經(jīng)內(nèi)鏡食管狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理效果觀察

河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（453000）常風(fēng)娟 馬俊寶

食管狹窄是由食道癌和賁門癌等腫瘤疾病在手術(shù)和化療后所引發(fā)的并發(fā)癥，經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)食管狹窄位置實(shí)施擴(kuò)張并支架置入是主要的姑息性治療方法，能夠緩解患者的進(jìn)食與飲水困難，使患者生命得以延長(zhǎng)。我院采取內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張并支架置入術(shù)對(duì)食管狹窄患者進(jìn)行治療，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月～2017年1月收治的48例患者，男29例，女19例；年齡7～75歲，平均年齡52.7歲；所有患者均經(jīng)胃鏡、射線檢查和病理活檢，結(jié)果顯示食管狹窄，食管癌、賁門癌術(shù)后狹窄37例，良性狹窄7例，炎性狹窄3例，化學(xué)性燒傷1例；所有患者均有吞咽困難現(xiàn)象，根據(jù)StooLer分級(jí)法，Ⅱ級(jí)患者18例，Ⅲ級(jí)患者25例，Ⅳ級(jí)患者3例。

1.2 方法 所有患者均執(zhí)行術(shù)前常規(guī)檢查，確定無麻醉過敏病史。①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前空腹8h以上，采取常規(guī)肌肉注射10mg安定、10mg654-2，咽部行噴霧麻醉。使用器械包括Olympus GIF-XQ260電子胃鏡、直徑0.5～1.5cm不等的Savary探條擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張器、引導(dǎo)鋼絲、食管支架、支架置入器等。術(shù)前通過食管鋇餐或者內(nèi)鏡檢查，確定食管狹窄長(zhǎng)度、部位及合并瘺等，做好標(biāo)記，支架長(zhǎng)度要以能夠覆蓋病變兩端各約2cm為原則進(jìn)行選擇。②食管擴(kuò)張：做常規(guī)胃鏡檢查，將胃鏡插到狹窄部位，直視并評(píng)估導(dǎo)絲是否可以順利通過，再由活檢孔將導(dǎo)絲插入，使導(dǎo)絲通過狹窄口，導(dǎo)絲邊進(jìn)胃鏡邊退，至胃鏡完全退出后，再將導(dǎo)絲固定，引導(dǎo)擴(kuò)張器通過狹窄口，留置2min后再將擴(kuò)張器退出，從細(xì)到粗逐步更換擴(kuò)張器，逐級(jí)擴(kuò)張。擴(kuò)張器最大直徑視狹窄程度而定。對(duì)于食管狹窄直徑低于5mm的患者需要使用球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張食管，球囊進(jìn)入到食管狹窄部中間位置后，推入生理鹽水?dāng)U張球囊，使球囊側(cè)壁達(dá)到1510mmHg的壓力值，固定好球囊，避免其上下滑動(dòng)。③支架置入：通過內(nèi)鏡定位狹窄部位，并確定其位置和長(zhǎng)度，選擇合適的支架，并沿導(dǎo)絲置入相應(yīng)位置，再緩慢釋放，支架上下口需要超過病變2cm，支架完全釋放后，將釋放器與導(dǎo)絲退出，最后將胃鏡再次插入，確保支架置入位置的準(zhǔn)確性。

1.3 圍手術(shù)期護(hù)理

1.3.1 術(shù)前溝通 本院患者多為老年人，因進(jìn)食困難導(dǎo)致身心狀態(tài)較差，恐懼心理很重，對(duì)于食管擴(kuò)張及支架置入手術(shù)也缺乏理性的認(rèn)知與對(duì)待，且醫(yī)患之間的直接溝通與交流存在較大困難，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)患者家屬的鼓勵(lì)與安慰，獲得患者家屬的信任與配合。對(duì)患者家屬進(jìn)行安慰，消除其負(fù)疚感、緊張感和急切情緒。將食管狹窄內(nèi)鏡下擴(kuò)張及支架置入術(shù)的手術(shù)方法、治療目的以及效果告知患者及其家屬，對(duì)患者進(jìn)行耐心地鼓勵(lì)，消除患者的恐懼、緊張心理。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完成術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前禁食禁飲8h，教會(huì)患者術(shù)中用鼻吸氣并經(jīng)口呼氣；告知患者在術(shù)中醫(yī)生操作時(shí)難以忍受時(shí)，可以通過手勢(shì)“1”提出要求，醫(yī)生可立即停止操作[1]。護(hù)理人員準(zhǔn)備好術(shù)中所需的各種器械。準(zhǔn)備好急救及止血藥品。告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性、手術(shù)必要性及術(shù)后并發(fā)癥，尋求家屬的配合，并簽訂手術(shù)知情同意書。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理 患者取左側(cè)位，在患者背部墊一枕頭或棉被固定患者體位。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，給予低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)，確?；颊吆粑劳〞常苊獍l(fā)生意外?；颊叱霈F(xiàn)脈搏、呼吸、血壓等異常情況時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在擴(kuò)張?zhí)幱袧B血現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)配合醫(yī)生止血。密切觀察術(shù)中患者表情，鼓勵(lì)患者讓其做深呼吸，使全身放松，提高患者的術(shù)中配合度和耐受能力。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后24h禁食禁飲，在身體狀況合適的情況下，鼓勵(lì)患者多飲用溫開水，有助于沖洗食管，改善支架擴(kuò)張狀態(tài)。術(shù)后24h可進(jìn)食少量溫?zé)崃髻|(zhì)食物，少食多餐。術(shù)后3d逐步過渡到半流質(zhì)食物、軟食，患者半流質(zhì)食物和軟食進(jìn)食無障礙時(shí)，可慢慢過渡為普食。術(shù)后半月內(nèi)禁食冷食、冷飲，避免支架遇冷后收縮變形進(jìn)而脫落。術(shù)后忌食硬質(zhì)、粗糙的固體類食物，避免食物嵌留在支架內(nèi)或者堵塞食管。進(jìn)食時(shí)盡量使用坐位，有助于食物在重力作用下順暢通過狹窄段。

