張平，李陶然，王昊亮，閆海清，貴永堃，宋景貴

世界衛(wèi)生組織估計全球每年大約有1500萬人罹患卒中，卒中是成年人致殘的主要原因，并且會導(dǎo)致將近30%的人永久殘疾[1]，其中發(fā)展中國家的卒中死亡人數(shù)占全球的66%[2]。目前我國的卒中預(yù)防及診治情況不容樂觀，一項最新的流行病學(xué)資料顯示，5年內(nèi)大概31%的卒中后存活者會出現(xiàn)卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）[3]。PSD與卒中后生活質(zhì)量顯著相關(guān)，不僅可以導(dǎo)致住院時間延長、神經(jīng)功能恢復(fù)障礙、獨立生活能力喪失，甚至死亡率升高[4]，因此早期識別、精準(zhǔn)診治PSD具有十分重要的臨床意義。

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，對醫(yī)學(xué)生臨床工作能力的培養(yǎng)是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)生由學(xué)生角色向臨床醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，而重視臨床能力的同時不應(yīng)忽視對學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)[5]，這是每位臨床帶教者應(yīng)該認(rèn)真思考和重視的問題。

PSD的治療應(yīng)綜合運用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，以達(dá)到最佳的治療效果。所有卒中患者都應(yīng)獲得個體化的心理支持、健康教育等，而缺乏社會支持可能導(dǎo)致PSD持續(xù)時間延長。我國最新的PSD專家共識明確指出，PSD的心理治療需要貫穿始終，并且可嘗試聯(lián)合其他輔助治療手段如音樂、放松訓(xùn)練、冥想、鍛煉等[4]。本研究利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生進(jìn)行PSD的臨床教學(xué)，結(jié)果顯示SP教學(xué)法明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、專業(yè)能力以及溝通能力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年在讀的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生20人，均自主學(xué)習(xí)PSD相關(guān)知識。

1.2 SP訓(xùn)練和病案的選擇 模擬患者由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師擔(dān)任。病案的選擇偏重于表現(xiàn)患者卒中后出現(xiàn)了情感障礙，家屬文化程度較低，需要主管醫(yī)師進(jìn)行教導(dǎo)，盡可能還原臨床真實的診治流程。如：病案1：男，55歲，農(nóng)民，腦梗死偏癱患者?；颊呓邮?4 d標(biāo)準(zhǔn)治療后，偏癱稍好轉(zhuǎn)但仍無法回歸正常生活，患者出現(xiàn)了情緒低落且食欲減退等，家屬并未在意，需要主管醫(yī)師進(jìn)行溝通開導(dǎo)并指導(dǎo)家屬未來干預(yù)。病案2：男，27歲，職員，腦出血1個月患者。因疾病原因耽誤工作且目前不能獨立生活，認(rèn)為自己拖累了父母、妻子，明顯的自責(zé)傾向，對生活失去了興趣，拒不執(zhí)行醫(yī)囑。

1.3 教學(xué)步驟 模擬教學(xué)分4個階段進(jìn)行。

第1階段：模擬訓(xùn)練。讓1名學(xué)生作為“醫(yī)生”與SP進(jìn)行溝通交流，其他學(xué)生在旁觀看。內(nèi)容包括自我介紹，病情詢問，診斷、評估，解釋病情，介紹診療計劃。要求經(jīng)過練習(xí)后做到面對SP能自如地展開或終止話題，能對患者進(jìn)行快速的“90秒四問題提問法”[4]，繼而對篩查陽性的卒中患者進(jìn)行下一步的抑郁量表評估，以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)下一步的診治工作。

第2階段：點評分析。老師對患者情況進(jìn)行分析，點評學(xué)生的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。以前面兩個病案為例，可向?qū)W生指出：①患者是否真的抑郁了？目前對PSD的診斷尚無定論，在臨床實踐過程中推薦癥狀學(xué)診斷和抑郁評估量表得分相結(jié)合的診斷模式。應(yīng)仔細(xì)詢問病史，和患者交流的過程中快速利用“90秒四問題提問法”進(jìn)行初篩，對初篩陽性的患者進(jìn)行下一步的專業(yè)量表評估。例如病案1和2的SP都不會主動和“醫(yī)生”溝通，需要逐漸挖掘有用的信息，而這些溝通都是需要技巧的，應(yīng)著重詢問患者的心境、愉快感、自卑和自責(zé)、輕生觀念、遲滯、激越、注意力、記憶、睡眠、食欲、體重、乏力等內(nèi)容。如果患者有明顯抑郁癥狀風(fēng)險存在，則需要更多的時間對患者的抑郁程度進(jìn)行嚴(yán)格評估。②考慮患者的文化背景。不同文化背景的患者，對醫(yī)學(xué)知識的理解和接受能力是不同的。病案1中的患者和家屬文化水平較低，可以先對家屬進(jìn)行教育，讓他們理解PSD的普發(fā)性和危害，并指導(dǎo)家屬未來對患者進(jìn)行長期的心理干預(yù)和行為治療，再逐漸和患者溝通，評估的同時建立良好的醫(yī)患關(guān)系，指導(dǎo)未來的生活；病案2中的患者屬于青年卒中，要綜合考慮患者的文化背景、生活習(xí)慣、家庭等因素進(jìn)行溝通。③對不同嚴(yán)重程度的PSD患者進(jìn)行不同的干預(yù)，主要考察患者對PSD治療原則的掌握情況，必要的時候需要請精神科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診精神科治療。

