艾楊卿 李志軍

下肢靜脈曲張是臨床上最常見(jiàn)的下肢靜脈疾病，約有10%～20%的成年男性和20%～30%的成年女性會(huì)出現(xiàn)有癥狀的靜脈曲張[1-3]。我科自2015年1月至2016年12月，共收治下肢靜脈曲張患者58例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共58例患者，男性37例，女性21例，年齡22～70歲，平均49.73歲。主要臨床表現(xiàn)為患肢淺靜脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲呈曲線狀態(tài)，伴下肢皮膚潰瘍8例，伴色素沉著15例，伴下肢水腫13例，病程6個(gè)月至2年。按照CEAP分級(jí)，其中2級(jí)24例，3級(jí)16例，4～6級(jí)18例。所有患者均行單側(cè)患肢處理，均未合并深靜脈返流。

2.治療方法 (1)手術(shù)組采用的手術(shù)方式為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)式，取腹股溝韌帶下方斜形切口，顯露大隱靜脈，分別接扎大隱靜脈各屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈，抽剝曲張的靜脈血管。硬化組采用的治療方法是大隱靜脈高位結(jié)扎，聯(lián)合彩色多普勒超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺小腿段曲張靜脈曲張靜脈泡沫硬化劑注射治療法。硬化組采用了大隱靜脈高位結(jié)扎，然后經(jīng)皮穿刺曲張靜脈注射泡沫硬化劑，每條肢體注射聚多卡醇制備的泡沫硬化劑10mL。注射方法:選擇經(jīng)皮曲張靜脈多點(diǎn)注射，在彩色多普勒超聲監(jiān)控下注入泡沫硬化劑聚多卡醇，并密切觀察其流向，一旦發(fā)現(xiàn)硬化劑即將進(jìn)入深靜脈立即停止注射。在保證安全的前提下，能夠較大范圍地閉合曲張靜脈。

(2)泡沫硬化劑的泡沫制備方法:采用Tessari法，使用三通閥連接1個(gè)裝有液體硬化劑(3%聚多卡醇溶液)的注射器和1個(gè)裝有空氣的注射器，2個(gè)注射器呈90°角相互快速推注注射器20次，在完成前10次推注后，將通道口盡可能關(guān)小，液體硬化劑和空氣混合物的比例通常為1∶4(1份液體+4份空氣)。

(3)術(shù)后處理：手術(shù)組術(shù)后給予彈力繃帶自足部至大腿加壓包扎。硬化組下肢曲張淺靜脈泡沫硬化術(shù)畢，拔除頭皮針，給予靜脈曲張彈力襪自足部至大腿加壓包扎，有利于曲張靜脈與泡沫硬化劑充分接觸，進(jìn)一步促進(jìn)曲張靜脈硬化閉塞。兩組患者術(shù)后均給予低分子肝素4 100U皮下注射，2次/d，邁之靈2片,口服，2次/d。

3.觀察指標(biāo)與治療效果評(píng)定 統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后住院時(shí)間。參照第2屆泡沫硬化療法歐州共識(shí)會(huì)議推薦的臨床標(biāo)準(zhǔn):①治療成功:臨床癥狀消失或改善，無(wú)肉眼可見(jiàn)的靜脈曲張或曲張靜脈呈不可壓縮的條索狀物;②部分成功:臨床癥狀消失或改善，原曲張靜脈肉張可見(jiàn)但明顯細(xì)小或部分不可壓縮;③未成功:臨床癥狀無(wú)變化或加重，原曲張靜脈增粗或CEAP分級(jí)惡化。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組患者各29例，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況(見(jiàn)表1)。本組病例無(wú)切口感染及下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間均高于硬化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.手術(shù)組患者治療效果 29例全部治療成功。其主要并發(fā)癥為小腿切口滲血，有8例患者術(shù)后第2天換藥時(shí)小腿切口少量滲血，壓迫止血及予以彈力繃帶加壓包扎后治療后，出院時(shí)無(wú)切口滲血；共有20例患者術(shù)后第1天不能下床活動(dòng)。

3.硬化組患者治療效果 29例全部治療成功。其主要并發(fā)癥為靜脈炎，表現(xiàn)為硬化劑注射靜脈局部疼痛、紅腫，共有5例患者，4例患者局部出現(xiàn)硬結(jié)伴疼痛不適，對(duì)癥予以彈力襪壓迫并熱敷、超 聲波治療后，癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)一過(guò)性咳嗽，吸氧后緩解。術(shù)后患者切口疼痛不明顯，29例患者術(shù)后第1天均能下床活動(dòng)。

討 論

靜脈曲張是下肢靜脈疾病的一種常見(jiàn)表現(xiàn)，易引發(fā)多種并發(fā)癥[4]，主要有慢性靜脈水腫、血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、小腿潰瘍等。外科手術(shù)治療大隱靜脈曲張，是一種實(shí)施多年的、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床診療方案，主要是大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)為主，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛明顯、患肢活動(dòng)不便、腫脹、瘢痕形成等缺點(diǎn)[5-6]。靜脈性潰瘍周圍皮膚因長(zhǎng)期靜脈高壓、淤血、缺氧等因素，常伴有皮革樣硬化和色素沉著，其下方的曲張靜脈難以辨認(rèn)及剝離，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量較大，且病變區(qū)的手術(shù)切口較難愈合。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)治療要求不斷提高，目前臨床上不斷有更新的、創(chuàng)傷更小的技術(shù)被開(kāi)發(fā)，如泡沫硬化劑、激光等[7]，使大隱靜脈曲張的臨床治療不斷趨向微創(chuàng)化。

