邱宇含 劉帥斌 胡麗娜

[摘要] 輸卵管切除術(shù)是婦科臨床上的常用術(shù)式之一。輸卵管的動(dòng)脈分布，主要有子宮動(dòng)脈分支及卵巢動(dòng)脈的傘支分布，二者之間互相吻合成網(wǎng)，輸卵管的靜脈一部分入子宮陰道靜脈叢，另一部分入卵巢靜脈叢。因而在輸卵管切除術(shù)中阻斷輸卵管系膜血液供應(yīng)可能會(huì)影響旁路血流進(jìn)而直接損害卵巢組織，但是輸卵管切除是否影響卵巢功能尚無(wú)定論。故該文基于近年來(lái)對(duì)輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能影響的研究做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管切除；卵巢功能；體外受精

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（b）-0195-04

Research Progress of Effect of Salpingectomy on Ovarian Function

QIU Yu-han， LIU Shuai-bin， HU Li-na

Department of Gynecology and Obstetrics， Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing， 400000 China

[Abstract] Salpingectomy is one of the most commonly used surgical procedures in gynecology. Tubal artery distribution， mainly including the branch of the uterine artery and distribution of the parachute branch of the ovarian artery， and the two are anastomosed to each other into a network， featured as part of the fallopian tube vein into the uterus， the other part into the ovarian venous plexus. Therefore， blocking the fallopian tube blood supply during tubal excision may affect the blood flow to the bypass thus directly damaging the ovarian tissue， but whether tubal excision affects ovarian function is inconclusive. This paper elaborates the effect of salpingectomy on ovarian function in recent years.

[Key words] Salpingectomy； Ovarian Function； IVF

近年來(lái)，隨著異位妊娠的發(fā)病率明顯提高，輔助生殖技術(shù)的推行及卵巢癌輸卵管起源學(xué)說(shuō)的提出，輸卵管切除術(shù)在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛。一些臨床研究認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)中阻斷輸卵管系膜血液供應(yīng)可能會(huì)影響旁路血流進(jìn)而直接損害卵巢組織，輸卵管切除后結(jié)扎斷端可引起常見(jiàn)的卵巢灌注減少，導(dǎo)致卵巢內(nèi)類(lèi)固醇產(chǎn)生和卵泡發(fā)育的負(fù)面影響，進(jìn)而影響卵巢功能，但也有學(xué)者認(rèn)為切除雙側(cè)輸卵管對(duì)卵巢功能并無(wú)顯著影響。在體外受精-胚胎移植前對(duì)存在輸卵管積水的患者行輸卵管切除術(shù)，該方法對(duì)于卵巢功能的遠(yuǎn)期影響尚存爭(zhēng)議。隨著卵巢癌輸卵管起源學(xué)說(shuō)的提出，全子宮切除術(shù)中如將雙側(cè)輸卵管預(yù)防性切除能夠早期發(fā)現(xiàn)和處理輸卵管癌前病變，從而降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。卵巢損傷可能表現(xiàn)為卵巢功能的血清值改變，超聲波標(biāo)記物，體外受精（in vitro fertilization，IVF）反應(yīng)及結(jié)局的改變。該文就輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢功能的影響從幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 輸卵管切除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備血清值變化

卵巢儲(chǔ)備降低是指對(duì)卵巢刺激不敏感，生殖力降低的月經(jīng)周期規(guī)律的患者。根據(jù)美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM），卵巢儲(chǔ)備測(cè)試的目的是確定是否存在卵巢儲(chǔ)備降低的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究表明，輸卵管切除術(shù)可能會(huì)無(wú)意中損害卵巢并影響正常排卵和懷孕所需的激素環(huán)境。根據(jù)指南，最可靠的卵巢儲(chǔ)備標(biāo)記是抗苗勒氏管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）和竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle count，AFC）；同時(shí)基礎(chǔ)卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH），抑制素B和氯米芬激發(fā)試驗(yàn)也具有一定意義[1]。

