朱 峰，秦仁義

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢，430030)

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是胰腺頭頸部、膽管下段及十二指腸壺腹周?chē)饶[瘤的主要術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的PD可在全腹腔鏡下完成。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)的主要手術(shù)過(guò)程包括探查、臟器切除及消化道重建[1]。消化道重建主要涉及3個(gè)重要吻合口：胰腸吻合口、膽腸吻合口及胃腸吻合口。但由于LPD操作難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，尤其開(kāi)展初期，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺、吻合技術(shù)不成熟，術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥較多，主要包括圍手術(shù)期吻合口漏、術(shù)后晚期吻合口狹窄等。目前關(guān)于吻合口漏已有大量文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，而關(guān)于膽腸吻合口狹窄的報(bào)道仍較少。本文通過(guò)回顧分析6例LPD術(shù)后出現(xiàn)膽腸吻合口梗阻及狹窄患者的臨床資料，以探討LPD膽腸吻合方式的選擇、術(shù)后吻合口梗阻的原因及處理措施，尤其術(shù)前膽管壁薄、膽管不擴(kuò)張的膽腸吻合口處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年7月至2018年8月我院收治的502例LPD患者的臨床資料，術(shù)后6例患者因膽腸吻合口梗阻再次入院治療，按膽腸吻合方式分為膽囊空腸吻合組(n=3)與膽管空腸吻合組(n=3)。膽囊空腸吻合組中男2例，女1例；膽管空腸吻合組中男3例；兩組患者二次手術(shù)均在腹腔鏡下完成膽腸吻合口重建。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LPD膽腸吻合 兩組均采用Child法消化道重建方式，膽囊空腸組：距胰腸吻合口15 cm行膽囊與空腸端側(cè)單層全層4-0薇喬線前后壁連續(xù)縫合。膽管空腸組：距胰腸吻合口15 cm行膽管與空腸端側(cè)單層全層5-0 Prolene線后壁連續(xù)、前壁間斷縫合。

1.2.2 膽腸吻合狹窄的處理 膽囊空腸組：腹腔鏡下原吻合口切除后行膽管空腸吻合，前后壁均用5-0薇喬線間斷縫合。膽管空腸組：腹腔鏡下原吻合口前壁切開(kāi)，后壁保留，肝門(mén)部膽管整形后前壁用5-0薇喬線間斷縫合。膽道支架置入：選擇經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)行膽道擴(kuò)張并于吻合口狹窄處放置支架。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者首次手術(shù)相關(guān)資料：術(shù)前一般資料(性別、年齡、ASA評(píng)分、血漿白蛋白、白細(xì)胞、血紅蛋白及總膽紅素)、術(shù)中資料(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)及膽管斷端直徑)、術(shù)后并發(fā)癥(膽漏、胰瘺、腹腔感染及出血)發(fā)生率及術(shù)后病理(良性、交界性或惡性)。二次手術(shù)資料：兩次手術(shù)中位間隔時(shí)間(月)、術(shù)后病理(吻合口良性狹窄、膽管結(jié)石及腫瘤復(fù)發(fā))、手術(shù)方式(腹腔鏡膽腸吻合重建、膽道支架置入術(shù))及術(shù)后再狹窄例數(shù)。

1.4 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后隨訪至今，每隔3個(gè)月進(jìn)行電話、門(mén)診復(fù)診方式隨訪。終點(diǎn)觀察時(shí)間為2018年8月，觀察二次手術(shù)后再狹窄情況。

2 結(jié) 果

2.1 首次手術(shù)相關(guān)資料 見(jiàn)表1。

2.1.1 術(shù)前一般資料 本研究共6例患者，男5例，女1例。膽囊空腸吻合組中男2例，女1例，平均(42.0±5.1)歲，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例，血漿白蛋白平均(39.0±2.9)g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均(6.5±0.8)×109/L，血紅蛋白平均(118.0±9.1)g/L，總膽紅素平均(8.9±2.2)μmol/L；膽管空腸吻合組中男3例，平均(55.0±6.7)歲，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)3例，血漿白蛋白平均(36.3±1.6)g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均(6.2±0.9)×109/L，血紅蛋白平均(113.0±7.8)g/L，總膽紅素平均(18.8±8.9)μmol/L。

2.1.2 術(shù)中資料 膽囊空腸組與膽管空腸組手術(shù)時(shí)間分別為(260.0±23.9)min及(280.0±28.1)min，均未輸血，術(shù)中出血量分別為(208.8±66.8)mL及(190.7±73.1)mL，膽管斷端直徑分別為(4.4±0.9)mm與(4.5±1.5)mm。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 膽囊空腸吻合組發(fā)生胰瘺1例，無(wú)術(shù)后出血及膽漏患者；膽管空腸吻合組發(fā)生膽漏及腹腔感染各1例，無(wú)術(shù)后出血及胰瘺發(fā)生。

