張 莉， 周建寧， 任宏宇， 劉 俊

1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院消化科

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及，大腸癌成為一種可預(yù)防性疾病，大腸腺瘤被認為是結(jié)腸癌的癌前疾病，當腺瘤被完全切除，就降低了大腸癌的患病率。但即使息肉在內(nèi)鏡下被完全切除，有過腺瘤性息肉病史的患者仍要終生遭遇息肉復(fù)發(fā)或癌變的風險。因此，息肉切除術(shù)后患者的隨訪至關(guān)重要。英國于2011年，美國與韓國于2012年分別頒布了本國最新的腸息肉切除術(shù)后監(jiān)測指南，美、韓指南均根據(jù)首次腸鏡下息肉的大小、數(shù)目、病理進行危險分層決定患者隨訪的時間間隔，而英國指南只根據(jù)首次腸鏡下息肉的大小、數(shù)目進行危險分層劃分患者隨訪的時間間隔，三國的隨訪時間在1～10年之間[1-3]。中國作為世界人口大國，目前尚未制定出適合中國人群的腸息肉切除術(shù)后監(jiān)測指南或共識意見，主要依據(jù)醫(yī)師的個人經(jīng)驗或遵循歐美的指南指導(dǎo)患者隨訪。對我國門診腸息肉患者的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過60%的患者被要求息肉切除術(shù)后0.5～1.0年進行首次隨訪，那么息肉切除術(shù)后初次腸鏡隨訪的時間間隔到底多久合適呢？本文對885例大腸腺瘤性息肉切除術(shù)后的患者進行0.5～1.5年的初次隨訪、3年的第二次隨訪，比較不同時間間隔下，腸鏡隨訪患者息肉復(fù)發(fā)率的差異及影響復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月1日至2012年12月31日武漢市協(xié)和醫(yī)院門診及病房病史資料完整的大腸腺瘤性息肉患者1 086例，所有患者均有輕重不等的消化道癥狀，比如：腹痛、腹瀉、便秘、便血、腹脹、排便習(xí)慣改變等。

1.2納入及排除標準納入在該時間段內(nèi)均進行第一次腺瘤性腸息肉切除術(shù)，且至少腸鏡隨訪兩次的患者。分別記錄患者的性別、年齡、首次行息肉切除時息肉的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置、病理類型。排除合并炎癥性腸病、腫瘤、幼年性息肉病、家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉病結(jié)腸癌、有結(jié)腸癌家族史的患者。腸鏡過程中因腸道準備差、患者不能耐受而未到達回腸末端者也被排除在外。

1.3研究方法1 086例腸腺瘤性息肉患者中有885例符合隨訪觀察要求，按照術(shù)后首次隨訪時間不同(0.5年、1.0年、1.5年)分為A、B、C三個組，到術(shù)后首次復(fù)診時間后電話預(yù)約患者來院行腸鏡檢查，有息肉復(fù)發(fā)者遂近期行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，再次記錄患者性別、年齡、息肉大小、位置、數(shù)目、病理類型，初次隨訪后無論有無息肉復(fù)發(fā)均要求患者首次息肉切除術(shù)后的第3年再來院行第二次腸鏡隨訪，同樣記錄患者性別、年齡、息肉大小、位置、數(shù)目、病理類型。885例腺瘤性息肉切除術(shù)后的患者1.5年后共有115例復(fù)發(fā)，按隨訪時間不同分為D組(0.5年，n=16)、E組(1.0年，n=59)、F組(1.5年，n=40)三組，分析息肉復(fù)發(fā)的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般特征885例入選患者中，男567例，女318例，A組386例，年齡(55.4±19.8)歲；B組314例，年齡(56.8±26.2)歲；C組185例，年齡(58.5±22.1)歲。入選對象的一般資料如表1所示。

2.2不同初次隨訪時間間隔下息肉復(fù)發(fā)率的比較885例患者分別于腸息肉切除術(shù)后的0.5年(A組)、1.0年(B組)、1.5年(C組)行初次腸鏡隨訪，結(jié)果B組的復(fù)發(fā)率高于A組(P<0.01)，C組的復(fù)發(fā)率高于A組(P<0.01)，C組的復(fù)發(fā)率亦高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表1 入選患者的一般資料

