淺談衛(wèi)生監(jiān)督在醫(yī)療安全監(jiān)管中的問題與對策

張大壯

【摘 要】目的：近些年來，各大媒體上都會報道很多醫(yī)療安全事故和醫(yī)療糾紛，這些問題已經(jīng)成為一種普遍的社會現(xiàn)象。因此各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)都需要加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的安全監(jiān)管，不斷調(diào)整完善衛(wèi)生監(jiān)督職能。本文將會簡單介紹現(xiàn)有的法律法規(guī)所存在的主要問題，以及醫(yī)療安全監(jiān)管中的現(xiàn)狀和問題，并根據(jù)這些問題提出相關(guān)的決策措施。希望通過本文的分析研究，可以對醫(yī)療安全監(jiān)管有所幫助。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療安全；衛(wèi)生監(jiān)督；安全事故；措施

【中圖分類號】R197.39 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-226-01

對于衛(wèi)生監(jiān)督工作而言，做好醫(yī)療安全監(jiān)管是分內(nèi)之事，其監(jiān)管水平?jīng)Q定了醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯和醫(yī)源性疾病的發(fā)生概率，能夠?qū)姷纳眢w健康產(chǎn)生重要的影響，而且還影響了衛(wèi)生監(jiān)督的公信力，決定了衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)的社會公眾形象。但是，因為近些年來醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生，醫(yī)療機構(gòu)需要完善調(diào)整自身的衛(wèi)生監(jiān)督職能，加強醫(yī)療安全監(jiān)管，強化以醫(yī)療安全為主的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域監(jiān)管工作。而且，經(jīng)過大量的調(diào)查研究，醫(yī)療安全監(jiān)管中的衛(wèi)生監(jiān)督尚存在很多問題沒有解決。

1 現(xiàn)有醫(yī)療法律法規(guī)的問題

1.1 缺乏統(tǒng)一的法律體系 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中的相關(guān)規(guī)定，未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或者未經(jīng)過相關(guān)部門批準，就擅自開辦醫(yī)療機構(gòu)或非醫(yī)師行醫(yī)的組織與個人，都要接受不同額度的處罰措施。然而在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中，對于這類組織或個人的處罰是“由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及藥品器械，并給予10萬元以下的罰款，吊銷醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書，……”，在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》正的處罰則是處于1萬元以下的罰款，沒收其非法所得和藥品器械。二者中的處罰措施額度和內(nèi)容相差較大，導致在實際執(zhí)行時，無法合適的調(diào)整處罰范圍，所以衛(wèi)生監(jiān)督員也很難對實際處罰自由裁量，執(zhí)法的公平性大打折扣。

1.2 法律規(guī)定具有滯后性 我國目前擁有的很多衛(wèi)生法律法規(guī)，對于義務(wù)條款設(shè)定比較明確，責任條款的設(shè)定則比較模糊，甚至很多法律法規(guī)中不存在責任條款的設(shè)定。如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了醫(yī)師執(zhí)業(yè)的義務(wù)，包括“遵守技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私”，“醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注意事項的，應(yīng)當?shù)綔视枳缘男l(wèi)生行政部門依照有關(guān)要求，辦理變更注冊手續(xù)”。還有《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中，對于醫(yī)師和相關(guān)機構(gòu)的義務(wù)條款設(shè)定都非常明確，而且沒有設(shè)定相應(yīng)的懲罰方法和責任條款，一旦發(fā)生此類問題，衛(wèi)生監(jiān)督人員就無法依法行使自己的職能，行政處罰不到位，也不能夠及時有效地規(guī)范相關(guān)機構(gòu)和相關(guān)業(yè)務(wù)人員的診療行為，給醫(yī)療安全隱患的消除帶來了負面影響，執(zhí)法行為也變得蒼白無力。

1.3 缺乏操作性 在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中明確規(guī)定，對“違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，從而造成嚴重后果”的情況嚴懲不貸，但是，造成什么樣的嚴重后果，并沒有明確的定義。這就導致了在實際的工作中，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，往往是以醫(yī)療機構(gòu)賠錢了事，相關(guān)的衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構(gòu)都不會對醫(yī)療糾紛做出正規(guī)的醫(yī)學鑒定，診療活動和診療后果之間的因果關(guān)系也無法確定，這就影響了衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法操作，難度大大提升。而且在《醫(yī)療事故處理條例》中，各級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療事故責任和權(quán)限沒有明確規(guī)定，一旦發(fā)生事故，就很難及時處理。

