劉彥伯 任鳳學(xué) 吳立華 劉祎秀 劉 倩 高莉娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是全世界主要的死亡原因之一，大約占死亡總病因的12.6%。根據(jù)英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查，2006年AMI患病率約為男性的4.1%，女性為1.7%，老年人梗死后心功能不全的發(fā)生率較高[1],越來(lái)越多的證據(jù)表明隨著同型半胱氟酸(homocysteine, HCY)水平的升高，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也是升高的，同時(shí)也是AMI及其近期預(yù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-4]。但以往的研究多以早發(fā)冠心病及青年AMI為研究對(duì)象，而對(duì)于老年AMI及住院期間心力衰竭的相關(guān)性研究較少，本研究就老年AMI患者的血HCY及臨床情況進(jìn)行觀察，探討HCY水平與梗死后心功能的相關(guān)性。

資料與方法

1.研究對(duì)象 2012年1月至2015年1月,于我院CCU收治的首次診斷AMI的患者128例，年齡均>60歲，男性92例，女性36例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、先天性心臟病和心肌病的患者、其他嚴(yán)重疾病如嚴(yán)重腎功能損害、癌癥、全身感染和長(zhǎng)期服用葉酸、B族維生素患者。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心臟生物標(biāo)志物升高(肌鈣蛋白)至少超過(guò)正常上限的99%，同時(shí)至少1個(gè)心肌缺血的證據(jù)：缺血癥狀；心電圖改變提示新的缺血(新的ST-T改變或新的左束支傳導(dǎo)阻滯；出現(xiàn)病理性Q波)；存活心肌的丟失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。依據(jù)心電圖是否有ST段抬高進(jìn)行心肌梗死分型。所有患者均行急診冠狀動(dòng)脈介入治療。

表2 兩組生化指標(biāo)及造影結(jié)果

注:與H組比較:aP<0.05

2.方法 所有患者于入院第2天采用散射比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、循環(huán)酶法測(cè)定HCY、同時(shí)測(cè)定血白細(xì)胞(WBC)、血尿酸、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)、總膽紅素等，根據(jù)血HCY值分為H組(88例，≥15μmol/L)及C組(40例，<15μmol/L)，詳細(xì)詢問(wèn)兩組患者的既往病史、一般情況，記錄病變血管支數(shù)，自發(fā)病到開(kāi)通血管的時(shí)間記錄分為<6h和>6h，心功能分級(jí)采用Killip分級(jí),I級(jí)為無(wú)心力衰竭組，II-IV級(jí)為心力衰竭組。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩變量間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以心力衰竭為因變量，其他變量為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，對(duì)心力衰竭的獨(dú)立影響因素進(jìn)行篩選。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1． 臨床情況 比較兩組間在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、發(fā)病距離開(kāi)通時(shí)間、心肌梗死類型等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組基本臨床資料的比較

2.生化指標(biāo)及造影結(jié)果 H組的HCY、WBC、Fib、多支病變及心功能不全的比例要明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組UA、總膽紅素水平,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.相關(guān)分析及回歸分析 Spearson相關(guān)分析提示血HCY與WBC、Fib、吸煙存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.76、0.36、0.19，尤其與WBC的相關(guān)性最為明顯(表3)，二元Logistic回歸分析提示HCY升高是梗死后心力衰竭發(fā)生強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子(表4)。

心血管疾病是多種病因共同作用的疾病之一，HCY作為新的心血管疾病的危險(xiǎn)因素近來(lái)研究報(bào)道較多，但多為青年心肌梗死及早發(fā)冠心病的研究，對(duì)老年心肌梗死的研究較少，對(duì)心功能的影響報(bào)道較少，我們這項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，在老年心肌梗死患者中高HCY組的冠狀動(dòng)脈病變程度、住院期間心力衰竭發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，HCY水平與吸煙、白細(xì)胞、纖維蛋白原呈正相關(guān)，在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素相似的情況下，以及應(yīng)用逐步回歸篩除了混雜因素的影響后，HCY仍與心力衰竭的發(fā)生有明顯的相關(guān)性(OR:1.34，95%CI:1.17～1.53)。