表2 不同初次隨訪時間間隔下息肉復(fù)發(fā)率的比較Tab 2 Comparison of recurrence rate of polyps at different initial follow-up intervals

2.3第二次腸鏡隨訪3組息肉復(fù)發(fā)率的比較首次息肉切除術(shù)后第3年行第二次腸鏡隨訪，結(jié)果A組息肉的復(fù)發(fā)率為39.9%(154/386)，B組息肉的復(fù)發(fā)率為26.11%(82/314)，C組息肉的復(fù)發(fā)率為25.41%(47/185)，A組息肉的復(fù)發(fā)率均高于B組、C組(P<0.01)，B組與C組的息肉復(fù)發(fā)率相近(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見圖1)。

注：與A組比較，*P<0.01;與B組比較，△P>0.05。圖1 第二次腸鏡隨訪3組間息肉復(fù)發(fā)率的比較Fig 1 Comparison of recurrence rate of polyps among 3 groups in the second follow-up

2.4影響息肉復(fù)發(fā)相關(guān)因素的比較從性別、年齡、息肉大小、息肉數(shù)目、病理類型、是否伴有高級別不典型增生及息肉的解剖學(xué)部位方面分析影響息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)性別、年齡、息肉數(shù)目、伴有高級別不典型增生是影響息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(P<0.05)，而息肉的大小、解剖學(xué)位置、病理類型與息肉的復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)(見表3)。

表3 影響息肉復(fù)發(fā)相關(guān)因素的比較Tab 3 Comparison of factors related to recurrence of polyps 比例/%

3 討論

大腸息肉切除后何時復(fù)查腸鏡是醫(yī)師和息肉患者共同關(guān)心的問題，較高的息肉復(fù)發(fā)率使息肉患者必須按時隨訪。國外研究[4]表明,息肉切除術(shù)后3年息肉的復(fù)發(fā)率為40%～50%。國際息肉研究小組比較了1年和3年的隨訪時間間隔，發(fā)現(xiàn)兩者在隨后的息肉復(fù)發(fā)率上幾乎沒有區(qū)別[5]。此外，國外腺瘤隨訪研究組比較了2年和4年的術(shù)后首次隨訪時間間隔，結(jié)果顯示兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(5.2%vs8.6%)[6]。亞洲地區(qū)韓國學(xué)者對97例息肉切除術(shù)后的患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年與3年所有腸息肉的復(fù)發(fā)率分別為13.8%和60%，晚期腺瘤的復(fù)發(fā)率分別為2.5%和31%，因此認為術(shù)后1年晚期腺瘤的復(fù)發(fā)率很低，腸鏡監(jiān)測應(yīng)延遲到標準的首次術(shù)后3年[7]。我國學(xué)者收集北京、上海、廣州、南京4個地區(qū)1 280例息肉切除術(shù)后的患者資料，按照不同的時間間隔(≤1年、2～3年、4～5年、>5年)進行分組，比較4組間息肉復(fù)發(fā)率的不同，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第1年息肉的復(fù)發(fā)率(59.6%)占前3年息肉復(fù)發(fā)率(61.09%)的97.56%,認為息肉的復(fù)發(fā)高峰主要集中在術(shù)后的第一年[8]。本文對885例息肉切除術(shù)后的患者進行0.5～1.5年的初次隨訪，發(fā)現(xiàn)A組息肉的復(fù)發(fā)率為4.15%，B組的息肉復(fù)發(fā)率為18.79%，C組的息肉復(fù)發(fā)率為21.62%，A組與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢钥闯觯S著初次隨訪時間的延長，息肉復(fù)發(fā)率有升高的趨勢，息肉切除術(shù)后1年是息肉復(fù)發(fā)的一個起點，我們的研究結(jié)果與韓國學(xué)者的數(shù)據(jù)較接近(18.79%vs13.8%)，但初次隨訪時間為1.0年或1.5年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(18.79%vs21.62%)，相對于1年以內(nèi)(<1.0年)大批量的患者進行腸鏡復(fù)查所帶來的經(jīng)濟負擔、醫(yī)療資源消耗、承擔的腸鏡操作相關(guān)風險，我們建議腺瘤性息肉切除術(shù)后初次腸鏡隨訪的時間間隔為1.0～1.5年。同時，對這批患者進行了3年后的第二次腸鏡隨訪，結(jié)果A組息肉的復(fù)發(fā)率為39.9%，B組的息肉復(fù)發(fā)率為26.11%，C組的息肉復(fù)發(fā)率為25.41%，A組與B組、C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此，在初次隨訪時間間隔為1.0～1.5年的前提下首次術(shù)后的第3年再進行二次腸鏡隨訪是安全且必要的。由于本研究的觀察對象在3年前進行了不同時間段(0.5、1.0、1.5年)的初次隨訪，一旦有息肉復(fù)發(fā)遂進行及時切除，因此即使是第二次隨訪中復(fù)發(fā)率最高的A組也低于先前各國研究的3年后息肉復(fù)發(fā)率(40%～50%、60%、61.09%)[4,7-8]。