2 醫(yī)療安全監(jiān)管的現(xiàn)狀和問題

2.1 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)職責、性質(zhì)模糊不清 目前我國存在的衛(wèi)生法律法規(guī)中，沒有一部明確規(guī)定了衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的地位、職責以及性質(zhì)，很多本應(yīng)屬于醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理的職能，仍然屬于衛(wèi)生行政部門，即使衛(wèi)生行政部門的各項職能，也沒有明確職責范圍。而且大多數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)有獨立的法人地位，是接受全額撥款的事業(yè)單位，并根據(jù)衛(wèi)生行政部門的委托，從事相關(guān)的監(jiān)督執(zhí)法和許可工作。但是就其性質(zhì)而言，它既不是衛(wèi)生行政部門，也不是衛(wèi)生行政部門的執(zhí)法機構(gòu)，這就導致了行政主體和執(zhí)法主體分離，很難明確其執(zhí)法效力。

2.2 缺乏完善的醫(yī)療安全監(jiān)管運行機制 在很多衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的工作一般是接受衛(wèi)生行政部門的委托，進行現(xiàn)場執(zhí)法和打擊無證行醫(yī)工作。但是嚴格來說，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督功能和許可職能、對醫(yī)療事故的查處職能相分離，并且工作時缺乏有效的信息溝通機制。很多情況下，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)都無法獲得第一時間的醫(yī)療事故信息，就連衛(wèi)生行政部門的許可、校驗信息也無法及時掌握。而且日常檢查中，衛(wèi)生監(jiān)督員獲取的醫(yī)療機構(gòu)信息，常常和衛(wèi)生行政部門經(jīng)許可和校驗掌握的醫(yī)療機構(gòu)信息不一致。因此，很容易出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)在通過了許可和校驗之后，又需要接受衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的處罰這種尷尬局面。同時，往往醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故之后，沒有明確的部門去進行責任追究，嚴重違反了《行政許可法》中“誰許可、誰監(jiān)督”的根本原則。

2.3 缺乏足夠的醫(yī)療安全監(jiān)管力度 上述原因也是造成醫(yī)療安全監(jiān)管力度不夠的因素，加上這些年來，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的工作人員短缺、工作素質(zhì)良莠不齊等原因。國家尚未建立對衛(wèi)生監(jiān)督工作執(zhí)法經(jīng)費專項項目補助的政策和機制，所以，各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)沒有能力使用先進的檢測設(shè)備和手段，這樣就無法滿足市場經(jīng)濟發(fā)展的需求。嚴重阻礙了醫(yī)療安全監(jiān)督工作的順利開展，降低了監(jiān)管力度。

2.4 偏重準入管理，忽略日常監(jiān)管

這個問題和上一個問題有相似性，但也是一個亟待解決的問題。這是我國衛(wèi)生行政部門存在的普遍狀況，即偏重于對醫(yī)務(wù)人員、應(yīng)用設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)督與許可管理，反而嚴重忽略了對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的日常監(jiān)管。而且很多醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員受不得利益的驅(qū)使，一旦獲得準入資格，就開始利用醫(yī)患雙方信息不對稱的特點，對患者進行誘導、過度醫(yī)療與過度檢查，甚至出現(xiàn)超標準收費的現(xiàn)象。

2.5 注重醫(yī)療事故處理，忽略其他醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管

很多日常醫(yī)療安全監(jiān)管的案例表明，醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的處理方面，會反復權(quán)衡利弊。如果醫(yī)療機構(gòu)認為是己方過失，或者自己的醫(yī)療行為有可能造成醫(yī)療事故，就會更偏向于協(xié)商解決方式；而如果醫(yī)療機構(gòu)對那些自己認為不太可能造成醫(yī)療事故的醫(yī)療行為，更加偏向于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我國目前通過協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，超過所有醫(yī)療糾紛數(shù)目的80%，這種忽略醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的行為，帶來了巨大的醫(yī)療安全隱患，理應(yīng)受到相關(guān)部門的重視。

2.6 偏向于處理病歷違法違規(guī)問題，醫(yī)療行為問題處理少

在對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療安全監(jiān)督中，監(jiān)督部門更多的處理的，是隱匿、偽造或銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的案件，反而對違法違規(guī)的醫(yī)療行為查處比例較小，而且查處力度明顯不夠，缺乏嚴格的監(jiān)督管理。

2.7 缺乏有效的醫(yī)療安全監(jiān)督處理手段，監(jiān)督效果不理想

目前，對于違反診療規(guī)范的當事人或組織的處理手段，一般包括發(fā)出責令改正通知書、衛(wèi)生監(jiān)督意見書，或是對當事的機構(gòu)其不良行為積分，這些處理手段常常不被違法的醫(yī)療機構(gòu)放在眼中，而監(jiān)督部門又沒有有效的行政處罰手段。因此很難達到理想的監(jiān)督效果。

2.8 監(jiān)督信息、處理結(jié)果只能在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部傳達，公眾難以了解