1.3.5 并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察患者并發(fā)癥情況。①胸部疼痛：癥狀較輕的患者可以給予患者舒適體位，通過患者喜愛的東西或者在家屬的幫助下轉(zhuǎn)移患者注意力。3～7d后疼痛癥狀會(huì)逐步減輕或消失。對(duì)于耐受力較弱的患者，可遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛。②出血：機(jī)械刺激對(duì)食道黏膜造成損傷，支架和黏膜發(fā)生摩擦，病變部位過分?jǐn)U張撕裂等都會(huì)造成出血。可以通過抑酸劑和止血藥處理，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，避免危及患者生命。③支架移位：進(jìn)食不當(dāng)、劇烈咳嗽、支架放置位置過低等都容易造成支架移位。術(shù)后及時(shí)飲用溫開水、忌食冷食、粗糙固體食物等，有助于保持支架的固定。避免劇烈嘔吐、劇烈活動(dòng)?；颊咴诔霈F(xiàn)進(jìn)食困難時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，出現(xiàn)支架移位時(shí)，需由內(nèi)鏡調(diào)整或者移除支架，同時(shí)置入新的支架。④反流：患者進(jìn)食時(shí)取坐位或者半坐位，食后保持坐位或者站位1h以上，休息時(shí)將床頭抬高15～30°。出現(xiàn)反流癥狀時(shí)，可以通過抑酸劑、黏膜保護(hù)劑等緩解。使用反流支架，能夠有效防止該類并發(fā)癥[2]。

附表 患者術(shù)前術(shù)后吞咽困難分級(jí)變化情況[n(%)]

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后吞咽困難程度改善狀況。記錄患者術(shù)后成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)、處理、分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率 本組48例患者支架置入全部成功，成功率100%，未發(fā)生食管穿孔、消化道出血。發(fā)生胸部疼痛和異物感30例，支架移位2例，食管反流18例，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員精心處理后，均得到了有效的治療，取得了滿意的效果。

2.2 患者術(shù)前術(shù)后吞咽困難程度變化情況患者支架置入術(shù)后，進(jìn)食困難程度明顯改善，P＜0.05，見附表。

3 討論

食管狹窄容易使患者吞咽困難，營(yíng)養(yǎng)支持不足，對(duì)患者身心造成極大壓力。經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行食道擴(kuò)張及支架置入是一種姑息性治療方法，能夠有效擴(kuò)張患者狹窄食管，促進(jìn)患者進(jìn)食。圍手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，有利于緩解患者緊張、恐懼情緒，提高患者配合度，降低了術(shù)中操作風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。護(hù)理人員的密切配合是該治療方法的重要保障，在配合醫(yī)生操作的同時(shí)，對(duì)患者情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)與觀察，及時(shí)告知醫(yī)生患者的不適，并采取積極的處理措施，有效提高了治療成功率。術(shù)后的精心護(hù)理，對(duì)各種并發(fā)癥相對(duì)應(yīng)的情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了并發(fā)癥的處理效果，保證了手術(shù)的成功率。本組患者在護(hù)理人員的精心配合與護(hù)理下，支架置入手術(shù)全部成功，患者吞咽困難癥狀有了明顯地改善。

綜上所述，圍手術(shù)期護(hù)理保證了內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張及支架置入術(shù)的成功率，減少了并發(fā)癥發(fā)生率，有效提高了患者生活質(zhì)量。