董子翱 馬軍利 談 珺 李斯瀚

白塞病是一種累及多器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，臨床出現(xiàn)反復(fù)生殖器潰瘍、口腔潰瘍、眼色素膜炎、血栓性靜脈炎等癥狀。其病因不明，多認(rèn)為血管炎為其基本病理變化,與患者自身免疫、感染等有關(guān)系，目前臨床尚無(wú)特效治療措施。筆者自2014年3月～2017年11月對(duì)我院門診確診的老年人白塞病患者采用沙利度胺聯(lián)合白芍總苷口服治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1納入病例 收集2014年3月～2017年11月我院確診的老年人白塞病病例42例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2014年新修訂的白塞病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(ICBD)[1]，眼部損害、生殖器潰瘍、口腔潰瘍各計(jì)2分，皮膚損害、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、血管表現(xiàn)、針刺反應(yīng)陽(yáng)性各計(jì)1分，累計(jì)≥4分者即診斷為白塞病。符合診斷標(biāo)準(zhǔn)有黏膜損害且年齡≥60歲的病例納入，有系統(tǒng)損害的病例除外。

1.2方法 42例白塞病老年患者均采用沙利度胺50mg 1/晚聯(lián)合白芍總苷0.6g/次，3/日，療程6周，之后繼續(xù)治療隨訪，6周后沙利度胺減量至25mg/晚至3個(gè)月后停藥，白芍總苷維持治療半年。治療前及治療后抽取患者外周血，分離外周血單個(gè)核細(xì)胞，誘導(dǎo)培養(yǎng)成巨噬細(xì)胞(monocytederived macrophages,MDMs)，通過(guò)定量PCR檢測(cè)治療前后MDMs中TLR2、TLR4mRNA表達(dá)情況。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪,對(duì)患者復(fù)發(fā)率進(jìn)行觀察分析。

1.4療效判定 完全緩解：口腔及外陰潰瘍完全愈合，無(wú)新發(fā)；部分緩解：口腔及外陰潰瘍部分愈合，或新發(fā)潰瘍次數(shù)較治療前減少50%以上；無(wú)緩解：用藥后口腔及外陰潰瘍未愈合，新發(fā)潰瘍無(wú)明顯減少。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究納入的42例患者中，接受上述方法治療，42例均在藥物治療6周后達(dá)到完全緩解，39例在2至4周時(shí)達(dá)到完全緩解，3例在6周內(nèi)完全緩解?；颊咴谄浜蟮木S持治療中，半年內(nèi)病情穩(wěn)定，未見(jiàn)新發(fā)皮損；但是在完全停藥后1年內(nèi)，約10%患者口腔及外陰潰瘍復(fù)發(fā)，加用沙利度胺聯(lián)合白芍總苷后，病情完全緩解。對(duì)于這部分患者，在沙利度胺停藥后，可長(zhǎng)期白芍總苷維持治療。在采用沙利度胺聯(lián)合白芍總苷治療的患者中，未出現(xiàn)手足麻木、便秘、腹瀉、頭暈、頭痛等常見(jiàn)不良反應(yīng)。

治療前(活動(dòng)期)白塞病患者M(jìn)DMs細(xì)胞中TLR2和TLR4mRNA表達(dá)水平明顯高于治療后(靜止期)白塞病患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1A、B)。

圖1 治療前后TLR2RNA和TLR4mRNA表達(dá)水平

3.討論

白塞病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，白塞病為一種自身炎癥性疾病，可能與某些微生物如單純皰疹病毒1型和鏈球菌感染有關(guān)[2]，免疫應(yīng)答異常在其發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。免疫應(yīng)答分為適應(yīng)性免疫和固有免疫。固有免疫的重要組成部分是模式識(shí)別受體，其在機(jī)體抵御外來(lái)微生物感染中起重要作用。模式識(shí)別受體在接觸到外來(lái)微生物后可以將其轉(zhuǎn)化為適應(yīng)性免疫，激活免疫細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子釋放，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)消除外來(lái)病原微生物。但是，已有研究發(fā)現(xiàn)，模式識(shí)別受體表達(dá)及功能的異?？蓪?dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而引發(fā)免疫性疾病。為此，我們推測(cè)白塞病發(fā)病可能與病原微生物感染機(jī)體后與某些模式識(shí)別受體結(jié)合，引起免疫應(yīng)答異常有關(guān)。Toll樣受體是最先發(fā)現(xiàn)的模式識(shí)別受體，也是目前研究最為廣泛的模式識(shí)別受體，TLR2的配體為G+菌胞壁組成成份肽聚，TLR4的配體為G-菌胞壁組成成份脂多糖。我們對(duì)白塞病在其活動(dòng)期(治療前)和靜止期(治療后)分別檢測(cè)其MDMs細(xì)胞TLR2mRNA和TLR4mRNA表達(dá)水平，結(jié)果顯示治療前白塞病患者M(jìn)DMs細(xì)胞TLR2mRNA和TLR4mRNA表達(dá)明顯高于治療后白塞病患者。這提示我們，TLR2和TLR4表達(dá)增高可能是活動(dòng)期白塞病患者所特有的，并參與了疾病的發(fā)生。我們的研究與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致，均提示TLR2和TLR4與白塞病有關(guān)[3]，還有研究報(bào)道Vitamin D3可以通過(guò)降低TLR2/4的表達(dá)來(lái)減輕白塞病動(dòng)物模型的癥狀，進(jìn)一步印證了我們的研究結(jié)果[4]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，白塞病患者藥物治療后TLR2表達(dá)降低[5]，這與我們的研究發(fā)現(xiàn)治療后白塞病患者M(jìn)DMs細(xì)胞TLR2mRNA表達(dá)水平下降相符合。我們的研究結(jié)果及文獻(xiàn)報(bào)道都提示，TLR2和TLR4參與了白塞病的發(fā)病。