表3 HCY水平與臨床學(xué)科的相關(guān)性分析

表4 心肌梗死后心功能不全的Logistic分析

討 論

自從McCully等,于1969年報(bào)道了高HCY血癥的患者的血管疾病后，隨即一系列的病例對(duì)照及流行病學(xué)調(diào)查研究顯示HCY水平與動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，包括冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈和外周血管疾病[5-6]。高HCY血癥可以在無(wú)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的人中引起急性心肌梗死和血栓形成[7]，可能與HCY轉(zhuǎn)化為硫化氫(H2S)，促進(jìn)血小板的聚集從而導(dǎo)致血栓的形成有關(guān)[8]。這更加支持HCY水平是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kaur 等[3]發(fā)現(xiàn),青年AMI患者的平均HCY水平(24±23.9)mmol/L顯著高于老年患者(16.1±18)mmol/L，P<001)。此外，高HCY血癥的患病率在年輕人要高于老年人，(54.9%vs. 30.1%，或2.8，95%CI:1.8～4.4，P<001)，升高血漿HCY可能與年輕患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。一項(xiàng)針對(duì)<50歲的早發(fā)冠心病患者的研究顯示，HCY不僅與早發(fā)冠心病相關(guān)，而且還與病變支數(shù)相關(guān)[9]。汪蕾等[10]發(fā)現(xiàn)老年AMI組HCY水平要明顯高于穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛組，HCY與老年患者冠心病危險(xiǎn)程度相關(guān)。我們的研究發(fā)現(xiàn)在老年AMI患者中，HCY水平同樣與病變程度相關(guān)。

我們的研究顯示,HCY水平與心功能不全的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)，這與國(guó)外的研究結(jié)果一致[4]。關(guān)于HCY升高可以增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)乃至急性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，可以從以下幾個(gè)方面來(lái)解釋：HCY的水平與冠狀動(dòng)脈病變的范圍和嚴(yán)重程度[9]、不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊[11-12]、血管鈣化等都有關(guān)，這些因素導(dǎo)致介入治療難度增加，并且導(dǎo)致急性并發(fā)癥及長(zhǎng)期臨床事件有關(guān)；其次HCY的促進(jìn)炎癥及促血栓作用可以導(dǎo)致介入中的慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，也可以影響側(cè)枝循環(huán)的形成及損傷血管的形成[13]，導(dǎo)致了心肌再灌注不充分及心肌壞死范圍的增大，最終導(dǎo)致左心室泵功能不全以及長(zhǎng)期不良事件的發(fā)生。

炎癥及血栓形成是AMI發(fā)病中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)AMI的發(fā)生發(fā)展起著重要的作用。基礎(chǔ)研究顯示HCY可以引起血管損傷，機(jī)制包括：刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖、增加膠原合成和減少動(dòng)脈壁彈性物質(zhì)等，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞造成不利影響[14]，促進(jìn)活性氧的產(chǎn)生，引起脂質(zhì)的過(guò)氧化、血小板和白細(xì)胞的激活以及升高血栓前因子，最終導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)、血栓的形成。急性心肌梗死患者早期白細(xì)胞升高的患者CK的峰值更高，發(fā)生猝死、心力衰竭、惡性心律失?？赡苄愿螅A(yù)后更差[15]。Fib在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白形成相互交織的纖維蛋白網(wǎng)，構(gòu)成血栓的支架，因此Fib升高時(shí)極易形成血栓。我們研究中發(fā)現(xiàn)，HCY與白細(xì)胞及纖維蛋白原相關(guān)，支持HCY通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)及血栓形成導(dǎo)致急性心梗的發(fā)生。

本研究樣本量較小，對(duì)于不同心功能Killip分級(jí)的研究不夠全面，此外未追蹤HCY對(duì)患者長(zhǎng)期心功能狀態(tài)的影響是其局限性。

總之, 在60歲以上的AMI患者中，在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素?zé)o明顯差異的情況下，HCY的升高與病變支數(shù)、心功能不全有關(guān)，機(jī)制可能通過(guò)激活炎癥反應(yīng)及影響凝血功能實(shí)現(xiàn)，目前HCY是否是動(dòng)脈粥樣硬化的始發(fā)因素尚存爭(zhēng)議，但在老年AMI患者中合并高HCY，出現(xiàn)多支病變及心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)高，需要積極治療改善預(yù)后，大規(guī)模臨床觀察及長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪是我們以后一項(xiàng)重要的任務(wù)。