林維斌 趙靜 徐朝陽(yáng)

[摘要] 目的 分析10例嬰幼兒創(chuàng)傷性小腦血腫（Traumatic Cerebellar Haematoma，TCH）的臨床資料，提高對(duì)本病臨床特點(diǎn)、診斷及治療的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析該院2007年1月—2017年12月間收治的10例嬰幼兒創(chuàng)傷性小腦血腫的臨床資料。 結(jié)果 該組小腦半球血腫3例，保守成功，格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS分級(jí)） Ⅴ級(jí)（良好）；小腦蚓部血腫7例，其中4例合并急性腦積水，手術(shù)清除血腫及后顱窩減壓3例，側(cè)腦室外引流4例，GOS分級(jí)：Ⅴ級(jí)（良好）4例，II級(jí)（中殘）1例，Ⅲ級(jí)（重殘）1例，Ⅰ級(jí)（死亡）1例。 結(jié)論 嬰幼兒創(chuàng)傷性血腫癥狀不典型，及時(shí)CT掃描是早期診斷的關(guān)鍵；及時(shí)診治及選擇個(gè)體化的治療方案有助于降低病死率及致殘率。

[關(guān)鍵詞] 腦損傷；小腦血腫；嬰幼兒

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（a）-0062-03

[Abstract] Objective This paper tries to deepen understanding the clinical characteristics， diagnosis and treatment of the disease by analyzing the clinical data of 10 cases of Traumatic Cerebellar Haematoma （TCH） in infants. Methods The clinical data of 10 infant patients with traumatic cerebellar haematoma admitted to this hospital during January 2007 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results 3 cases of cerebellar hematoma in this group， conservative success， Glasgow prognosis classification （GOS classification） V grade （good）； cerebellar hematoma in 7 cases， including 4 cases of acute hydrocephalus， surgical removal of hematoma and posterior fossa decompression 3 cases， drainage of lateral ventricle in 4 cases， GOS classification： V （good） in 4 cases， II （internal residual） in 1 case， III （heavy） 1 case， I （death） in 1 case. Conclusion The symptoms of traumatic hematoma in infants and young children are not typical， and timely CT scan is the key to early diagnosis； timely diagnosis and treatment and the choice of individualized treatment plan can help reduce the mortality and disability.

[Key words] Brain injury； Cerebellar hematoma； Infant

創(chuàng)傷性小腦血腫（TCH）是神經(jīng)外科較為少見(jiàn)的顱腦損傷類型，在顱腦損傷中所占比例不足1%[1]，但其病情變化急驟，如不能及時(shí)得到有效治療，患者往往因枕骨大孔疝導(dǎo)致死亡[2]。由于嬰幼兒在顱腦解剖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理及病理生理方面有其固有的特性，造成嬰幼兒創(chuàng)傷性小腦血腫的臨床癥狀不典型 ，更容易漏診、誤診，其救治措施與成人也有所不同。該院自2007年1月—2017年12月收治嬰幼兒創(chuàng)傷性小腦血腫患者共10例，占同期收治顱腦損傷0.12%?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，就該病臨床特點(diǎn)，診斷和治療加以討論，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)希望有助于減少誤診、漏診和提高治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組男性7例，女性 3 例；年齡9個(gè)月～2歲。平均1.3 歲。受傷原因：墜落傷8例，跌倒傷2例。著力點(diǎn)：均為枕部。傷后至入院時(shí)間20 min～32 h。入院時(shí)CCS評(píng)分[3]：3～7分3例，9～12分1例，13～15分 6例。該研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有資料獲得患兒家屬的知情同意。

1.2 癥狀及體征

入院時(shí)意識(shí)清醒3例，嗜睡3例，昏睡1例，淺昏迷1例，中深昏迷2 例。10例均出現(xiàn)傷后反復(fù)嘔吐，驚厥發(fā)作4例。

1.3 輔助檢查

均經(jīng)頭顱CT平掃確診，小腦半球血腫3例，蚓部血腫7例，合并枕骨骨折5例，并發(fā)急性腦積水4例（均為蚓部血腫）。血腫最大徑<3 cm 6例（小腦半球3例、蚓部3例，其中蚓部2例為遲發(fā)性血腫）；>3 cm 4例（蚓部血腫）。

