腹腔鏡下胰體尾癌根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(附6例報(bào)告)

張振龍，楊雨澎，孫巖巖，李廣恩，佟志國(guó)，陳曦海，李曉冬，陳之顯

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

胰體尾癌占胰腺癌的20%～30%，與胰頭癌相比缺乏特異性臨床癥狀，難以早期發(fā)現(xiàn)，且惡性程度高，預(yù)后差，外科手術(shù)是目前唯一可能治愈的方法[1]。近年，關(guān)于胰腺癌手術(shù)方法與技術(shù)的研究都是圍繞提高R0切除率及改進(jìn)手術(shù)方式的合理性與安全性進(jìn)行的[2]，其中以美國(guó)著名的胰腺外科醫(yī)生Strasberg等[3]于1999年提出的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS)最具影響力，與遠(yuǎn)端胰體尾脾切除術(shù)相比，RAMPS更符合腫瘤治療的“no-touch”及“整塊切除”理念。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)(laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，LRAMPS)取得了良好的治療效果[4]。由于其創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)快被越來(lái)越多的醫(yī)生與患者所接受?，F(xiàn)總結(jié)分析我院為6例患者行LRAMPS的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，探討LRAMPS的安全性、可行性及手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月我科手術(shù)治療的6例胰體尾癌患者，其中男2例，女4例；55～69歲，中位年齡62歲；其中5例為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)特殊不適主訴；1例患者表現(xiàn)為上腹脹痛，既往無(wú)明顯腹痛病史；術(shù)前全腹增強(qiáng)CT或核磁證實(shí)病灶位于胰尾或胰體近胰尾側(cè)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，CA19-9升高，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。淺層腹膜后清掃4例、深層清掃2例。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥頭高腳低位，兩腿分開(kāi)，左側(cè)略墊高。術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)。采用5孔法施術(shù)，臍下緣做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar為觀察孔，分別于兩側(cè)腋前線肋弓下2 cm處穿刺5 mm Trocar，右側(cè)平臍腹直肌外緣穿刺12 mm Trocar為主操作孔，左側(cè)平臍腹直肌外緣穿刺10 mm Trocar。常規(guī)建立CO2氣腹，探查腹腔無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，用超聲刀切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，打開(kāi)小網(wǎng)膜囊，探查胰腺病灶大小、位置及與周?chē)K器的關(guān)系，探查腹腔干、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈周?chē)袩o(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。首先處理胰腺下緣，于橫結(jié)腸系膜根部、腸系膜上靜脈水平貫通胰后隧道(圖1)，Endo-GIA切斷胰腺，斷端術(shù)中快速病理回報(bào)切緣陰性后(圖2)，自右向左游離脾動(dòng)靜脈，結(jié)扎切斷脾動(dòng)靜脈；繼續(xù)向上游離門(mén)靜脈及肝固有動(dòng)脈，清掃其周?chē)馨徒Y(jié)，懸吊肝總動(dòng)脈，清掃腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)，至腹主動(dòng)脈水平。游離脾結(jié)韌帶，Hem-o-lok夾閉切斷胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管，直至脾上極。將切斷的遠(yuǎn)端胰腺牽向左方，清掃腸系膜上動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，沿下腔靜脈、腹主動(dòng)脈左側(cè)腹膜后的解剖層面，于左腎靜脈前方、左腎前筋膜后方、左腎上腺靜脈后方水平清掃后腹膜組織(圖3)，同時(shí)切斷左側(cè)腎上腺動(dòng)靜脈，切除左側(cè)腎上腺，離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶，完成整塊切除。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，于下腹正中恥骨聯(lián)合上方做5 cm橫行切口，中線縱行進(jìn)入腹腔，取出標(biāo)本(圖4)。腫物侵出胰腺后背膜，與脾動(dòng)靜脈關(guān)系密切(圖5)。

圖1 貫通胰后隧道 圖2 胰腺斷端切緣陰性

圖3 于左腎靜脈前方、左腎前筋膜后方、左腎上腺 圖4 整塊切除標(biāo)本

圖5 腫物侵出胰腺后背膜、與脾動(dòng)靜脈關(guān)系密切

2 結(jié) 果

6例均在完全腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間150～245 min，中位手術(shù)時(shí)間160 min；出血量100～200 mL，中位出血量110 mL；術(shù)后住院10～15 d，術(shù)后中位住院時(shí)間12 d。2例術(shù)后出現(xiàn)A級(jí)、B級(jí)胰瘺，經(jīng)充分引流，術(shù)后1個(gè)月自行愈合，余4例均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理診斷：胰腺導(dǎo)管癌5例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。

