董平 楊自逸 呂文杰 束翌俊 劉穎斌

摘 要 胃癌根治術是治療胃癌的主要方法。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術逐漸普及，但對其用于進展期胃癌的遠期療效還存爭議。三步法胃癌根治術作為一種操作明晰、易于推廣的開腹手術方式，現(xiàn)仍是治療進展期胃癌的重要手段。該方法通過將手術分為3個主要步驟，實現(xiàn)有序清掃和整塊切除，有效提高了胃癌根治的效果。

關鍵詞 進展期胃癌 胃癌根治術 遠期療效

中圖分類號：R735.2； R730.56 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）19-0006-03

Practice and thinking on three-step radical gastrectomy for advanced gastric cancer

DONG Ping， YANG Ziyi， LYU Wenjie， SHU Yijun， LIU Yingbin*（Department of General Surgery， Xinhua Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Radical gastrectomy is a main method for treatment of gastric cancer. Laparoscopic radical gastrectomy has been widely used with the development of minimally invasive surgery in the past decades. However， the long-term survival after laparoscopic radical gastrectomy in patients with advanced gastric cancer is not clear. Three-step radical gastrectomy is a modular open approach for the radical resection of advanced gastric cancer with clear anatomical level， which is easy to be mastered. The main procedure includes three steps， achieving en-bloc removal and lymphadenectomy in order and leading to better prognosis.

KEy WORDS advanced gastric cancer； radical gastrectomy； long-term survival

胃癌是我國發(fā)病率第二高的腫瘤類型，每年約有50萬人死于胃癌[1]。由于缺乏有效的早期篩查方法，絕大多數(shù)胃癌患者在診出時其疾病已至進展期。胃癌的治療方式與胃癌分期密切相關[2]，最佳的治療方式依然是根治性切除。胃癌根治術經(jīng)過百余年的發(fā)展，現(xiàn)已進入了微創(chuàng)時代。腹腔鏡設備與手術器械的革新，使得包含腹腔鏡輔助胃癌根治術、全腹腔鏡胃癌根治術在內的多種術式得以逐漸在各大醫(yī)院開展。從2017年剛更新的第5版日本《胃癌治療指南》看，對Ⅰ期胃癌施行腹腔鏡手術的安全性和有效性已得到業(yè)界公認，而對進展期胃癌，腹腔鏡手術能否同樣達到根治效果，目前仍缺少高級別循證醫(yī)學證據(jù)的支持[3]。

我國“腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療局部進展期遠端胃癌的腫瘤學療效的多中心、隨機、對照臨床研究”（“CLASS-01”研究，臨床試驗注冊號：NCT 01609309）、日本“JLSSG-0901”研究（臨床試驗注冊號： UMIN 000003319）和韓國“KLASS-02”研究（臨床試驗注冊號：NCT 01456598）這3項前瞻性隊列研究將為進展期胃癌腹腔鏡治療提供重要的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。其中我國“CLASS-01”研究共入組1 056例局部進展期胃癌患者，結果表明由具備豐富經(jīng)驗的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術安全、可行[4]。韓國“KLASS-02”研究也得到了類似的安全性研究結果[5]。日本“JLSSG-0901”研究還處在患者入組階段。這3項研究的遠期腫瘤學療效數(shù)據(jù)令人期待[6]。

與上述研究相比，來自韓國的另一項前瞻性多中心、隨機、對照臨床研究（“COACT 1001”研究）更客觀地評價了腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌的根治性。該研究側重于淋巴結檢出的“不符率”，即病理學醫(yī)師發(fā)現(xiàn)主刀醫(yī)師送檢的“淋巴結”并不是淋巴組織的比率，結果顯示對Ⅲ期胃癌患者，腹腔鏡手術組的淋巴結檢出不符率顯著高于開腹手術組（分別為52.0%和25.0%， P<0.05）[7]。但3年無病生存率，此兩組患者的數(shù)據(jù)目前還未表現(xiàn)出有顯著差異。

