鐘 慧， 高 青

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBP)是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，感染途徑主要原發(fā)于腸系膜結(jié)核、腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核或通過(guò)淋巴及血行播散至腹膜，是臨床常見(jiàn)的慢性肺外結(jié)核[1-2]。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，臨床診斷方法常采用排除診斷和診斷性治療。因其常合并其他疾病，極易發(fā)生誤診或漏診。本研究對(duì)2012年1月至2016年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疑診為T(mén)BP并行診斷性抗結(jié)核治療患者85例，追蹤隨訪治療效果，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高該病的臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2016年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院疑診為T(mén)BP并予診斷性抗結(jié)核治療患者85例，男35例，女50例，男女比例1∶1.43，年齡(49.5±8.9)歲(17～82歲)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，部分行腹腔鏡及病理學(xué)檢查后疑診TBP并規(guī)律診斷性抗結(jié)核治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前存在明確惡性腫瘤證據(jù)；非結(jié)核因素導(dǎo)致的腹膜炎；未規(guī)律抗結(jié)核治療；符合以上任意條件均予以排除。

1.3診斷性抗結(jié)核治療方法診斷性抗結(jié)核治療采用我國(guó)衛(wèi)生部推薦標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]:2HRZE/4HR(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇2個(gè)月強(qiáng)化期/異煙肼、利福平4個(gè)月鞏固期)，根據(jù)患者個(gè)體情況差異，部分配合鏈霉素、左氧氟沙星等二、三線抗結(jié)核藥物，部分患者綜合分析其癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，延長(zhǎng)抗結(jié)核治療周期為9～12個(gè)月。

1.4診斷性抗結(jié)核治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)TBP：臨床癥狀、體征改善，各項(xiàng)異常輔助檢查指標(biāo)下降；(2)非TBP：臨床癥狀及體征加重，各項(xiàng)異常輔助檢查指標(biāo)惡化，甚至出現(xiàn)腫瘤全身轉(zhuǎn)移。

1.5觀察指標(biāo)(1)本組疑診TBP患者各年齡段診斷符合率分布；(2)本組TBP與非TBP患者性別、年齡及臨床癥狀分布；(3)本組TBP各項(xiàng)檢查結(jié)果陽(yáng)性率比較；(4)各年齡段患者腹部CT檢查診斷符合率分布。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)/%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足χ2檢驗(yàn)條件的采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療及隨訪結(jié)果64例患者抗結(jié)核治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)異常輔助檢查指標(biāo)下降，電話(huà)隨訪12個(gè)月，癥狀、體征無(wú)復(fù)發(fā)；2例于結(jié)核病醫(yī)院診斷為耐藥結(jié)核；其余19例抗結(jié)核治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，其中1例為克羅恩病，2例為卵巢惡性腫瘤，2例為淋巴瘤，14例出現(xiàn)腫瘤全身多處轉(zhuǎn)移死亡(未明確腫瘤來(lái)源)。

2.2本組疑診TBP患者各年齡段診斷符合率比較本組85例疑診TBP患者中，66例經(jīng)抗結(jié)核治療診斷為T(mén)BP，診斷符合率為77.6%。其中年齡<40歲組診斷符合率高達(dá)100%，但隨年齡增長(zhǎng)，診斷符合率逐漸下降(見(jiàn)表1)。

表1 各年齡段TBP診斷符合率Tab 1 TBP diagnostic coincidence rate of each age group

2.3本組TBP與非TBP患者性別、年齡及臨床癥狀分布情況TBP好發(fā)年齡集中在20～49歲(59.1%,39/66)，平均年齡45.5歲，男26例，女40例，男女比例為1∶1.54，主要癥狀為腹脹(74.2%)、腹痛(56.1%)。非TBP患者(其中癌性腹膜炎占94.7%)平均年齡62.0歲，男9例，女10例，男女比例為1∶1.11，腹脹(63.2%)、腹痛(63.2%)為主要表現(xiàn)。兩組患者臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但TBP發(fā)病年齡明顯小于非TBP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者年齡、臨床癥狀比較Tab 2 Comparison of age and clinical symptoms between two groups

2.4本組TBP患者各項(xiàng)檢查結(jié)果陽(yáng)性率比較本組TBP患者腹腔鏡及病理學(xué)檢查陽(yáng)性率最高(100%)，腹部CT檢查次之(93.8%)。腹腔鏡檢查以腹水(91.7%,11/12)、腹膜粘連增厚(41.7%,5/12)及粟粒樣結(jié)節(jié)(100%,12/12)為主要表現(xiàn)，病理學(xué)檢查示91.7%(11/12)為肉芽腫性炎，8.3%(1/12)為肉芽腫性炎合并局灶性干酪樣壞死。腹部CT主要表現(xiàn)為腹水(71.9%,46/64)、腹膜粘連增厚(54.7%,35/64)、大網(wǎng)膜增厚(62.5%,40/64)、淋巴結(jié)腫大(35.9%,23/64)及小腸壁增厚(28.1%,18/64)(見(jiàn)表3)。

2.5各年齡段腹部CT檢查對(duì)TBP的診斷符合率比較本組10～19歲患者腹部CT檢查診斷符合率為100%(8/8)，20～29歲患者診斷符合率為100%(17/17)，30～39歲患者者診斷符合率為100%(8/8)，40～49歲患者診斷符合率為70.6%(12/17)，50～59歲患者診斷符合率為63.6%(7/11)，≥60歲患者診斷符合率僅為41.7%(5/12)(見(jiàn)圖1)。