3 討 論

胰體尾癌起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除率僅10%～20%，即使接受手術(shù)治療，其5年生存率也僅為15%～20%[5-7]。遠(yuǎn)端胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8-9]。然而，隨著外科醫(yī)生熟練程度的提高及手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，并未降低R1切除率及后腹膜切緣陽(yáng)性率[3,10-13]。此術(shù)式存在一定局限性：(1)腹膜后解剖層面位于腎前筋膜前，難以保證切緣陰性；(2)自左至右的游離順序擠壓腫瘤、未離斷血管淋巴管，導(dǎo)致腫瘤術(shù)中播散遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)淋巴結(jié)清掃未包括所有N1淋巴結(jié)。為解決上述問(wèn)題，胰腺外科醫(yī)生Strasberg等[3]提出的RAMPS術(shù)式被人們廣泛接受。RAMPS采用了自右向左的切除順序，首先切斷胰腺頸部，于脾動(dòng)靜脈根部結(jié)扎切斷血管，沿腹膜后，根據(jù)病變大小及侵犯深度分為淺層與深層清掃，淺層即腎靜脈、腎前筋膜后方、腎上腺靜脈前方將胰體尾整塊切除；深層為腎前筋膜后方、膈肌角、腹后壁肌肉前方、左腎上腺及其周?chē)浗M織連同胰體尾整塊切除，清掃所有N1及部分N2淋巴結(jié)，保證了后腹膜R0切除[14]。

隨著高清、3D腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、外科醫(yī)師技術(shù)水平的逐漸提高，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院已熟練掌握腹腔鏡胰腺手術(shù)，在RAMPS基礎(chǔ)上行LRAMPS成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)。同時(shí)，胰腺胚胎學(xué)及解剖學(xué)理論研究的深入，為L(zhǎng)RAMPS提供了理論依據(jù)。胚胎發(fā)育時(shí)胰腺起源于前腸，前腸發(fā)育成背胰、腹胰，兩者融合后腹胰發(fā)育成胰頭下部，背胰發(fā)育成胰頭上部、胰體尾部[15]。因胰腺體尾部與胰頭胚胎來(lái)源并不同，可推斷兩者間腫瘤學(xué)性質(zhì)有差異，也為我們行LRAMPS提供了理論基礎(chǔ)。從胰腺解剖學(xué)角度分析，胰頭血供來(lái)自胰十二指腸前動(dòng)脈弓與胰十二指腸后動(dòng)脈弓，胰體尾血供來(lái)源于胰十二指腸上動(dòng)脈常有的左行分支與脾動(dòng)脈，靜脈血供與同名動(dòng)脈伴行[16-17]，胰頸部缺乏血液供應(yīng)，為手術(shù)貫穿胰后隧道提供了“無(wú)血管區(qū)”。胰體尾上半部淋巴結(jié)經(jīng)10、11、9組匯入16組淋巴結(jié)；胰體尾下半部的淋巴液經(jīng)18、14組匯入腸系膜根部淋巴[14]。LRAMPS術(shù)中較早切斷淋巴回流，阻斷了腫瘤細(xì)胞淋巴播散，充分顯露N1，彌補(bǔ)了遠(yuǎn)端胰體尾脾切除術(shù)的不足。

與RAMPS相比，LRAMPS體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡探查避免了胰體尾癌肝轉(zhuǎn)移及腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的開(kāi)腹手術(shù)，胰腺解剖位置深在，與多器官、大血管關(guān)系密切，RAMPS需要腹部大切口，以暴露術(shù)野，術(shù)后切口疼痛劇烈，胃腸功能恢復(fù)慢；LRAMPS僅于下腹恥骨聯(lián)合上做5 cm橫行切口及腹壁5個(gè)切口，術(shù)后切口疼痛輕，患者可早期下床活動(dòng)。腹腔鏡器械操作輕柔，避免了開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃腸道的干擾，術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快，可早進(jìn)食，加速了康復(fù)，縮短了住院時(shí)間。同時(shí)，腹腔鏡下先離斷胰頸部、脾動(dòng)脈、胰體尾部淋巴回流，符合腫瘤治療的“no-touch”原則[13]。腹腔鏡具有放大效應(yīng)，視野廣闊清晰，淋巴結(jié)清掃更為精準(zhǔn)充分，保證了R0切除及有效的淋巴結(jié)清掃范圍[18]。國(guó)外多個(gè)國(guó)家與地區(qū)的研究表明[19-23]，LRAMPS具有術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，與RAMPS相比，R0切除率、淋巴結(jié)清除數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，本組6例LRAMPS是在手術(shù)團(tuán)隊(duì)熟練掌握腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展的，達(dá)到了與RAMPS相同甚至更好的臨床療效，是安全、可行的。