王楚涵，段婉瑩，李姝雅，劉麗萍

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指顱內(nèi)血管破裂后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，其中因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH約占80%[1-2]。該病起病急，預(yù)后差，常出現(xiàn)腦積水、腦水腫、遲發(fā)性腦缺血、癲癇、電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥。如何預(yù)防并發(fā)癥，改善患者預(yù)后是SAH治療的關(guān)鍵。2012年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布SAH治療指南，指出“等容量、高血壓”對(duì)預(yù)防遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）、改善預(yù)后更為有效[3]。眾多研究表明，年齡、高血壓、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等因素也是影響患者預(yù)后的重要因素，但對(duì)于血壓的波動(dòng)對(duì)SAH患者預(yù)后的影響，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析北京天壇醫(yī)院1年中收治的123例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者的臨床資料，探討患者血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系，為SAH患者的治療提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年11月-2016年11月在北京天壇醫(yī)院住院的aSAH患者123例，其中男57例，女66例，年齡22～80歲，平均（54.88±16.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議頒布的《腦血管疾病分類》中SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。②所有患者發(fā)病72 h內(nèi)經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為原發(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的SAH。③發(fā)病后住院7 d以上。④入院后每天至少監(jiān)測(cè)3次平均動(dòng)脈壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不明確，發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是本次蛛網(wǎng)膜下腔出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤（DSA未發(fā)現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈瘤）。②妊娠期或哺乳期女性。③繼發(fā)性高血壓。④外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 研究方法 收集123例aSAH患者的病歷資料，包括患者的年齡、性別、入院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、Hunt-Huss分級(jí)、Fisher分級(jí)、入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級(jí)[5]，收集患者從入院當(dāng)天到入院第7天的平均動(dòng)脈壓情況，每天8∶00、14∶00、20∶00平均動(dòng)脈壓值。隨訪患者發(fā)病3個(gè)月時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，以此作為臨床預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)[6]，1～3分為預(yù)后良好組，4～5分為預(yù)后不良組。計(jì)算兩組患者的血壓變異系數(shù)。血壓變異系數(shù)=血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差／平均血壓×100%[7-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用（）形式，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，定性資料采用50%分位數(shù)（25%分位數(shù)，75%分位數(shù)）的形式，應(yīng)用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，使用Spearman相關(guān)性分析，多組間比較應(yīng)用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

123例aSAH患者中，發(fā)病3個(gè)月后預(yù)后良好106例，預(yù)后不良17例（死亡2例）。兩組患者基線資料和血壓變異情況比較見(jiàn)表1。

將因變量及自變量賦值。結(jié)局：預(yù)后良好=1，預(yù)后不良=0；入院NIHSS評(píng)分：＜5分=1，5～14分=2，15～24分=3，≥25分=4；入院GCS評(píng)分：＜4分=1，4～7分=2，8～11分=3，≥12分=4；WFNS分級(jí)：＜2級(jí)=1，2～3級(jí)=2，≥4級(jí)=3；血壓變異系數(shù)：＜5=1，5～14=2，15～24=3，≥25=4。單因素Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表2。

Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，GCS評(píng)分與3個(gè)月預(yù)后正相關(guān)（r=0.39，P＜0.001），WFNS分級(jí)與3個(gè)月預(yù)后負(fù)相關(guān)（r=-0.368，P＜0.001），血壓變異系數(shù)與3個(gè)月預(yù)后負(fù)相關(guān)（r=-0.184，P=0.049）。

3 討論

在我國(guó)SAH患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂一次死亡率為15%，再次出血死亡率為40%，第三次死亡率為70%。SAH發(fā)生后，可因發(fā)生腦血管痙攣或DCI而增加死亡率和致殘率。如何控制血壓、預(yù)防DCI是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

SAH發(fā)生后，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦脊液流出道梗阻、急性腦積水等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而出現(xiàn)腦血流量減少，腦灌注壓下降，并導(dǎo)致腦水腫，引發(fā)DCI。腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，加重腦缺血，也是發(fā)生DCI的危險(xiǎn)因素。有研究表明，在SAH后，一氧化氮通路功能障礙，增加超氧離子、降低具有調(diào)節(jié)血管舒縮作用的前列環(huán)素等分子通路的激活，能明顯干擾腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致血管擴(kuò)張能力下降，發(fā)生DCI[10]。DCI發(fā)生時(shí)，腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，腦灌注壓取決于平均動(dòng)脈壓變化，平均動(dòng)脈壓升高可改善缺血區(qū)的血流量，降低可加重腦細(xì)胞缺血。如果血壓變異性增大，腦內(nèi)灌注過(guò)度或不足，可加重缺血區(qū)細(xì)胞的細(xì)胞毒性反應(yīng)、再灌注損傷及缺血再擴(kuò)大。

血壓變異性通常以血壓變異系數(shù)表示，代表患者一定時(shí)間內(nèi)的血壓波動(dòng)程度。多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)，較高的血壓變異性影響大面積腦梗死患者的預(yù)后，增加患者的死亡率及致殘率[11-12]。但SAH患者血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系，目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究收集123例aSAH患者的臨床資料，隨訪3個(gè)月時(shí)患者的mRS評(píng)分，結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的血壓變異性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血壓變異系數(shù)越大，預(yù)后越不良。同時(shí)，對(duì)患者一般基線資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，患者入院NIHSS評(píng)分、入院GCS評(píng)分、WFNS分級(jí)與患者預(yù)后相關(guān)，NIHSS評(píng)分越高、GCS評(píng)分越小、WFNS越大，患者3個(gè)月mRS評(píng)分越高。有研究顯示，GCS評(píng)分越高預(yù)后越差，這也與本文的結(jié)論一致[13-14]，在此基礎(chǔ)上，本文結(jié)合回歸分析和Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血壓變異性、入院GCS評(píng)分和WFNS分級(jí)對(duì)3個(gè)月預(yù)后均有影響。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者基線資料和血壓變異情況比較

表2 單因素Logistic回歸分析

本研究選擇的病例數(shù)有限，未監(jiān)測(cè)患者24 h血壓，部分患者受個(gè)體差異、基礎(chǔ)疾病等其他因素的影響，導(dǎo)致研究有一定局限性。后續(xù)的研究中，應(yīng)增大樣本例數(shù)，監(jiān)測(cè)更多時(shí)間點(diǎn)的血壓值。