付勝奇，張杰文，楊冬冬，石寶洋，李浩然，張洪濤，張淑玲

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可導(dǎo)致單純的手指功能障礙，易被誤診為周圍神經(jīng)病變，臨床上較為罕見。有研究表明，皮層小梗死患者既可表現(xiàn)為尺側(cè)手指功能障礙，也可表現(xiàn)為橈側(cè)手指功能障礙[1-3]。相應(yīng)皮層損傷如何引起單純手指功能障礙及可能的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，國外均為小樣本病例報(bào)道，而國內(nèi)尚未見報(bào)道。本課題組分析了13例皮質(zhì)小梗死引起的手指功能障礙患者，旨在初步探討卒中發(fā)病機(jī)制、解剖定位與臨床之間的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年7月-2016年12月來鄭州人民醫(yī)院就診的以手指功能障礙（不伴或僅有輕微的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)受累）為臨床表現(xiàn)的皮層小梗死患者為研究對(duì)象，共入組符合以上標(biāo)準(zhǔn)的皮層小梗死患者13例，其中男7例，女6例，年齡45～81歲，平均65.3歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：局灶性癲癇發(fā)作；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查禁忌者；既往有卒中史；單個(gè)梗死灶直徑＞2 cm。

1.2 研究方法 所有患者均進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，并詳細(xì)記錄患側(cè)手部肌力、手部感覺異常情況，手指無力的詳細(xì)查體（屈、伸、內(nèi)收和外展）依據(jù)0～5級(jí)肌力記錄法。感覺查體（針刺、溫度、觸覺、震動(dòng)覺、位置覺）在不同手指進(jìn)行測(cè)試。卒中后1～3 d進(jìn)行頭頸部MRI+磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）+磁共振增強(qiáng)血管造影檢查，應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）進(jìn)行病灶定位。所有患者均行頸部血管超聲、心臟超聲、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、肌電圖、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用（）表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 6例患者入院后手指無力進(jìn)展，其中4例逐漸進(jìn)展，2例階梯進(jìn)展，其余7例患者突然發(fā)病，其中1例發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史，分別在入院時(shí)、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪。依據(jù)0～5級(jí)肌力記錄法：主要累及橈側(cè)手指7例，其中拇指無力最弱；主要累及尺側(cè)手指6例，其中小指肌力最弱，第四手指無力次之，以此類推（表1）。其中9例患者伴隨腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)輕微無力，2例患者存在輕微構(gòu)音障礙，3例患者存在面部針刺覺減退，5例患者只有運(yùn)動(dòng)障礙，8例患者合并感覺障礙，針刺覺／溫度覺較位置覺損傷更嚴(yán)重，而感覺障礙嚴(yán)重程度與手指無力嚴(yán)重程度相關(guān)。

2.2 影像資料 頭顱DWI顯示病變部位主要累及中央后回，例6、11同時(shí)累及中央前、后回。為闡明病變部位與手指功能障礙之間的關(guān)系，由一名不知情醫(yī)師測(cè)量大腦鐮至病變中心及大腦最外側(cè)緣的距離并計(jì)算出兩者比值（其比率定義為B/A）。通過t檢驗(yàn)（表2），與主要累及尺側(cè)手指功能組B/A值（0.50±0.07）相比，主要累及橈側(cè)手指功能組B/A值（0.71±0.06）的平均比率更高（P＜0.05）。影像學(xué)分析表明，6例主要尺側(cè)手指病變部位更靠近運(yùn)動(dòng)皮層內(nèi)側(cè)，而7例主要橈側(cè)手指功能障礙的患者病變部位靠近皮層外側(cè)。6例主要累及尺側(cè)手指組患者中，5例發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈狹窄／栓子清除障礙，1例為不明原因栓塞。7例主要累及橈側(cè)手指組患者中，4例發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，2例為心源性栓塞，1例為煙霧病（圖1）。

表1 13例患者手指肌力表

表2 13例患者臨床資料及影像學(xué)資料

圖1 13例患者M(jìn)RA及DWI

3 討論

Catherine E. Lang等[4]的一項(xiàng)綜述表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起手指功能異?？煞譃閮深悾褐饕邆?cè)手指受累和主要橈側(cè)手指受累。在軸位磁共振成像上，手指功能運(yùn)動(dòng)區(qū)位于倒Ω形的中央前回，其運(yùn)動(dòng)損傷程度取決于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變大小，即錐體束受累程度是決定運(yùn)動(dòng)功能缺損嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素[5]。手在大腦皮層投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系。且由于病變位于運(yùn)動(dòng)皮層的邊界，可能累及錐體纖維，因此病變的實(shí)際大小決定了手指無力的嚴(yán)重程度[6]。在本研究中，描述了13例皮層小梗死導(dǎo)致手指功能異常患者，通過肉眼對(duì)患者DWI病灶大小觀察，發(fā)現(xiàn)相對(duì)大的病變（例6、例9、例11、例12）與最初手指無力的嚴(yán)重程度相關(guān)，而相對(duì)小的病變手指無力程度較輕。