沙利度胺不僅具有良好的抗炎抗風(fēng)濕作用，同時(shí)具有免疫調(diào)節(jié)作用，能夠?qū)膊∵M(jìn)展形成抑制作用[6]。土耳其學(xué)者采用隨機(jī)對(duì)照雙盲法研究觀察沙利度胺對(duì)白塞病的黏膜病變有肯定的療效，能夠減少口腔潰瘍的復(fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)外陰潰瘍有肯定的療效[7]，隨后的研究進(jìn)一步證實(shí)了沙利度胺治療白塞病的有效性。本研究的臨床結(jié)果跟國(guó)內(nèi)外的報(bào)道基本一致。白芍則是毛茛科植物芍藥的干燥根，而白芍總苷是從白芍飲片中提取得到的有效混合物。近些年，經(jīng)過(guò)對(duì)白芍總苷的藥理作用以及臨床研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病有確切療效[8]。白塞病也是一種自身炎癥性疾病，我們推測(cè)白芍總苷治療可能是通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和分子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)間的平衡從而發(fā)揮其抗炎、抗免疫反應(yīng)的臨床效果。鄭林穎[9]等研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可以下調(diào)TLR4和TLR9蛋白表達(dá)。這與我們的研究發(fā)現(xiàn)沙利度胺聯(lián)合白芍治療白塞病至病情靜止期，其TLR4mRNA表達(dá)下降的結(jié)果相仿。Choi B[4]等和Keino H[5]等的研究證實(shí)，沙利度胺可通過(guò)下調(diào)TLR2/4的表達(dá)來(lái)減輕白塞病臨床癥狀，而鄭林穎[9]等研究發(fā)現(xiàn)白芍總苷可以下調(diào)TLR4蛋白的表達(dá)，這為我們聯(lián)合兩者用藥提供了理論依據(jù)。另有沙利度胺的常見(jiàn)副作用有神經(jīng)炎及便秘、致畸等，陳薇薇[10]等的研究發(fā)現(xiàn)，單用沙利度胺治療白塞病便秘的發(fā)生率為29%，而老年人患者腸道蠕動(dòng)減弱更容易導(dǎo)致便秘，而白芍總苷膠囊的常見(jiàn)副作用為腹瀉。我們推測(cè)，聯(lián)合用藥有協(xié)同下調(diào)Toll樣受體的作用，且可減輕其單獨(dú)用藥的副作用。我們的研究結(jié)果證實(shí)了聯(lián)合用藥能夠降低TLR2、TLR4mRNA表達(dá)，并且觀察到治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，分析其原因，可能是沙利度胺用量較小，未達(dá)到出現(xiàn)神經(jīng)炎、便秘等常見(jiàn)不良反應(yīng)的劑量，而且沙利度胺在治療3個(gè)月后停藥，累積劑量也偏小，但對(duì)于長(zhǎng)期使用，是否會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)尚需進(jìn)一步研究。另外白芍總苷膠囊可以加速胃腸道的蠕動(dòng)，從而減少沙利度胺常見(jiàn)的便秘副作用。

我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)沙利度胺聯(lián)合白芍總苷治療白塞病的黏膜損害療效確切，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，口腔黏膜的損害緩解要早于外陰黏膜的損害，并能夠降低TLR2、TLR4mRNA表達(dá)，復(fù)發(fā)率較低，且有研究證實(shí)治愈口腔黏膜病可減少老年人齲患加劇[11]，故而沙利度胺聯(lián)合白芍總苷治療白塞病黏膜損害可在臨床推廣使用。但是，白塞病皮損可累及多器官和多系統(tǒng)，老年人患者皮損累及消化道、心臟的概率更高。另外，老年人患者常合并系統(tǒng)性疾病，如高血壓病、糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心臟疾病等，給白塞病的治療帶來(lái)更復(fù)雜的問(wèn)題。本研究中納入病例僅累及口腔、皮膚和生殖器，是否涉及其他系統(tǒng)的病變患者同樣適用仍需進(jìn)一步研究。