出于防止醫(yī)患矛盾計劃的目的，很多情況下，衛(wèi)生監(jiān)督部門不會將監(jiān)督處理結(jié)果向公眾發(fā)布，而且面對信訪人的詢問，衛(wèi)生監(jiān)督部門也不會輕易回答。雖然這種做法有一定的好處，但確實損害了公眾的知情權(quán)，無法借助社會輿論的威力，在規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為方面，監(jiān)督效果會大打折扣。

3 加強醫(yī)療安全監(jiān)管中的衛(wèi)生監(jiān)督對策

3.1 完善法律法規(guī)標準體系

法律法規(guī)是一切執(zhí)法行為的依據(jù)，衛(wèi)生監(jiān)督同樣如此。尤其是醫(yī)療服務(wù)市場和其他的服務(wù)領(lǐng)域大有不同，其專業(yè)性和規(guī)范性更強。如果沒有完善的法律法規(guī)體系支持，會大大影響監(jiān)管力度。因此，必須要完善法律法規(guī)建設(shè)，加強醫(yī)療服務(wù)標準和技術(shù)規(guī)范控制。具體任務(wù)有兩個：第一個任務(wù)是針對醫(yī)療安全監(jiān)督中出現(xiàn)的新問題，及時出臺新的規(guī)定；第二個任務(wù)是針對現(xiàn)有的法律法規(guī)，明確責任條款和義務(wù)條款，詳細解釋相關(guān)內(nèi)容，保證衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)可以依法操作。

3.2 理順監(jiān)管運行機制

要理順衛(wèi)生行政部門、監(jiān)督機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，必須要按照“依法行政、政事分開、綜合管理、責權(quán)一致”的基本原則，摒棄過往職責不清、交叉、重疊和行政效能低下的狀況。衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)也要加強自身能力，貫徹落實保障機制，增加投入以配備監(jiān)督、監(jiān)測儀器和設(shè)備。同時也要安排相關(guān)培訓，增強技術(shù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)和法律知識的人才。

3.4 改善信息不對稱狀況

首先，監(jiān)督部門需要建立相關(guān)的信息披露機制。做到服務(wù)信息公開，可以有效的提高醫(yī)療服務(wù)提供者的責任心，同時還能夠促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。建立信息披露機制，是改善信息不對稱狀況的關(guān)鍵手段。無論是國內(nèi)經(jīng)驗還是國外經(jīng)驗，醫(yī)療服務(wù)信息都必須強制公開，只有這樣才能夠滿足市場對醫(yī)療服務(wù)越來越高的要求。做到信息公開，有利于緩解病患與醫(yī)療機構(gòu)之間信息不對稱的狀況，促進醫(yī)療機構(gòu)之間公平競爭。

其次，監(jiān)督機構(gòu)需要提高監(jiān)督人員的執(zhí)法能力。衛(wèi)生監(jiān)督人員既需要熟悉法律法規(guī)知識，又需要熟悉各項衛(wèi)生政策和相關(guān)的臨床專業(yè)知識。因此，衛(wèi)生監(jiān)督人員執(zhí)法能力的提升，也可以改善信息不對稱狀況。

最后，需要政府培育中介組織，加強行業(yè)監(jiān)管。醫(yī)療安全的保障不僅僅涉及到管理，還有醫(yī)療技術(shù)的問題，但是有關(guān)醫(yī)療技術(shù)，需要專業(yè)人員來進行評定。建議政府培育社會中介組織，讓其設(shè)定行業(yè)資質(zhì)標準，進行資質(zhì)評審，從而達到行業(yè)監(jiān)管的目的。

3.5 加強服務(wù)教育培訓，提高醫(yī)療質(zhì)量安全預警能力

醫(yī)療安全監(jiān)督的最高標準，應(yīng)該是可以動態(tài)監(jiān)測各種安全事件發(fā)生環(huán)節(jié)，并對其進行分析預警，從而在環(huán)節(jié)和細節(jié)上改變不安全因素。事后檢查處罰的醫(yī)療監(jiān)管模式，已經(jīng)無法有效的處理醫(yī)療安全事故。因此，衛(wèi)生監(jiān)督部門應(yīng)該順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療安全管理理念，加強部門間的服務(wù)教育培訓，提高自身的預警能力。

4 總結(jié)

無論是我國現(xiàn)有的衛(wèi)生法律法規(guī)，還是實際的衛(wèi)生監(jiān)督，都存在很多問題和困難，對現(xiàn)在的醫(yī)療安全監(jiān)督工作帶來了負面影響。因此，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)必須要及時的發(fā)現(xiàn)問題，采取相關(guān)措施加強衛(wèi)生監(jiān)督，樹立良好的衛(wèi)生監(jiān)督社會形象。

參考文獻

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