1.4 治療

手術(shù)治療：枕下開(kāi)顱清除血腫及后顱窩減壓3例，側(cè)腦室外引流4例，保守治療3 例。

2 結(jié)果

3例小腦半球血腫，保守成功， GOS分級(jí) Ⅴ級(jí)（良好）；小腦蚓部血腫7例，側(cè)腦室外引流4例，清除血腫及后顱窩減壓3例。GOS分級(jí)：Ⅴ級(jí)（良好）7例，II級(jí)（中殘）1例，Ⅲ級(jí)（重殘）1例，Ⅰ級(jí)（死亡）1例（為蚓部血腫出現(xiàn)遲發(fā)性意識(shí)障礙后才就診，就診時(shí)神志中深昏迷，嘆氣樣呼吸，后顱窩開(kāi)顱術(shù)后6 h腦干功能衰竭死）。

3 討論

嬰幼兒創(chuàng)傷性小腦血腫臨床上較為少見(jiàn)，多為個(gè)例報(bào)道或后顱窩血腫的共同報(bào)告[4-5]，目前其受傷機(jī)制仍不清楚，D.Avella等[1]認(rèn)為枕部著力的減速性損傷被認(rèn)為創(chuàng)傷性小腦血腫最有可能的受傷機(jī)制，Satoru Takeuchi等[6]提出，帶有顱內(nèi)剪力作用的加速或減速性損傷則可能是創(chuàng)傷性小腦深部血腫的受傷機(jī)制。由于嬰幼兒平衡功能及肌肉協(xié)調(diào)性不健全，其顱腦外傷最常見(jiàn)的原因?yàn)閴嬄洌窘M病例墜落傷比例80%。與文獻(xiàn)報(bào)道的54%～80%相近[7-8]。

該組病例臨床特點(diǎn)：①癥狀無(wú)特異性，嘔吐癥狀最為常見(jiàn)，傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙常伴有驚厥發(fā)作；②患兒臨床反應(yīng)較病理變化為晚，病情變化快，易延誤診治。該組死亡病例患兒傷后神志清楚，家屬認(rèn)為受傷不重而延誤診治；③小腦蚓部血腫容易擴(kuò)大，腦積水發(fā)生率高[9]。蚓部血腫容易進(jìn)展，可能與蚓部小腦基底核、齒狀核處血管網(wǎng)較為豐富有一定關(guān)系。D.Avella D等[1]報(bào)道81例TCH患者，15例發(fā)生腦積水，發(fā)生率約19%，該組7例蚓部血腫4例發(fā)生腦積水，發(fā)生率達(dá)55%。因此，及時(shí)頭顱CT檢查對(duì)于早期診斷及治療方案的選擇至關(guān)重要。凡有枕部受力局部可見(jiàn)明顯損傷伴有以下之一者：傷后意識(shí)改變、頻繁嘔吐、驚厥發(fā)作，均應(yīng)行頭顱CT檢查。創(chuàng)傷性小腦血腫遲發(fā)或擴(kuò)展并不少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約11%～40%，發(fā)生時(shí)間為4 h～4 d不等[1，6]，該組病例遲發(fā)血腫發(fā)生率達(dá)20%，因此對(duì)于受傷時(shí)間較短，首次頭顱CT檢查陰性者，仍應(yīng)警惕遲發(fā)性血腫可能，需嚴(yán)密臨床觀察及監(jiān)測(cè)頭顱CT；已發(fā)現(xiàn)較小血腫者，必須動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，直至血腫穩(wěn)定。出現(xiàn)遲發(fā)意識(shí)障礙或驚厥發(fā)作者，應(yīng)考慮到血腫擴(kuò)大或發(fā)生腦積水可能。