由于腸息肉的復(fù)發(fā)性使得越來越多的學(xué)者注意到影響其復(fù)發(fā)的因素，先前的研究[9-11]已經(jīng)證明，影響息肉復(fù)發(fā)的因素包括息肉的大小、數(shù)目、絨毛狀成分、有無高級別不典型增生。我國學(xué)者對54例腸息肉切除的患者進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，男性大腸息肉患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高于女性；隨著年齡的增長，大腸息肉的復(fù)發(fā)率也逐漸增高；腸道清潔度越高，越不易復(fù)發(fā)；腺瘤性較非腺瘤性息肉更易復(fù)發(fā)；<1 cm的息肉最易復(fù)發(fā)，1～2 cm的息肉最不易復(fù)發(fā)；多發(fā)息肉較單發(fā)息肉容易復(fù)發(fā)[12]。也有部分國內(nèi)學(xué)者的研究證實息肉的復(fù)發(fā)率與息肉大小無關(guān)[13]。意大利學(xué)者對746例腺瘤性息肉切除后的患者進行3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)引起腺瘤性息肉復(fù)發(fā)的獨立因素有息肉的大小、數(shù)目、不典型增生的程度，直徑>1.5 cm、伴有高級別不典型增生的患者，息肉復(fù)發(fā)率最高，單發(fā)、直徑<1.5 cm、沒有高級別不典型增生的患者息肉復(fù)發(fā)率最低，此類患者應(yīng)延長術(shù)后首次隨訪的時間[14]。本研究中885例患者首次腸息肉切除術(shù)后的1.5年有115例復(fù)發(fā)，性別、年齡、息肉的數(shù)目、伴有高級別不典型增生是影響息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，男性較女性好發(fā)、老年較中青年好發(fā)、多發(fā)息肉較單發(fā)息肉好發(fā)、有高級別不典型增生者較無高級別不典型增生者好發(fā)(P<0.05)，而息肉的大小、解剖學(xué)位置、病理類型與息肉的復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05)，由于本文中觀察時間較短，并未發(fā)現(xiàn)有息肉癌變的患者。由此可見，各國在這一問題上的共同點是均認為息肉的數(shù)目、病理類型是影響息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，最具有爭議的是息肉的大小是否會影響息肉復(fù)發(fā)，二者之間是呈正相關(guān)還是呈負相關(guān)的問題。本研究認為，息肉大小不是息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，不排除樣本量不足引起，期待更多的類似研究。

總之，由于大腸腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)性和癌變性，凡是有過大腸腺瘤性息肉病史的患者均應(yīng)接受長期間斷的隨訪，為避免過度積極地監(jiān)測或監(jiān)測不足，本研究結(jié)果建議大腸腺瘤性息肉切除術(shù)后，進行腸鏡初次監(jiān)測的時間為1.0～1.5年，隨后第二次腸鏡隨訪的時間為首次術(shù)后的第3年。另外，男性、高齡、多發(fā)、伴有高級別不典型增生是大腸息肉復(fù)發(fā)的高危因素，對于具有上述特征的患者應(yīng)囑咐患者遵醫(yī)囑隨訪。