管工作不到位，監(jiān)管效率不高。

（三）醫(yī)保智能監(jiān)控信息化建設(shè)不到位，評(píng)價(jià)反饋機(jī)制未能有效確立

目前我國(guó)尚未建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控信息化系統(tǒng)，由各統(tǒng)籌地區(qū)自行研發(fā)。在研發(fā)過(guò)程中，信息系統(tǒng)平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)不一，同時(shí)由于各統(tǒng)籌地區(qū)選擇的開(kāi)發(fā)商不同以及完成數(shù)據(jù)編程上的差異，導(dǎo)致信息系統(tǒng)的兼容性較差[2]。目前的醫(yī)保智能監(jiān)控信息化建設(shè)還停留在較為初級(jí)的水平上，離全面實(shí)現(xiàn)監(jiān)控信息化的目標(biāo)仍相差較遠(yuǎn)。其次，在監(jiān)管過(guò)程中，由于信息公開(kāi)機(jī)制不完善，導(dǎo)致社會(huì)監(jiān)督難以發(fā)揮應(yīng)有的作用，同時(shí)針對(duì)各方投訴尚未建立起完善的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，反饋機(jī)制的構(gòu)建還停留在較為形式化的層面，無(wú)法客觀(guān)反映醫(yī)療服務(wù)中各個(gè)主體的行為。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向嚴(yán)重，醫(yī)患共謀難以杜絕

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為逐利的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院逐利行為的重要參與者，由于目前尚未建立起醫(yī)師信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師積分管理與日常監(jiān)控的一體化，同時(shí)部分醫(yī)師法律意識(shí)淡漠、思想道德品質(zhì)不高，在利益面前無(wú)法恪守職業(yè)道德，致使醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中不斷出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，而患者在就醫(yī)過(guò)程中總是希望得到較好的醫(yī)療服務(wù)，享受最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，所以醫(yī)患之間存在著某種程度上的可以“互利共贏(yíng)”的關(guān)系[3]，于是出現(xiàn)了一系列醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象，屢禁不止的騙保行為在擾亂醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)正常秩序的同時(shí)也嚴(yán)重威脅著醫(yī)保基金的安全。

四、完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對(duì)策建議

（一）完善相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，建設(shè)完善的法律監(jiān)督體系

首先，立法先行是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)基本原則，這一原則除法治社會(huì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀(guān)要求外，亦是醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的需要[4]，因此在醫(yī)保基金監(jiān)管過(guò)程中國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)和其他相關(guān)部門(mén)要完善立法，建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專(zhuān)門(mén)法律，從頂層設(shè)計(jì)的角度，明晰監(jiān)管主體、監(jiān)管客體及其職責(zé)權(quán)限，并對(duì)監(jiān)管目的、監(jiān)管方式、監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行明確規(guī)定。其次，各個(gè)地方要根據(jù)監(jiān)管過(guò)程中的實(shí)際問(wèn)題針對(duì)具體情況進(jìn)行補(bǔ)充規(guī)定。這樣，從中央到地方就建立起了專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)來(lái)規(guī)范醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管行為，改變以往法律法規(guī)過(guò)于“分散化”的現(xiàn)象。

（二）設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部監(jiān)管

為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的監(jiān)管工作，創(chuàng)新醫(yī)?；饍?nèi)部監(jiān)管體制，成立獨(dú)立的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)，如醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理中心，來(lái)具體負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各項(xiàng)工作。首先，該監(jiān)管中心負(fù)責(zé)通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)于兩定機(jī)構(gòu)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行審核監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提交給稽核部門(mén)進(jìn)行審查，必要時(shí)進(jìn)行實(shí)地考察，出現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)上報(bào)。其次，負(fù)責(zé)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，定時(shí)或不定時(shí)地檢查兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)保基金的有效運(yùn)行，保證兩定機(jī)構(gòu)能時(shí)刻提供質(zhì)量較高的醫(yī)療服務(wù)。