因此，就目前的研究結果來看，盡管胃癌外科治療的個體化、精準化和微創(chuàng)化是大勢所趨，但對局部進展期胃癌治療，腹腔鏡胃癌根治術的遠期療效尚存爭議，開腹胃癌根治術依然是不可或缺的重要手段。在國家醫(yī)療衛(wèi)生改革進入“深水區(qū)”的大環(huán)境下，要想建成覆蓋廣大農村貧困人口的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)“大病不出縣”的戰(zhàn)略目標，一些操作明晰、易于推廣的開腹胃癌手術方式仍然是值得研究和探討的。

1 三步法胃癌根治術的淋巴結清掃

三步法胃癌根治術由以上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院普外科教授劉穎斌和董平為主的團隊創(chuàng)立并完善，此方法強調在正確的解剖層次、組織間隙和界面內進行脈絡化的淋巴結清掃，要求在整個過程中實現(xiàn)有序清掃和整塊切除，以提高胃癌根治的治療效果[8-9]。在三步法胃癌根治術中，我們通常使用彭氏多功能解剖器，一把器械就能完成基本的刮、吸、切、凝等操作，術中無需更多地換用器械，可縮短手術時間；術中持續(xù)、準確的吸引可及時吸走出血、組織碎屑和可能掉落的腫瘤細胞，使得術野更加明晰[10]。

胃癌根治術的關鍵在于淋巴結清掃，淋巴結清掃的關鍵在于清掃與腹腔動脈分支伴行的淋巴組織，而腹腔動脈的各個主要分支都分布在胃背側和腹側系膜，這與胃周系膜的胚胎發(fā)育過程有關。循著胃周系膜層次進行解剖游離，可使組織剝離更容易、出血更少，同時可最大限度地保證網(wǎng)膜囊切除的完整性，符合腫瘤手術“無瘤操作”和“整塊切除”的原則。三步法胃癌根治術將腫瘤切除和淋巴結清掃分為3個主要步驟，其中淋巴結清掃的操作細節(jié)如下。

1）大網(wǎng)膜和橫結腸系膜的處理 采用Kocher手法游離十二指腸，顯露右腎靜脈、下腔靜脈、右生殖靜脈以及腹主動脈，顯露胰頭后方。自結腸肝曲開始從右向左剝離大網(wǎng)膜、橫結腸系膜前葉至胰腺下緣，顯露由結腸右靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈匯合而成的胃結腸靜脈干（Henle干）和腸系膜上靜脈，清掃周圍淋巴結，然后再游離胃網(wǎng)膜右靜脈，于根部將其離斷，清掃其周圍淋巴結后連同胰腺被膜一并向上掀起。分離胰腺頸部被膜并向胰頭部剝離胰腺被膜[11]，顯露胃十二指腸動脈全程，沿該動脈走行方向顯露胃網(wǎng)膜右動脈，于根部將其離斷，清掃其周圍淋巴結。

2）小網(wǎng)膜的處理 于幽門下2 cm處離斷十二指腸，將胃向上翻起，打開肝十二指腸韌帶包膜，從肝門部向十二指腸方向清掃肝十二指腸韌帶[12]。在此過程中，還可顯露胃右動脈根部，離斷后將其周圍淋巴組織連同胃右動脈全程一并向左分離，再沿肝下緣游離肝胃韌帶向上直至右側膈肌腳。

3）主要血管周圍的處理 以肝固有動脈為線索，逐步向近心端追蹤，可顯露肝總動脈、胃左動脈和靜脈、脾動脈，緊貼血管壁分離肝總動脈、脾動脈和靜脈近端周圍的脂肪和淋巴組織，于根部離斷胃左動脈后繼續(xù)緊貼腹腔動脈分離其周圍淋巴組織。此步驟中可清掃第8a、8p、7、9、11p組淋巴結。然后，沿脾血管向脾門追蹤，貼近血管直至脾門二級脾蒂全部顯露，于胃網(wǎng)膜左血管根部予以離斷，并向上分離直至胃短血管第二分支處或右側膈肌腳（根據(jù)胃癌病灶所在位置而定）。此步驟中可見胃網(wǎng)膜左動脈和靜脈、胃短血管，可清掃第10、11d、4sa、4sd、2組淋巴結。