2.1.4 術(shù)后病理 膽囊空腸吻合組良性3例，膽管空腸吻合組良性2例，交界性或惡性1例。

2.2 二次手術(shù)相關(guān)資料 膽囊空腸吻合組兩次手術(shù)中位間隔時(shí)間18個(gè)月、二次手術(shù)后病理為膽囊頸管結(jié)石形成1例、膽管結(jié)石形成2例，3例均行腹腔鏡膽腸吻合重建，二次手術(shù)后未發(fā)生再狹窄。膽管空腸吻合組兩次手術(shù)中位間隔時(shí)間12個(gè)月，二次手術(shù)術(shù)后病理為吻合口良性狹窄3例，患者均行腹腔鏡膽腸吻合重建，二次手術(shù)后無(wú)再狹窄病例。

表1 首次手術(shù)相關(guān)資料

續(xù)表1

3 討 論

LPD是腹部高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，其術(shù)后死亡率雖已大大降低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，目前仍僅在國(guó)內(nèi)外少數(shù)大型醫(yī)療中心開(kāi)展[4]。術(shù)后早期重要并發(fā)癥主要包括吻合口漏、出血及腹腔感染等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有吻合口狹窄、胰腺內(nèi)外分泌功能不全及腫瘤復(fù)發(fā)等[5]。膽腸吻合口狹窄發(fā)生率雖然較低，但狹窄良惡性診斷較困難，再次手術(shù)難度大，處理相對(duì)棘手，且二次手術(shù)后存在再次狹窄的可能，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。

3.1 LPD膽腸吻合方式的選擇 LPD開(kāi)展初期，由于對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，有的醫(yī)療中心對(duì)于良性腫瘤、膽管口徑細(xì)的病例選擇行膽囊空腸吻合。膽囊空腸吻合操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短且術(shù)后膽漏發(fā)生率低，但術(shù)后因解剖結(jié)構(gòu)因素容易引起膽汁引流不暢、膽汁淤積造成膽管結(jié)石形成，膽道梗阻發(fā)生率較高。在我們的研究中3例行膽囊空腸吻合的患者出現(xiàn)膽道梗阻，梗阻原因均因膽管結(jié)石，吻合口未見(jiàn)狹窄形成，只能選擇再次手術(shù)行膽囊切除+膽管空腸吻合。目前僅對(duì)晚期腫瘤且膽管無(wú)法解剖暴露的患者行姑息性手術(shù)中采用膽囊空腸吻合[6]，LPD術(shù)中則首選膽管空腸吻合。

3.2 膽腸吻合口狹窄的主要原因及預(yù)防對(duì)策

3.2.1 術(shù)后早期狹窄 主要因吻合技術(shù)差、手術(shù)操作不當(dāng)引起，LPD開(kāi)展初期更為常見(jiàn)。

3.2.2 膽管口徑細(xì) 腫瘤尚未對(duì)膽管形成壓迫引起梗阻時(shí)，膽管往往不擴(kuò)張或僅輕度擴(kuò)張，此時(shí)膽腸吻合相對(duì)較困難。Duconseil等[7]對(duì)PD術(shù)后膽漏或膽腸吻合口狹窄的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為細(xì)膽管是膽道并發(fā)癥的唯一預(yù)測(cè)因素。對(duì)于膽管過(guò)于纖細(xì)的病例，可考慮行膽管整形，將左、右肝管整形拼合成大口，再與空腸吻合，筆者也建議放置膽管支撐管，輸入襻距膽腸吻合口15 cm處放置T管減壓，術(shù)后半年通過(guò)T管造影，并拔除膽管支撐管。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于膽管支撐管放置時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，但大部分學(xué)者建議放置時(shí)間為3～6個(gè)月；但梁力建[8]認(rèn)為，放置時(shí)間不應(yīng)<9個(gè)月。但支撐管對(duì)于膽管而言是作為異物存在的，長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)因慢性炎癥導(dǎo)致吻合口局部纖維瘢痕形成。

3.2.3 縫線選擇及縫合方式 膽腸吻合口愈合能力較強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦[1,9-10]應(yīng)盡可能選擇可吸收縫線，否則縫線作為異物存在持續(xù)刺激吻合口形成纖維增生，可引起吻合口狹窄。對(duì)于膽管不擴(kuò)張的患者，可考慮采用5-0 PDS線前壁后壁均間斷縫合，線結(jié)應(yīng)打在吻合口外側(cè)。在我們的研究中，膽管空腸吻合組3例吻合口良性狹窄患者可能與早期使用不可吸收縫線有關(guān)。