3 討論

TBP因感染途徑、原發(fā)病灶、病理類(lèi)型和機(jī)體反應(yīng)不同而臨床表現(xiàn)各異，因此，正確及時(shí)的診斷是有效治療TBP的關(guān)鍵[3]。本研究顯示，TBP好發(fā)年齡為20～49歲(59.1%)，男女之比為1∶1.54。TBP以腹脹(74.2%)、腹痛(56.1%)為主要臨床表現(xiàn)，具備低熱、盜汗、消瘦、乏力等典型結(jié)核全身中毒癥狀者比例不到20%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[4]一致。非TBP(主要為癌性腹膜炎)表現(xiàn)同樣為腹脹(63.2%)、腹痛(63.2%)，好發(fā)年齡集中在60歲以上(57.9%)。兩組患者臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但TBP發(fā)病年齡明顯小于非TBP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，年齡可為診斷TBP的重要線索之一。

表3 TBP患者各項(xiàng)檢查結(jié)果陽(yáng)性率比較Tab 3 Comparison of positive rates of various test

圖1 各年齡段腹部CT檢查診斷符合率 Fig 1 Diagnostic coincidence rate of abdominal

TBP患者中PPD試驗(yàn)、血沉及抗結(jié)核抗體檢查靈敏度低，且特異性不高[5]。大量臨床研究顯示，腹水腺苷脫氨酶及單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)與TBP相關(guān)，ADA作用是促進(jìn)T淋巴細(xì)胞的增殖分化，在結(jié)核性腹水中由于結(jié)核桿菌抗原的刺激，T細(xì)胞增殖分化能力加強(qiáng)，ADA活性增加[6]。而本研究中TBP腹水ADA陽(yáng)性率為46.5%，低于相關(guān)的報(bào)道[7]，可能與疾病進(jìn)展程度及檢測(cè)方法不統(tǒng)一有關(guān)。ADA在各種良惡性腫瘤及肝硬化腹水中均有不同程度增加[8]，存在假陽(yáng)性，因而腹水ADA活性增加對(duì)診斷TBP有提示作用，但不必作為診斷的必備條件。研究[9]認(rèn)為，TBP患者腹水中單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，約68%，本研究中TBP患者僅58.1%腹水單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，其余腹水均以多核細(xì)胞為主，可能與合并細(xì)菌感染相關(guān)。腹水結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為4.7%，與CHOW等[10]報(bào)道一致，且培養(yǎng)周期長(zhǎng)，不宜常規(guī)開(kāi)展。惡性腹腔積液找脫落細(xì)胞陽(yáng)性率為23%，且多次行該檢查可提高陽(yáng)性率至43%[11]。本組患者腹水中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，可能與送檢次數(shù)少相關(guān)，應(yīng)反復(fù)多次腹水找脫落細(xì)胞，提高陽(yáng)性診斷率。

本組研究發(fā)現(xiàn)，TBP患者腹部CT檢查陽(yáng)性率(93.8%)明顯高于其他影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。主要表現(xiàn)為腹水、腹膜增厚、淋巴結(jié)腫大及大網(wǎng)膜增厚，與許華權(quán)等[12]報(bào)道一致。有研究[13]表明，腹部CT診斷TBP靈敏度為13%～60%，特異度為17%～83%。本研究發(fā)現(xiàn)，疑診TBP且年齡<40歲者，腹部CT檢查診斷符合率達(dá)100%，年齡≥40歲者，腹部CT檢查診斷符合率為42%～71%，誤診者94.7%為惡性腫瘤。這與其他浸潤(rùn)腹膜疾病也可表現(xiàn)為腹水、腹膜增厚相關(guān)，其中以原發(fā)性腹膜癌或轉(zhuǎn)移腫瘤最常見(jiàn)[14]。故我們認(rèn)為，疑診TBP且年齡<40歲者，可行診斷性抗結(jié)核治療，若抗結(jié)核治療效果欠佳或起病年齡≥40歲，需完善腹腔鏡及病理學(xué)檢查除外原發(fā)性腹膜癌或轉(zhuǎn)移腫瘤。

腹腔鏡檢查既可以直接觀察腹膜形態(tài)改變, 也可以提供獲得組織學(xué)標(biāo)本機(jī)會(huì)[15]。對(duì)TBP確診率達(dá)98.3%[16]。本組12例TBP經(jīng)腹腔鏡及病理學(xué)檢查，確診率為100%。因此，腹腔鏡檢查可作為診斷TBP的最佳方法，也可減少剖腹探查術(shù)。但作為一種侵入操作，廣泛開(kāi)展受其相關(guān)并發(fā)癥[17]、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的限制。而腹腔鏡下觀察到的肉芽腫樣改變，也可見(jiàn)于結(jié)節(jié)病、克羅恩病、腹膜癌擴(kuò)散等，因此不宜作為臨床普遍應(yīng)用方法。

TBP臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難，早期抗結(jié)核治療是降低病死率的重要手段。腹腔鏡無(wú)論是單純的鏡下改變, 還是聯(lián)合腹膜活檢加組織學(xué)檢測(cè), 都是診斷TBP最好的方法。但臨床實(shí)施和組織標(biāo)本獲取存在一定困難[18]。腹部增強(qiáng)CT檢查陽(yáng)性率高于實(shí)驗(yàn)室及其他影像學(xué)檢查。對(duì)于年齡<40歲者，腹部CT作為無(wú)創(chuàng)性檢查，優(yōu)勢(shì)尤為明顯，但隨年齡增加，診斷符合率逐漸下降。因此，目前還無(wú)一項(xiàng)單獨(dú)的檢查方法能診斷TBP，TBP的診斷仍然依賴(lài)于多種不同檢查方法的聯(lián)合。而腹部CT檢查結(jié)合患者年齡并采用排除診斷法，對(duì)診斷TBP尤其重要。