在VenturellaR等[2]的回顧性研究中，對(duì)超過(guò)3 000名女性比較輸卵管切除術(shù)與其他形式的附件手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響進(jìn)行研究，其中138例接受輸卵管切除術(shù)，36例接受單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和40例全子宮切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)輸卵管切除術(shù)與對(duì)照組相比，抗苗勒管激素（AMH），竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）和卵泡刺激激素（FSH）沒(méi)有很顯著的改變。另一項(xiàng)研究對(duì)通過(guò)全子宮切除術(shù)伴預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的71例婦女隨訪3～5年，分析AMH、FSH、AFC和卵巢血管指數(shù)和流量，發(fā)現(xiàn)數(shù)值與對(duì)照組652名正常女性相比沒(méi)有顯著不同[3]。Qin F等[4]的一項(xiàng)META分析，也分析了行輔助生殖患者的卵巢儲(chǔ)備，未能證實(shí)輸卵管切除與卵巢反應(yīng)之間存在關(guān)系。另一個(gè)關(guān)于腹腔鏡子宮切除術(shù)時(shí)的機(jī)會(huì)性行輸卵管切除術(shù)的RCT研究也發(fā)現(xiàn)有無(wú)輸卵管切除的患者術(shù)后血清AMH值無(wú)影響[5]。一個(gè)前瞻性研究隨訪60例接受良性子宮切除術(shù)的患者機(jī)會(huì)性接受輸卵管切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者的FSH、AMH、卵巢體積、卵巢動(dòng)脈S/D值與術(shù)后6周的卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)沒(méi)有顯著差異[6]。Sahin C[7]研究中，對(duì)131例異位妊娠患者通過(guò)甲氨喋呤（methotr- exate，MTX），輸卵管切除術(shù)，MTX加輸卵管切除3種治療方法，對(duì)比治療前AMH和術(shù)后3個(gè)月AMH水平發(fā)現(xiàn)結(jié)果并無(wú)差異。

然而，一些研究卻有著相反的研究結(jié)果。Ye xp等人[8]提出IVF患者有雙側(cè)輸卵管切除病史的相比于正常對(duì)照組而言，有較低的AMH（183.48 mol/mL vs 127.11 mol/mL），及較高的FSH水平（7.85 mIU/mL vs 9.13 mIU/mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一項(xiàng)橫斷面研究71例輸卵管因素不孕患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除手術(shù)史的不孕患者與對(duì)照患者相比AMH明顯降低（16.1 pmol/L vs 23.4 pmol/L），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。楊岳州等[10]選擇單側(cè)輸卵管切除后行行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的77例患者與同期行IVF-ET治療的無(wú)輸卵管手術(shù)史的75例患者對(duì)比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組血清AMH水平（144.57±107.32）pg/mL低于對(duì)照組（184.48±112.94）pg/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期的一項(xiàng)研究也得出了相似的結(jié)論[11]。

抗苗勒氏管激素（AMH）是來(lái)自轉(zhuǎn)換生長(zhǎng)因子家族（TGF-β）的二聚體糖蛋白，被認(rèn)為是局部生長(zhǎng)因子和細(xì)胞分化因子。研究發(fā)現(xiàn)，AMH主要由小竇卵泡及竇前卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，而原始卵泡及閉鎖卵泡不表達(dá)，這證實(shí)了血清AMH只與竇卵泡的生長(zhǎng)及分化相關(guān)。血清AMH可反映卵巢卵泡池的儲(chǔ)存水平，可作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)存功能的可靠指標(biāo)。上述一些研究指出輸卵管切除術(shù)后AMH的變化不能完全忽視，但現(xiàn)有的臨床研究并沒(méi)有明確的證據(jù)能證明輸卵管切除對(duì)卵巢功能有實(shí)質(zhì)性的影響。但輸卵管妊娠考慮緊急婦科手術(shù)時(shí)，應(yīng)該盡可能減少卵巢組織的損害，雖然暫時(shí)沒(méi)有更長(zhǎng)遠(yuǎn)和更確切的研究可證實(shí)此觀點(diǎn)，但絕大多數(shù)臨床工作者都支持這個(gè)步驟對(duì)卵巢的安全性。

2 輸卵管切除術(shù)對(duì)IVF影響

輸卵管積水是造成女性不孕的常見(jiàn)原因之一，因輸卵管積水導(dǎo)致不孕的患者最終選擇體外受精和胚胎移植。目前相關(guān)研究認(rèn)為輸卵管積水患者子宮內(nèi)膜容受性受損，從而抑制精子移動(dòng)和著床，引起妊娠率降低，流產(chǎn)率增加2倍[12]。在IVF患者中，對(duì)于存在輸卵管積水的患者，越來(lái)越多的觀點(diǎn)同意行輸卵管切除術(shù)的預(yù)處理，輸卵管切除術(shù)對(duì)于其卵巢儲(chǔ)備及反應(yīng)性的影響研究也較多。

在Fan等[13]的一篇Meta分析中，納入25項(xiàng)研究，其中1 935例接受輸卵管切除術(shù)患者與2 983例對(duì)照組患者接受IVF-ET后，發(fā)現(xiàn)IVF-ET所需促性腺激素總劑量在輸卵管切除術(shù)后顯著升高；同側(cè)卵巢的卵母細(xì)胞數(shù)量與對(duì)側(cè)卵巢相比也明顯減少，而臨床妊娠率并未受影響。Gelbaya等[14]研究表明，因輸卵管積水預(yù)防性切除輸卵管后，與對(duì)照組相比，D2血FSH水平升高，IVF獲卵數(shù)、雌二醇（estradiol，E2）峰值水平下降。認(rèn)為輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能引起了不利的影響，但臨床妊娠率無(wú)明顯下降。

