劉學(xué)奎，梁軍，楊曼青，王玉，邱勤勤，王守宇

（1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京211166；2.徐州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州221009）

2012年，來自全國13個省市的47 204例成年受訪者參與了流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示我國慢性腎臟?。–KD）總患病率為 10.8%［1］。大量的臨床研究表明，CKD患者具備多種傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素，如高血壓、脂代謝紊亂、蛋白尿及高同型半胱氨酸血癥等，因此其心血管疾病事件發(fā)生率顯著高于非CKD患者，并且與估計腎小球濾過率（eGFR）水平呈負(fù)相關(guān)。eGFR是評價腎臟濾過功能的重要指標(biāo)，是CKD發(fā)病率的獨立預(yù)測因子［2］，因此在體檢人群中關(guān)注eGFR的變化對預(yù)測人群CKD的發(fā)病情況有著重要的預(yù)防意義。頸圍作為人體上半身肥胖的指標(biāo)，近年來被證明與心血管疾病、胰島素抵抗等密切相關(guān)［3-6］，陳國良等［7］發(fā)現(xiàn)在老年人群中，頸圍與CKD密切相關(guān)，但頸圍在非老年人群及頸圍與空腹血糖或血脂的交互作用對CKD的影響鮮有報道。本研究選取社區(qū)體檢人群作為研究對象，探討頸圍對CKD的影響，為預(yù)防人群CKD的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年在徐州市中心醫(yī)院體檢中心參加體檢且資料完整的受試者11 091人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18周歲；本人意愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心、肺、肝及腎臟疾病患者；既往被診斷為CKDⅢ級以上的患者；患有甲狀腺腫、頸部腫瘤等可能影響頸圍測量的相關(guān)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

體檢表格統(tǒng)一設(shè)計，由培訓(xùn)合格的醫(yī)師進(jìn)行詢問，并記錄一般情況、性別、年齡、既往史等。研究對象脫鞋，單衣測量體重、身高。頸圍和腰圍的測量：受試者取站位，身體直立，雙腳分開25～30 cm，使體重均勻分配，平穩(wěn)呼吸，眼睛平視，兩臂自然下垂，口微張以減少頸部肌肉的緊張，測量者將皮尺水平置于頸后第7頸椎上緣，前面于喉結(jié)下方即頸部最細(xì)的部位；在髂嵴和第12肋下緣連線的中點水平測量腰圍；以上測量均應(yīng)測量3次，取平均值以保證測量的準(zhǔn)確性。計算體重指數(shù)（BMI）＝體重／身高平方（kg／m2）。靜坐5 min后用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計測量右上臂收縮壓及舒張壓，手臂與心臟在同一水平，間隔30 s測量3次，取平均值進(jìn)行分析。所有研究對象晚餐后禁食10 h以上，次日清晨空腹采集肘靜脈血。采用酶法在日立7600全自動生化分析儀上測定血脂、血常規(guī)、血清肌酐、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（Fins）、尿微量白蛋白；保留血清及血漿備用。

1.3 分組

根據(jù)頸圍水平的四分位將受試者分為4組：Q1（女 ＜30 cm、男 ＜35 cm），Q2（女30～31 cm、男35～37 cm），Q3（女31～33 cm、男37～39 cm），Q4（女≥33 cm、男≥39 cm）。

同時按照空腹血糖的四分位將受試者分為4組：Q1（女 ＜4.68 mmol／L、男 ＜4.73 mmol／L），Q2（女 4.68～5.00 mmol／L、男 4.73～5.05 mmol／L），Q3（女 5.00～5.41 mmol／L、男 5.05～5.48 mmol／L），Q4（女≥5.41 mmol／L，男≥5.48 mmol／L）。

按照總膽固醇水平的四分位將受試者分為4組：Q1（女 ＜4.40 mmol／L、男 ＜4.30 mmol／L）、Q2（女 4.40～4.94 mmol／L、男 4.30～4.86 mmol／L），Q3（女 4.94～5.56 mmol／L、男 4.86～5.50 mmol／L），Q4（女≥5.56 mmol／L，男≥5.50 mmol／L）。

1.4 eGFR計算

根據(jù)中國CKD患者資料校正的MDRD公式計算 eGFR［8］，血肌酐的單位為 mg／dL，年齡的單位為歲，eGFR＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1定義為腎小球濾過率下降。eGFR［mL·min-1·（1.73 m2）-1］＝175×［血肌酐］-1.234×［年齡］-0.179×［女性 ×0.79］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

收集的數(shù)據(jù)采用Epidata 3.0進(jìn)行錄入，為保證數(shù)據(jù)正確性，采取雙錄入的形式。數(shù)據(jù)分析軟件采用SPSS 17.0，Spearman相關(guān)分析頸圍與eGFR的簡單相關(guān)，多因素線性回歸校正混雜因素，頸圍、血糖、血脂的四分位用來代表其不同水平。頸圍與血糖、血脂的交互作用采用一般線性方程或線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)的一般特征