下肢靜脈曲張的泡沫硬化療法是向靶靜脈內(nèi)注入硬化劑，使曲張靜脈血管管壁發(fā)生非感染性炎癥，可成功地引起靶血管內(nèi)膜的損傷而逐漸形成肉芽組織，繼而發(fā)生纖維化并且在靜脈腔內(nèi)增生重塑，最終形成不可壓縮條索狀纖維組織，達(dá)到治療下肢曲張靜脈的目的[8]。但單純使用微創(chuàng)方法也有靜脈炎、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，丹麥學(xué)者Lawaetz團(tuán)隊(duì)對(duì)下肢靜脈曲張的各種微創(chuàng)治療進(jìn)行5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)各種療法的技術(shù)成功率均無(wú)差異，但泡沫硬化療法的復(fù)發(fā)率可達(dá)31.5%[9]。為揚(yáng)長(zhǎng)避短，硬化組對(duì)靜脈性潰瘍患者采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎抽剝，而對(duì)膝關(guān)節(jié)以下的曲張靜脈屬支及交通靜脈行泡沫硬化劑注射治療。對(duì)大隱靜脈主干，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎抽剝術(shù)效果最為確切。而膝關(guān)節(jié)以下曲張靜脈屬支直徑往往< 5 mm，是使用泡沫硬化劑的良好適應(yīng)證，在超聲監(jiān)測(cè)下，可以從遠(yuǎn)離病變區(qū)域的靜脈穿刺，利用泡沫硬化劑的流動(dòng)性自然分布到曲張靜脈的各個(gè)節(jié)段，使隱藏在營(yíng)養(yǎng)障礙皮膚深面以及迂曲粘連嚴(yán)重的靜脈團(tuán)塊得到有效治療[10]。本組對(duì)交通靜脈的處理采用超聲引導(dǎo)下穿刺與其溝通的淺靜脈并注射泡沫硬化劑，消除了反流交通支的流出道，使交通支反流的消失，這相當(dāng)于筋膜上交通支結(jié)扎術(shù)，減少了術(shù)后的局部復(fù)發(fā)。

泡沫硬化劑注射治療見(jiàn)并發(fā)癥有咳嗽與胸悶、一過(guò)性視覺(jué)障礙、血栓性淺靜脈炎、色素沉著、毛細(xì)血管叢生等[11]，一般對(duì)人體無(wú)明顯傷害及后遺癥。硬化組患者術(shù)后出現(xiàn)了11例并發(fā)癥，但其主要是局部色素沉著為主，與手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。硬化劑治療的并發(fā)癥雖較多，但其中最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓形成，其發(fā)生機(jī)制主要是藥物進(jìn)入深靜脈， 損傷深靜脈血管內(nèi)皮，促使深靜脈血栓形成[12]。本組術(shù)中采用超聲定位，泡沫硬化劑在超聲圖像中表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，顯影清晰可見(jiàn)，操作全程可在超聲監(jiān)視下進(jìn)行，便于操作，避免了泡沫硬化劑進(jìn)入深靜脈[13]，本組患者無(wú)一例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，一方面顯示了該治療方法的安全性及可行性，另一方面，李大林等[14]的臨床研究中證實(shí)，采用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈曲張術(shù)后下肢深靜脈血栓形成具有良好的臨床效果和安全性，本次兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療，并鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，故無(wú)患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，也同樣值得臨床推廣。

同時(shí)，本次兩組患者進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，單純手術(shù)患者無(wú)論從手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后住院時(shí)間均高于硬化組，傳統(tǒng)手術(shù)因小腿段靜脈不同程度曲張，曲張靜脈與皮膚粘連嚴(yán)重，術(shù)中切口較多，手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后疼痛較為明顯，影響患者下床活動(dòng)及恢復(fù)，患者主觀感受相比較差，而硬化劑注射治療創(chuàng)口小，注射后無(wú)明顯傷口，疼痛感相對(duì)較輕，患者下床活動(dòng)較早，恢復(fù)迅速，且相對(duì)于手術(shù)治療更為美觀，易于被患者所接受。聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)，減少了硬化治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，從而使得臨床效果更加確定，復(fù)發(fā)率得到了進(jìn)一步的控制。尤其是在治療下肢靜脈性潰瘍時(shí)，可以更有效而安全地解決下肢的靜脈高壓狀態(tài)，促進(jìn)潰瘍愈合[15]。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)聯(lián)合硬化劑治療下肢大隱靜脈曲張?jiān)诖_保療效的同時(shí)也減輕了手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷與痛苦，利于患者恢復(fù)，值得臨床推廣。