（三）全面深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化水平

為響應(yīng)國(guó)家政策要求，相關(guān)部門(mén)需要借助于信息化手段，進(jìn)行醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)。建立精細(xì)化的監(jiān)控體系，高效高質(zhì)地監(jiān)控對(duì)象的行為過(guò)程；建立持續(xù)化的評(píng)價(jià)體系，全面掌握和跟蹤對(duì)象的長(zhǎng)期表現(xiàn)；建立智能化的決策體系，科學(xué)分析以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。同時(shí)在該系統(tǒng)中還要建立起醫(yī)保基金預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)密監(jiān)控基金動(dòng)向，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)預(yù)警。

（四）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，做好監(jiān)管過(guò)程的溝通協(xié)調(diào)工作

首先，在醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管過(guò)程中引入市場(chǎng)機(jī)制，借助市場(chǎng)的力量來(lái)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管，可以提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率和質(zhì)量，提高兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。政府負(fù)責(zé)監(jiān)督，把具體的監(jiān)管工作外包出去，政府更好地發(fā)揮監(jiān)督者的角色，強(qiáng)化基金的管理。其次，由于醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及多個(gè)部門(mén)，所以政府要在此過(guò)程中做好溝通協(xié)調(diào)工作，協(xié)調(diào)各方利益關(guān)系，保證各個(gè)部門(mén)能各司其職，密切配合，從而形成監(jiān)管合力。

（五）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升監(jiān)管工作的專(zhuān)業(yè)化水平

首先，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提升監(jiān)管人員的綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作推進(jìn)過(guò)程中，經(jīng)辦人員的素質(zhì)起到越來(lái)越重要的作用。在監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門(mén)中，要充分運(yùn)用人才選拔機(jī)制，選拔出通曉稅務(wù)、審計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保等知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人才，在工作中也要對(duì)經(jīng)辦人員不斷舉行專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，讓其在積累工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷掌握領(lǐng)域內(nèi)先進(jìn)的知識(shí)，不斷提高其業(yè)務(wù)水準(zhǔn)和綜合素質(zhì)。這樣才有利于加快工作進(jìn)度，讓監(jiān)管工作更好地開(kāi)展下去。其次，要提升工作人員的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，保證其能兢兢業(yè)業(yè)地投身于監(jiān)管工作中，保證能夠高效地完成工作目標(biāo)。

（六）全面推進(jìn)協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

在對(duì)兩定機(jī)構(gòu)管理的過(guò)程中要嚴(yán)格按照協(xié)議管理的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)不斷細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)檢查相配合的監(jiān)管方式，全方位地對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)?；鸬牧飨蜻M(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)違反協(xié)議內(nèi)容要進(jìn)行懲罰，取消其定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格，情節(jié)更嚴(yán)重者要上交司法部門(mén)。其次，要嚴(yán)格貫徹醫(yī)師積分制度，建立醫(yī)師信用體系，對(duì)其在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的違規(guī)行為要視情節(jié)輕重做相應(yīng)的扣分處理，累計(jì)達(dá)到一定數(shù)值后，取消其醫(yī)師資格。通過(guò)這種方式來(lái)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理和監(jiān)督，促使其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，杜絕騙?，F(xiàn)象的出現(xiàn)。

強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作是醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的基礎(chǔ)，是完善社會(huì)保障制度的重要工作，同時(shí)也是保障公民權(quán)益的重要途徑。醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)成敗關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的前途以及社會(huì)公眾的切身利益，因此，對(duì)基金嚴(yán)密監(jiān)控是社會(huì)現(xiàn)實(shí)的必然選擇同時(shí)也符合公眾的利益訴求，所以我們?cè)诳吹结t(yī)?；鸨O(jiān)管存在問(wèn)題的同時(shí)，也要看到希望，政府相關(guān)部門(mén)要提高重視，不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，為醫(yī)保基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)保駕護(hù)航。

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