2 三步法胃癌根治術的治療效果

為系統(tǒng)評價三步法胃癌根治術用于進展期胃癌的治療效果，我們進行了一項單中心回顧性隊列研究[13]。該研究共分析了416例具有完整內窺鏡、影像學和病理學檢查資料的進展期胃癌患者的臨床資料，納入標準為：①根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥分期手冊（第8版），組織學證實為T2、T3或T4a分期的胃癌患者，但不伴肝臟、腹膜或其他遠處轉移；②接受三步法胃癌根治術或傳統(tǒng)胃癌根治術治療；③年齡在20 ～ 80歲間；④術前未接受過其他治療；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評分≤2分。所有患者術后均接受規(guī)律隨訪，平均隨訪時間為61.5個月（0 ～ 88個月）。最終，本研究納入281例患者，共270例患者完成了5年隨訪，其中接受三步法胃癌根治術者138例（三步法組），接受傳統(tǒng)胃癌根治術者132例（傳統(tǒng)組），隨訪率達96.1%。需指出的是，傳統(tǒng)組手術方式與三步法胃癌根治術的主要不同點在于：①未采用Kocher手法游離十二指腸，而是直接分離大網(wǎng)膜、橫結腸系膜前葉和胰腺被膜；②不追求淋巴結的有序清掃，且對肝十二指腸韌帶的清掃在離斷十二指腸之前。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組的手術切除范圍之間的差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.722）。其中，接受根治性近端胃切除術者共21例（三步法組9例、傳統(tǒng)組12例），接受根治性遠端胃切除術者共173例（三步法組89例、傳統(tǒng)組84例），接受根治性全胃切除術者共76例（三步法組40例、傳統(tǒng)組36例）。在近期療效方面，自所有三步法組患者的標本中均獲取了≥15枚淋巴結，而自32.6%的傳統(tǒng)組患者標本中獲取的淋巴結數(shù)<15枚；自三步法組患者標本中獲取的淋巴結中位數(shù)為29枚[15 ～ 91枚，平均（31.5±13.6）枚]，自傳統(tǒng)組患者標本中獲取的淋巴結中位數(shù)為19枚[6 ～ 62枚，平均（21.4±10.9）枚]，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學顯著意義（P<0.001）。此外，兩組患者陽性淋巴結的絕對數(shù)之間的差異不顯著[三步法組患者的平均淋巴結陽性率為0% ～ 0.94%，平均（0.20±0.24）%，傳統(tǒng)組患者的平均淋巴結陽性率為0% ～ 1%，平均（0.27±0.27）%， P=0.042]，提示兩組患者的樣本特征之間達到了良好平衡。在手術時間、患者失血量和住院時間等方面，三步法組和傳統(tǒng)組患者之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。兩組患者術后30 d內的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為19.6%和18.9%，差異同樣沒有統(tǒng)計學意義（P=0.83）。以上數(shù)據(jù)表明，三步法胃癌根治術安全，同時可有效提高對患者淋巴結的獲取率，進而提高胃癌分期的準確性。

在遠期療效方面，接受三步法胃癌根治術患者的5年總生存率為58%，顯著高于傳統(tǒng)組的45.5%（P=0.04）；三步法組患者的5年無病生存率也顯著高于傳統(tǒng)組（分別為55.1%和43.2%， P=0.03）。通過進一步的單因素分析發(fā)現(xiàn)，進展期胃癌的Bormann分型以及腫瘤的脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、TNM分期和手術方式等因素均與患者的5年無病生存率密切相關。Cox回歸分析表明，Ⅲ期腫瘤和傳統(tǒng)胃癌根治術是患者5年無病生存率的危險因素，而三步法胃癌根治術則是患者5年無病生存率的保護因素（風險比=0.682， 95% CI： 0.484 ～ 0.961， P=0.029）。

此項研究首次比較了三步法胃癌根治術與傳統(tǒng)胃癌根治術治療進展期胃癌的遠期療效，結果表明三步法胃癌根治術能夠達到更好的遠期治療效果。近年來，我們也開展了不少腹腔鏡胃癌根治術，故現(xiàn)正在進行三步法胃癌根治術與腹腔鏡胃癌根治術的比較研究，探討兩者用于進展期胃癌治療的長處和短處，并作進一步的總結、歸納，以期將三步法清掃的理念和策略應用到腹腔鏡胃癌根治術中。

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