TCH治療包括手術(shù)和非手術(shù)治療，方案選擇文獻(xiàn)多強(qiáng)調(diào)意識(shí)及小腦血腫最大直徑，通常認(rèn)為；意識(shí)清楚，血腫直徑小于或等于3 cm，選擇保守治療；血腫直徑超過(guò)3 cm者，則需手術(shù)治療，術(shù)式采用開(kāi)顱血腫清除及后顱窩減壓術(shù)[1，6，9]。但具體手術(shù)指征及術(shù)式各文獻(xiàn)有一定差異性。金東等[10]報(bào)道23例TCH患者，血腫大于10 mL均采取開(kāi)骨窗清除血腫，昏迷患者或出現(xiàn)急性梗阻性腦積水一律行腦室外引流+后顱窩減壓，療效滿意。嬰幼兒對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷及出血耐受差，應(yīng)盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，故主張個(gè)體化治療方案。TCH經(jīng)常合并腦干傷[4]，因此對(duì)于意識(shí)狀態(tài)是否作為手術(shù)依據(jù)，認(rèn)為應(yīng)取決于對(duì)腦干損傷的判斷，如昏迷為原發(fā)性腦干傷所致，則不作為手術(shù)依據(jù)。小腦血腫最大危險(xiǎn)在于壓迫腦干產(chǎn)生繼發(fā)性損害及壓迫四腦室導(dǎo)致梗阻性腦積水，而影響壓迫腦干因素，除了血腫量外，還與小腦發(fā)育情況及傷后小腦腫脹程度有關(guān)，因此以四腦室、腦干池受壓情況作為清除血腫及減壓手術(shù)的判斷依據(jù)更有意義。四腦室、腦干池?zé)o明顯受壓，血腫直徑小于3 cm，尤其是半球血腫，無(wú)腦積水患者，可密切觀察下保守治療，該組3例直徑小于3 cm小腦半球血腫患者均保守成功，恢復(fù)良好；對(duì)于血腫直徑超過(guò)3 cm、四腦室閉塞、腦干池受壓變形者，應(yīng)急診行血腫清除及后顱窩減壓術(shù)；對(duì)于合并急性腦積水者，沒(méi)必要一律行腦室外引流+后顱窩減壓術(shù)[10-11]，若血腫直徑于3 cm、四腦室、腦干池受壓較輕者，可先行側(cè)腦室外引流，意識(shí)好可密切監(jiān)測(cè)頭顱CT下脫水等藥物治療，若發(fā)生意識(shí)惡化行開(kāi)顱清除血腫及后顱窩減壓。該組4例蚓部血腫合并腦積水患者，3例血腫直徑小于3 cm，1例血腫直徑雖達(dá)到3.5 cm但密度不均，部分血腫破入腦室，占位效應(yīng)較輕，四腦室、腦干池均受壓輕，行側(cè)腦室引流術(shù)后意識(shí)清楚，經(jīng)藥物治療后均恢復(fù)良好，避免開(kāi)顱手術(shù)造成較大創(chuàng)傷及永久性部分顱骨缺損。

對(duì)于清除血腫手術(shù)，①防止失血性休克：嬰幼兒血容量少，對(duì)失血代償能力差，應(yīng)盡量減少開(kāi)顱時(shí)頭皮止血，嚴(yán)格沿枕下中線入路減少出血，重視術(shù)中血容量的補(bǔ)充，必要時(shí)提前輸血。②后顱窩減壓要充分：血腫清除要徹底，止血要確切，減壓要充分緩解后顱窩壓力及對(duì)腦干壓迫，保障后顱窩腦脊液循環(huán)通暢。③嬰幼兒枕肌不發(fā)達(dá)，硬膜須嚴(yán)密縫合，以減少皮下積液、腦脊液漏發(fā)生[11]。

影響TCH預(yù)后的主要因素有： 入院時(shí)GCS 評(píng)分、血腫體積、血腫位置、腦干池及第四腦室形態(tài)等[8]，TCH預(yù)后不良率為20%～100%，平均60%[1]。該組患者預(yù)后不良率為20%左右，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)的預(yù)后不良平均率，考慮與嬰幼兒損傷后修復(fù)能力較好有關(guān)。有國(guó)外學(xué)者等[12-14]認(rèn)為入院時(shí)GCS評(píng)分低于7分合并幕上病變、四腦室閉塞、肺部感染患者預(yù)后差，手術(shù)應(yīng)慎重。鑒于嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，損傷后有一定再塑和修復(fù)能力，除非瀕危狀態(tài)，否則絕不應(yīng)輕易放棄手術(shù)。

綜上所述，嬰幼兒TCH早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，頭顱CT檢查是其診斷可靠、簡(jiǎn)便的方法。小腦蚓部血腫危害性更大，并發(fā)腦積水，四腦室、腦干池受壓明顯者應(yīng)積極手術(shù)治療。目前外科理念正在向以患者個(gè)體為中心的現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是個(gè)性化醫(yī)療，因此手術(shù)方案應(yīng)注重個(gè)體化，該組多數(shù)患者依據(jù)個(gè)體影像學(xué)資料采取個(gè)體化方案治療后恢復(fù)良好，盡最大可能控制醫(yī)源性損害。腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)單，不僅是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓金標(biāo)準(zhǔn)，還可以引流腦脊液降低顱高壓，對(duì)于腦積水患者尤為適用。目前對(duì)于嬰幼兒TCH患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)研究較少，對(duì)于其合并腦積水患者，如何運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)結(jié)合頭顱CT表現(xiàn)、一般臨床癥狀等因素來(lái)決定是否執(zhí)行后顱窩減壓及手術(shù)時(shí)機(jī) ，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，有待今后進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-03-09）