隨著頸圍分位的增大，年齡、HDL-c、LDL-c逐漸減小，體測指標(biāo)如BMI、收縮壓、舒張壓、腰圍等指標(biāo)隨著頸圍增大而增大，空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、血清肌酐、尿微量白蛋白等血清學(xué)指標(biāo)也隨著頸圍的增大而增大，且所有增大或減少的趨勢均具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 數(shù)據(jù)的一般特征

2.2 校正不同代謝因素后eGFR隨頸圍變化的情況

未校正其他因素（方程1）的狀態(tài)下，隨著頸圍的增大，eGFR逐漸降低；校正性別、年齡、BMI后（方程2），這種減小的趨勢依然存在；進(jìn)一校正總膽固醇、三酰甘油、LDL-c、HDL-c、收縮壓、舒張壓、血糖、尿微量白蛋白后（方程3），eGFR仍隨著頸圍的增大而減小，且趨勢有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 校正不同代謝因素后eGFR隨頸圍變化的情況 mL·min-1·（1.73 m2）-1

2.3 頸圍與空腹血糖或總膽固醇的交互作用對eGFR的影響

如表3顯示，空腹血糖與頸圍、總膽固醇與頸圍均對eGFR的數(shù)值存在交互作用，且在空腹血糖和總膽固醇的不同水平，eGFR均隨著頸圍的增大而降低。

表3 頸圍與空腹血糖或總膽固醇的交互作用對eGFR的影響 mL·min-1·（1.73 m2）-1

3 討論

CKD并不是一種疾病，而是一種獨立的綜合征并定義為“任何原因所致的腎功能異?！保诉^去沿用已久的慢性腎功能不全、慢性腎衰竭和慢性腎臟?。?-10］。CKD已知的危險因素包括肥胖、高血壓、糖尿病及血脂異常等，其中肥胖既是腎臟損傷的獨立相關(guān)因素，也可通過高血壓、糖尿病及血脂異常等相關(guān)疾病影響腎臟的代謝功能，是公認(rèn)的CKD病因之一。我國部分地區(qū)開展的流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通老年人群的CKD發(fā)病率為32.3%，其中存在肥胖的患者為21.2%［11］。因此，有學(xué)者提出將肥胖引起的一系列腎臟改變稱為肥胖相關(guān)性腎病。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)在校正性別、年齡、BMI、血脂、血壓、血糖和尿微量白蛋白等指標(biāo)后，eGFR仍隨著頸圍的增大而減小，提示頸圍是eGFR的獨立相關(guān)因素。頸圍是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最重要的預(yù)測因子之一，同時與膽固醇、胰島素抵抗、糖尿病和高血壓相關(guān)［12］。研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征所發(fā)生的間歇低氧血癥和睡眠暫停增加了胰島素抵抗程度，從而導(dǎo)致了胰島素抵抗的發(fā)生［13］。而胰島素抵抗是腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活的危險因素，RAAS系統(tǒng)被激活導(dǎo)致腎臟毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，并使腎臟細(xì)胞外基質(zhì)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致腎小球濾過腔狹窄，濾過面積減少，腎小球濾過率降低，從而出現(xiàn)壓力性尿鈉排出減少，水鈉潴留，進(jìn)一步加重腎小球損傷［14］。同時，我們的研究也發(fā)現(xiàn)處于空腹血糖高水平和頸圍高水平的人群eGFR的降低更明顯，這也印證了頸圍與胰島素抵抗共同作用于eGFR的機(jī)制。

本研究結(jié)果還顯示，頸圍可以與總膽固醇發(fā)生交互作用，共同作用于腎臟，使eGFR進(jìn)一步降低。這是因為頸圍雖然反映身體上半身的肥胖程度，但與中心性肥胖也密切相關(guān)，在男性頸圍36.8 cm或女性頸圍33.1 cm時可以預(yù)測中心性肥胖［15］。中心性肥胖作為一種肥胖狀態(tài)，其特點是體脂含量高于全身肥胖人群，尤其表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪含量的分布［16］。內(nèi)臟中大量的脂肪組織中如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞等也分泌炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-6、單核細(xì)胞趨化蛋白（MCP）-1等，其中 TNF-α可導(dǎo)致足細(xì)胞病［17］。IL-6可能參與了腎臟損傷的過程，與健康組相比，CKD患者血液中IL-6的含量顯著增加［18］。另外，肥胖作為身體的低微炎癥狀態(tài)，所分泌炎癥因子對腎臟的損傷還表現(xiàn)為其對膽固醇穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生了影響，膽固醇穩(wěn)態(tài)的破壞使腎小球系膜細(xì)胞在高膽固醇的狀態(tài)下仍表達(dá)大量的低密度脂蛋白受體，最終成為泡沫細(xì)胞，進(jìn)而降低環(huán)氧化酶-1，引起微炎癥和脂肪因子紊亂，導(dǎo)致腎臟損傷［19］。這些結(jié)果提示，血脂異常可與肥胖相互作用，加重腎臟損傷。

綜上所述，本研究表明，頸圍作為eGFR的獨立危險因素能促進(jìn)CKD的發(fā)生發(fā)展，且與空腹血糖或總膽固醇產(chǎn)生交互作用使eGFR進(jìn)一步降低，因此，在人群中關(guān)注頸圍的變化對預(yù)防CKD的發(fā)生具有一定的社會意義。