第3階段：交互體驗。由學(xué)生分別模擬SP和“醫(yī)生”相互進(jìn)行溝通。通過互換角色，讓學(xué)生加深體會。

第4階段：相互點評。讓學(xué)生相互評價各自的表現(xiàn)，指出不足，共同尋找解決方法。

1.4 效果評價 采用臨床溝通能力量表以及參與SP的主治醫(yī)師評分對學(xué)生進(jìn)行測評。前者分為6個維度，28個條目，每個條目均采用4級計分法計1～4分，得分越高，表明臨床溝通能力越強；后者對學(xué)生的PSD知識掌握能力及綜合素養(yǎng)進(jìn)行評分，記“差，偏差，中等，良好，優(yōu)秀”5個等級。在教學(xué)前（課前）和教學(xué)后（課后）兩次評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行兩樣本均數(shù)t檢驗。P＜0.001為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床溝通能力量表結(jié)果 此次共調(diào)查學(xué)生20名，收到有效問卷40份。就學(xué)生的總體溝通能力而言，課前得分（75.20±5.06）分，課后得分（91.70±7.31）分，課后得分比課前高，比較差異具有顯著性（P＜0.001）。具體就各因子而言，課后得分均高于課前得分。其中建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、驗證感受這3項課前課后得分比較差異具有顯著性（P＜0.001）（表1）。

2.2 主治醫(yī)師評價結(jié)果 擔(dān)任SP的主治醫(yī)師對參與的學(xué)生課前、課后分別進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20名學(xué)生對PSD的掌握以及綜合素質(zhì)均有顯著提高（表2）。

表1 學(xué)生課前課后臨床溝通能力各因子得分比較

表2 主治醫(yī)師對學(xué)生課前、課后的評價比較

3 討論

醫(yī)學(xué)并非是單純的自然科學(xué)，臨床中直接服務(wù)對象是具有自然和社會雙重屬性的群體和個人，因此醫(yī)學(xué)不僅具有科學(xué)價值，還具有社會、經(jīng)濟、文化道德等人文價值。醫(yī)學(xué)教育必須“以人為本”，醫(yī)學(xué)是手段，作為社會人的價值才是目的[6]。

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入科室實習(xí)后，帶教教師教授學(xué)生的首要內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生必須掌握的一項臨床基本功。在臨床教學(xué)過程中，帶教教師要有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生與患者溝通的能力，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷，要以尊重、寬容、關(guān)懷、理解、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度對待患者，消除患者的緊張情緒，增強患者及其家屬的信任感。醫(yī)學(xué)生要學(xué)會換位思考，尊重患者隱私，隨時注意觀察患者的病情變化，耐心傾聽患者的訴說，積極采納其家屬的合理建議。良好的醫(yī)患溝通可以提高病史采集的可信度，獲得對疾病發(fā)生的原因、初始癥狀、發(fā)展過程以及疾病轉(zhuǎn)歸等有意義的線索，為準(zhǔn)確診斷和治療打下堅實基礎(chǔ)。

目前醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)教育模式較為單一，多采用灌輸式的課堂教育方式，學(xué)生缺少主動思考和實踐訓(xùn)練。本研究探索新型的教學(xué)方法，先讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)PSD的相關(guān)知識，再通過主治醫(yī)師扮演SP，讓學(xué)生深切地融入學(xué)習(xí)當(dāng)中，調(diào)動其主觀能動性，最后針對學(xué)習(xí)前后進(jìn)行臨床溝通能力評分及主治醫(yī)師主觀評分，結(jié)果顯示該方法能提高學(xué)生的溝通能力，升華其整體人文素養(yǎng)，使學(xué)生更加牢固地掌握知識。

臨床教學(xué)從關(guān)注卒中后情感障礙入手，對提升神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型研究生的人文素養(yǎng)有顯著成效。人文素養(yǎng)作為一種發(fā)展的、穩(wěn)定的素質(zhì)，將延續(xù)、滲透在醫(yī)學(xué)生的臨床實踐中，成為醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在素養(yǎng)。