通過測(cè)量大腦鐮和病灶之間的距離（圖2），并計(jì)算B/A值，本研究發(fā)現(xiàn)主要累及尺側(cè)手指功能組與主要累及橈側(cè)手指功能組二者B/A值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此推測(cè)，尺側(cè)手指皮層病變部位更靠近運(yùn)動(dòng)皮層手功能區(qū)內(nèi)側(cè)，而橈側(cè)手指皮層病變部位更靠運(yùn)動(dòng)皮層手功能區(qū)外側(cè)。Sumio Uematsu等[7]通過記錄35例癲癇發(fā)作患者硬腦膜下電極網(wǎng)格接受電刺激后的大腦皮層電位發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)代表區(qū)不僅僅局限于第一軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)；Yasuo Nii等[8]的一項(xiàng)研究納入33例頑固性癲癇患者，為評(píng)估病情或手術(shù)治療，入組患者全部接受了硬腦膜下電極置入，通過電刺激相應(yīng)區(qū)域獲得手部的反應(yīng)，結(jié)果表明，手部運(yùn)動(dòng)在大腦皮層的代表區(qū)不僅位于中央前回，小部分也分布于中央后回，在上下分布上有很大的變異性。Takanashi Nathena等[9]研究了5例因皮質(zhì)梗死而出現(xiàn)上肢單發(fā)癥患者的病變和癥狀，結(jié)果表明中央前回內(nèi)側(cè)支配尺側(cè)手指，外側(cè)支配橈側(cè)手指，本研究結(jié)果與上述結(jié)果大致相同。本研究的結(jié)果支持經(jīng)典運(yùn)動(dòng)皮層手指功能在大腦皮層的分布規(guī)律，可能與本組樣本量較少，故存在變異的患者樣本量較少有關(guān)。因此，考慮不同手指的纖維束數(shù)目存在差異，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的神經(jīng)纖維相對(duì)集中，可以支配所有手指，但支配第五指即小指的神經(jīng)纖維數(shù)目最少，也就是說，手指功能在大腦皮層的分布并非點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的支配[10]。

圖2 測(cè)量從大腦鐮至病灶中心距離

對(duì)于皮層小梗死的發(fā)病機(jī)制，例3為不明原因性栓塞，例9、例12為心源性栓塞，例13為煙霧病，其余患者均存在大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。研究中主要累及尺側(cè)手指功能組5例發(fā)病機(jī)制為大動(dòng)脈狹窄／栓子清除障礙，主要累及橈側(cè)手指功能組4例發(fā)病機(jī)制主要為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。因此，本組研究表明，主要尺側(cè)手指功能受損的患者發(fā)病機(jī)制多與大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致低灌注密切相關(guān)，而主要橈側(cè)手指功能受損的發(fā)病機(jī)制多與栓塞事件相關(guān)。Karl B. Alstadhaug等[11]研究了2007-2012年17例表現(xiàn)為急性孤立性手麻痹的急性腦梗死患者，其中2例患者癥狀短期內(nèi)緩解，MRI彌散成像呈陰性，5例患者發(fā)病機(jī)制可能為小動(dòng)脈閉塞引起，4例患者考慮病因不明型，3例患者可能由心房顫動(dòng)導(dǎo)致，2例患者病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化，1例患者同時(shí)合并顱內(nèi)血管嚴(yán)重狹窄和心房顫動(dòng)[11]。Jong S. Kim等[12]分析了12例急性孤立性手麻痹的急性皮質(zhì)梗死患者的臨床和影像學(xué)特征，結(jié)果表明主要尺側(cè)手指功能受損的患者多伴有嚴(yán)重的近段血管狹窄或閉塞，主要橈側(cè)手指功能受損的患者通常與心源性卒中相關(guān)。因此導(dǎo)致上肢無力的皮層小梗死并不都是小血管引起的穿支病變[13-15]。支配尺側(cè)手指的中央前回內(nèi)側(cè)部分很可能位于大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）與大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）（也可能是MCA與大腦后動(dòng)脈）分水嶺區(qū)域，該部位梗死通常是由血流動(dòng)力學(xué)改變所致，而支配橈側(cè)手指的中央前回外側(cè)部分是由MCA遠(yuǎn)端分支供血[16]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，主要尺側(cè)手指受損的頂葉梗死通常是血流動(dòng)力學(xué)改變所致[11]。在本研究中2例患者同時(shí)累及肩關(guān)節(jié)伴有手指無力，一例存在頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，另一例存在MCA重度狹窄，2例患者梗死體積均相對(duì)偏大。因此，對(duì)于部分梗死體積較大的患者，MCA與ACA分水嶺區(qū)可能包括肩關(guān)節(jié)功能代表區(qū)。

另外，本研究也發(fā)現(xiàn)有些患者出現(xiàn)與感覺相關(guān)的癥狀及體征。一些中央前、后回病變的患者（例6、例11）也可出現(xiàn)感覺癥狀，也可能是由于感覺功能區(qū)并非僅限于中央后回[8]。并且感覺癥狀及體征與運(yùn)動(dòng)障礙的程度相一致，呈現(xiàn)出階梯樣改變。研究表明，可能是因?yàn)榛颊叩倪\(yùn)動(dòng)功能區(qū)與感覺功能區(qū)關(guān)系密切[3]。

總之，皮層小梗死導(dǎo)致的一側(cè)手指功能障礙臨床較為罕見，尺側(cè)手指皮層病變部位更靠近運(yùn)動(dòng)皮層手功能區(qū)內(nèi)側(cè)，而橈側(cè)手指皮層病變部位更靠近運(yùn)動(dòng)皮層手功能區(qū)外側(cè)，部分研究表明皮層手指功能分布區(qū)存在重疊性及變異性。本研究結(jié)果顯示主要尺側(cè)手指受損的患者發(fā)病機(jī)制多與大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致低灌注／栓子清除障礙密切相關(guān)，而主要橈側(cè)手指功能受損的發(fā)病機(jī)制多與栓塞事件相關(guān)。但本研究為單中心的回顧性研究，且樣本量有限，對(duì)于不同表現(xiàn)形式的急性孤立性手麻痹相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究仍需多中心、大樣本量、隨機(jī)、雙盲的前瞻性研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、系統(tǒng)評(píng)估進(jìn)一步證實(shí)。