3.2.4 膽管斷端血供不良 良好血供是減少術(shù)后膽道狹窄的重要因素，因此吻合前必須首先確定膽管斷端血供是否良好，并修剪掉血供不好的膽管。離斷膽管時(shí)不可用電刀，應(yīng)用剪刀剪斷。如果膽管兩側(cè)組織中血管出血，不宜過(guò)多使用電凝止血。膽管斷端周?chē)嗖粦?yīng)過(guò)多游離，盡量保留其表面的漿膜組織，避免過(guò)度裸化膽管。此外，形成膽腸吻合口狹窄的原因很多。House等[11]在一篇1 595例的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后PTC與術(shù)后膽腸吻合口狹窄相關(guān)。

3.3 膽腸吻合口狹窄的處理 膽腸吻合口術(shù)后狹窄的診斷與處理非常復(fù)雜，需要膽胰外科、介入科、影像科等多科室共同參與及密切交流。主要處理過(guò)程包括病情詳細(xì)評(píng)估與原因分析、治療方式的選擇、術(shù)式選擇、密切隨訪等。近年，內(nèi)鏡與介入技術(shù)發(fā)展迅速，介入治療在處理膽腸吻合口狹窄方面取得一定效果，且具有創(chuàng)傷小、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)治療仍是治愈膽腸吻合口狹窄的可靠手段。

膽腸吻合口狹窄的再手術(shù)因術(shù)后腹腔粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，要求術(shù)者必須具備豐富的膽道及胰腺外科經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病史，評(píng)估患者的黃疸程度及膽管擴(kuò)張狀況，必要時(shí)可經(jīng)PTC造影并同時(shí)行刷片腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中腹腔粘連致密，瘢痕增生明顯，膽腸吻合口及近端膽管顯露困難，必要時(shí)可考慮行肝方葉切除，以顯露上方膽管。本研究中6例患者均接受了再次手術(shù)，且均在腹腔鏡下完成，再次探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連輕，很容易可找到吻合口，并未切除肝方葉，且再次腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，因此LPD術(shù)后膽腸吻合狹窄，如再次手術(shù)建議首選腹腔鏡探查。

目前對(duì)于膽腸吻合口狹窄的非手術(shù)治療主要為介入治療。主要經(jīng)PTC行膽道球囊擴(kuò)張、膽道支架置入術(shù)，部分患者可取得良好效果[12]；但是，因?yàn)榻?jīng)肝操作可導(dǎo)致腹腔出血或膽道出血等并發(fā)癥，而且反復(fù)操作治療周期較長(zhǎng)，患者較痛苦，目前不作為膽道狹窄的首選治療。也有學(xué)者[13]經(jīng)ERCP治療PD術(shù)后膽腸吻合口狹窄，但因PD消化道重建后內(nèi)鏡進(jìn)入輸入襻找到膽腸吻合口較困難，其效果仍需大樣本研究的證據(jù)支持。目前對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)或無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性狹窄患者，可考慮非手術(shù)介入治療。膽腸吻合口狹窄手術(shù)治療或介入治療后應(yīng)密切隨訪，因重建后存在再狹窄的可能，且長(zhǎng)期狹窄可繼發(fā)硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪指標(biāo)應(yīng)包括血常規(guī)、肝功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部增強(qiáng)CT或磁共振膽道成像。

本研究中，兩組患者膽管均非常纖細(xì)，膽囊空腸吻合組3例患者出現(xiàn)吻合口梗阻的原因均為膽管結(jié)石形成，吻合口未見(jiàn)明顯狹窄，這與解剖因素導(dǎo)致膽汁引流不暢相關(guān)。3例膽管空腸吻合患者出現(xiàn)狹窄，主要與纖細(xì)膽管有關(guān)，此外使用5-0 Prolene線縫合也是造成狹窄的原因。6例術(shù)后出現(xiàn)膽道梗阻及狹窄的患者均發(fā)生在LPD開(kāi)展初期，腹腔鏡下消化道重建經(jīng)驗(yàn)尚不足，隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)進(jìn)入成熟期后膽腸吻合口狹窄尚未出現(xiàn)。此外，6例患者二次手術(shù)均在腹腔鏡下完成膽腸吻合口重建，術(shù)中見(jiàn)腹腔粘連較開(kāi)腹胰十二指腸手術(shù)后輕，很容易找到膽腸吻合口，整個(gè)手術(shù)過(guò)程無(wú)很大操作困難。

綜上，LPD膽腸吻合方式應(yīng)首選膽管空腸吻合。術(shù)后引起膽腸吻合狹窄的原因較復(fù)雜，從根本上預(yù)防應(yīng)熟練掌握腹腔鏡下縫合技術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作，選擇合適的縫線，對(duì)于不擴(kuò)張的膽管可考慮放置膽管支撐管。而LPD術(shù)后發(fā)生膽腸吻合口狹窄，因腹腔鏡手術(shù)后粘連較輕，再次手術(shù)仍可考慮腹腔鏡探查。