另一個(gè)報(bào)告指出在接受IVF治療的患者中，接受過(guò)輸卵管切除術(shù)與未行手術(shù)切除的患者輸卵管外科手術(shù)對(duì)于改善IVF結(jié)局有一定的益處，而對(duì)卵巢儲(chǔ)備或反應(yīng)性無(wú)顯著影響[15]。Sang-Hee Yoon等[16]認(rèn)為輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢反應(yīng)和IVF結(jié)局無(wú)不利影響。

由此可見(jiàn)，對(duì)于需行IVF的輸卵管積水患者，去除輸卵管積水或輸卵管炎性疾病等的不利因素行輸卵管切除術(shù)并不伴隨妊娠率的下降，甚至有一定程度提高臨床妊娠率[13]。部分研究表明輸卵管切除術(shù)患者在IVF周期中的促性腺激素需求增加，而對(duì)于術(shù)后卵巢功能的遠(yuǎn)期影響目前臨床研究還不夠確切，在治療中需與患者完成良好的溝通。

3 輸卵管切除術(shù)與盆腔包塊及圍絕經(jīng)期癥狀相關(guān)性

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科第二大術(shù)式，僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)，常用于處理子宮肌瘤等良性子宮病變。隨著醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步及卵巢癌輸卵管起源學(xué)說(shuō)的提出，有研究者提出子宮切除術(shù)的同時(shí)切除輸卵管能夠減少卵巢癌、輸卵管癌以及盆腔包塊等疾病的發(fā)生率。與此相關(guān)的研究也越來(lái)越多。

陳剛等[17]通過(guò)對(duì)比因良性婦科病變行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及是否伴雙側(cè)輸卵管切除，將患者分為觀察組及對(duì)照組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月E2、FSH、LH，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后12、24個(gè)月E2顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后卵巢兩側(cè)血流收縮期血流峰值流速（Vmax）、舒張末期最小血流速度（Vmin）下降，阻力值（resistance value，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）顯著上升，但兩組間術(shù)前及術(shù)后3、12、24個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組隨訪末期改良Kupperman評(píng)分評(píng)估患者絕經(jīng)期癥狀顯著高于對(duì)照組。而王曉靜等[18]的一項(xiàng)相似的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、12個(gè)月時(shí)圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率（6.38%、29.79%）與對(duì)照組（8.51%、27.66%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組LH、FSH、E2水平均較術(shù)前增高，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組PI、RI水平較術(shù)前增高，Vmin、Vmax水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組盆腔包裹性積液發(fā)生率（2.13%）低于對(duì)照組（17.02%）。McAlpine等[19]指出，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)可降低具有卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)病率。Morse等[20]發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)中保留的輸卵管高達(dá)35%會(huì)出現(xiàn)輸卵管積水，觀察組術(shù)后輸卵管病變及盆腔包塊發(fā)生率分別為0.00%、5.33%顯著低于對(duì)照組的19.61%、17.65%。觀察組的再手術(shù)率低于對(duì)照組，但2組再手術(shù)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于全子宮切除術(shù)并行輸卵管切除術(shù)后的盆腔包塊的復(fù)發(fā)率有所下降，大多數(shù)文獻(xiàn)都支持此觀點(diǎn)，但是否會(huì)加快卵巢功能衰退以及與圍絕經(jīng)期癥狀的相關(guān)性，需要考慮年齡，手術(shù)范圍，術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪，暫時(shí)還沒(méi)有可靠公認(rèn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，輸卵管切除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備的影響仍然是有爭(zhēng)議的?，F(xiàn)有的研究較多是對(duì)輸卵管切除術(shù)后血清激素值的分析，以及在IVF術(shù)中所起作用，大多數(shù)研究適應(yīng)癥以異位妊娠與輸卵管積水為主，而惡性腫瘤切除術(shù)后或?qū)^經(jīng)后女性的影響，暫時(shí)缺少大數(shù)據(jù)甚至長(zhǎng)遠(yuǎn)的研究，未來(lái)的臨床研究中可適當(dāng)關(guān)注此處。當(dāng)然，任何測(cè)量卵巢儲(chǔ)備變化的意義也保持爭(zhēng)議，因?yàn)楝F(xiàn)有的標(biāo)記物并不能完全可靠地預(yù)測(cè)女性的妊娠結(jié)局及對(duì)圍絕經(jīng)癥狀的評(píng)估等，未來(lái)臨床實(shí)踐中也需客觀的看待卵巢指標(biāo)值的變化。

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（收稿日期：2018-03-18）